老年食管癌臨床特征與三維適行放療療效的相關(guān)性分析

任光平 査 林 王躍華

（安徽銅陵市人民醫(yī)院腫瘤科，安徽 銅陵 244000）

老年食管癌臨床特征與三維適行放療療效的相關(guān)性分析

任光平 査 林 王躍華

（安徽銅陵市人民醫(yī)院腫瘤科，安徽 銅陵 244000）

目的探討65歲以上老年食管癌的臨床特征、放療療效及可耐受性。方法收集2007年1月至2009年12月我院102例65歲以上老年食管癌患者臨床資料，包括首發(fā)癥狀、病變部位、病變長度、臨床分期、放療療效及伴其他基礎(chǔ)疾病情況。采用三維適形放療（3-DCRT），常規(guī)劑量分割，全組處方劑量為56～68Gy/6～7周，中位劑量64 Gy。觀察近期療效、急性毒副反應(yīng)以及1、3、4年生存率，并對相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果102例老年食管癌患者中，進(jìn)食梗阻為首發(fā)癥狀的占82.3%，胸中段占55.8%，病變長度＞5 cm占69.6%。按非手術(shù)冶疔食管癌的臨床分期：I期13例，II期33例，Ⅲ期56例；伴慢性疾病的占66.7%；發(fā)生3級以上放療反應(yīng)為12.7%；全組近期有效率為96.1%（98/102）；1、3、4年生存率為分別67.6%、38.2%和23.5%。結(jié)論進(jìn)食困難仍為首發(fā)癥狀，胸中段病變?yōu)橹?，病變長度＞5 cm多見；近期療效較好，放療反應(yīng)可耐受；局部未控或復(fù)發(fā)為失敗主要原因；三維適形放療是老年食管癌有效治療手段之一。

老年；食管癌；三維適形放射治療；預(yù)后

我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，年均發(fā)病約25萬人，死亡約15萬人，占全部惡性腫瘤死亡的第4位。其中老年食管癌明確診斷時常伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，難以耐受根治性手術(shù)或者拒絕手術(shù)，而精確放射治療成為主要治療手段之一。為了進(jìn)一步探討老年食管癌臨床特征、放療療效以及可耐受性，對我院2007年1月至2009年12月期間收治102例65歲以上食管癌患者進(jìn)行三維適形放療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例老年食管癌患者中，男性67例，女性35例，年齡65～84歲，中位年齡71歲，80歲以上9例。病變位于頸段6例，胸上段18例，胸中段53例，胸下段25例。病理為鱗癌91例，腺鱗癌2例，未分型9例。放療前食管鋇餐造影病變長度≤5 cm者19例，5.1～7 cm者37例，≥7 cm者46例，伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例。髓質(zhì)型72例，潰瘍型16例，蕈傘型7例，縮窄型4例，腔內(nèi)型3例。首發(fā)癥狀為進(jìn)食梗阻者84例，胸骨后疼痛者13例，聲音嘶啞者3例，鎖骨上腫塊者2例。療前進(jìn)普食32例，半流食39例，進(jìn)流食23例，不能進(jìn)任何食物8例。合并高血壓心臟病、糖尿病、腦梗死、矽肺、慢阻肺等基礎(chǔ)疾病者68例。按2009年第五屆全國食管癌放射治療研討會制定的非手術(shù)治療食管癌臨床分期[1]，I期13例（T1NoM04例，T2NoMo9例），Ⅱ期33例（T3NOM016例，T2N1M012例，T3N1M05例），Ⅲ期56例（T4N0M031例，T4N1M019例，T4N2M06例）。

1.2 治療方法

采用熱塑體膜固定體位后行CT模擬定位，激光線三維標(biāo)記，CT圖像以數(shù)字化形式傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)（pinnacle3）進(jìn)行靶區(qū)勾畫。危險器官包括脊髓、雙肺和心臟，大體腫瘤體積（GTV）的勾畫標(biāo)準(zhǔn)為食管壁厚度＞0.5 cm或不含氣腔的管壁直徑＞1.0 cm，并參考食管鋇餐造影、纖維胃鏡等重要檢查結(jié)果，隆突下、主肺動脈窗、氣管前腔靜脈后等淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm定義為N1期[1]。臨床靶體積（CTV）為GTV前后左右外擴0.5 cm，上下兩端外擴2.0 cm。計劃靶體積（PTV）為CTV前后左右外擴0.5 cm，上下兩端外擴1.0 cm。全組患者均在10MV直線加速器上實施，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，放療處方劑量（95%PTV接受劑量）為56～68 Gy，中位劑量64 Gy。全肺V20≤30%，V30≤18%，心臟V40≤40%，脊髓最大劑量＜45 Gy。頸段胸上段食管癌患者同時接受包括雙鎖骨區(qū)淋巴引流區(qū)預(yù)防照射，處方劑量50 Gy，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者另設(shè)野電子線補量照射。物理師完成計劃后經(jīng)2位主治醫(yī)師確認(rèn)并在加速器上驗證后實施放療。放療后部分患者接受序貫化療。

l.3 觀察指標(biāo)

①近期療效：按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)觀察評價，以治療前CT和X線鋇餐檢查及治療后4周CT和X線鋇餐復(fù)查結(jié)果作為評價依據(jù)。完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，維持4周；部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶最長徑總和減少≥30%，維持4周；穩(wěn)定（SD）：變化介于PR和PD之間；疾病進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶最長徑總和增加≥20%；以CR+PR算有效率（RR）。②遠(yuǎn)期療效：觀察全組患者1、3、4年生存率。③急性毒性反應(yīng)：按RTOG急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評判。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件包處理，采用直接法計算生存率，治療結(jié)果亞組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征：以進(jìn)食梗阻為首發(fā)癥狀者占82.3%（84/102）；食管癌病變位于頸段占5.9%（6/102），胸上段占17.6%（18/102），胸中段占51.9%（53/102），胸下段占24.5%（25/102）。病變長度＞5 cm占81.4%（83/102），合并基礎(chǔ)疾病者占66.7%（68/102）。

2.2 近期療效及急性毒副反應(yīng)：102例患者中獲CR62 例（60.8%），PR 36例（35.3%），SD 4例（3.9%），PD 0例，有效率為96.1%。見表1。

表1 102例食管癌三維適形放療急性毒副反應(yīng)（n）

2.3 遠(yuǎn)期療效及相關(guān)性分析：隨訪至2013年10月，失訪2例按死亡計算，隨訪率為98%。全組1、3、4年生存率分別為67.6%（69/102）、38.2%（39/102）和23.5%（24/102）。TNM分期、病變長度和病變部位亞組分析結(jié)果見表2。

表2 102例食管癌患者生存情況分析

2.4 死亡原因：78例死亡病例中，局部未控或復(fù)發(fā)51例，食管穿孔出血12例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移23，其他原因6例。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織（WHO）將65歲以上者定義為老年人，隨著我國人口老年化進(jìn)程加快，65歲以上高齡食管癌患者日漸增多，由于老年人生理代謝功能減退，部分飲食結(jié)構(gòu)長期為流質(zhì)或半流質(zhì)，神經(jīng)感覺功能有不同程度地減退，早期臨床癥狀容易被忽視[2]，出現(xiàn)進(jìn)食梗阻時往往病情較晚，心肺功能差，不能耐受根治性手術(shù)或者拒絕手術(shù)，而精確放射治療成為其主要治療手段之一。本組資料近期有效率達(dá)96.1%，明顯改善患者臨床癥狀，近期療效與文獻(xiàn)報道相仿[3,4]。發(fā)生三級以上急性毒副反應(yīng)少且可以耐受，都能順利完成放療計劃。

先進(jìn)的放療計劃系統(tǒng)不僅能直觀看到腫瘤直徑、長度、外侵范圍及可能潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且還可以準(zhǔn)確測量大體腫瘤體積（GTV）。肖澤芬等[5]用三維治療計劃系統(tǒng)評估食管癌常規(guī)放療中腫瘤劑量的分布，結(jié)果顯示60 Gy所覆蓋的GTV體積僅為36.6%，即使采用擴大照射野60 Gy所覆蓋的GTV和CTV的體積只有38%和33%，認(rèn)為常規(guī)放療技術(shù)不能使腫瘤靶體積達(dá)到所給的處方劑量，采用擴大野技術(shù)保全腫瘤劑量則不能保證肺和脊髓在安全的劑量范圍內(nèi)。而3DCRT能使腫瘤靶體積在三維空間位置上劑量分布更為均勻，以腫瘤體積為處方劑量，保證腫瘤靶體積和正常組織均達(dá)到理想的劑量分布。本組3DCRT老年食管癌其1、3、4年生存率為67.6%、38.2%和23.5%，同以往常規(guī)放療療效有所提高，如中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1980年總結(jié)3798例食管癌患者常規(guī)放療的5年生存率僅8.4%[6]，上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院總結(jié)1034例食管癌患者常規(guī)放療的5年生存率為15.3%[7]。與李娟等[4]2012年報道375食管癌三維適形放療長期結(jié)果全組1、3、5年生存率達(dá)62.7%、29.4%和19.0%相仿；蔣杰等[8]2009年報道132例食管癌常規(guī)分割3DCRT結(jié)果1、3、4年生存率為50.7%、29.9%、25.7%，本組近期療效稍好與部分早期患者拒絕手術(shù)有關(guān)。

現(xiàn)代CT技術(shù)的進(jìn)步和普及為非手術(shù)治療的食管癌分期提供了幫助，建立在CT基礎(chǔ)上的腫瘤T、N、M分期有助于判斷預(yù)后，當(dāng)腫瘤穿透食管全層并侵及鄰近重要器官（如氣管、支氣管、主動脈等）時CT診斷準(zhǔn)確性明顯提高，文獻(xiàn)報道CT對腫瘤T分期診斷總體準(zhǔn)確性為43%～68%[9]，而3DCRT是基于CT掃描模似定位。從本組資料結(jié)果（表2）看，TNM分期仍然是經(jīng)典的預(yù)后因素，對患者治療轉(zhuǎn)歸具有較好預(yù)測性，其Ⅰ期、Ⅱ期患者4年生存率可達(dá)46.1%和33.3%，明顯優(yōu)于局部晚期患者（Ⅲ期）12.5%；病變長度與TNM分期密切相關(guān)；而病變部位與療效相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

另外，本組資料不足之處在于回顧性分析，未涉及療前卡氏評分、體質(zhì)量變化、進(jìn)食情況，基礎(chǔ)疾病種類、大體腫瘤體積（GTV）對預(yù)后的影響，還有部分患者進(jìn)行序貫化療，化療及不同方案之間選擇可能對遠(yuǎn)期生存也有影響。

總之，老年食管癌進(jìn)食梗阻感仍為首發(fā)癥狀，多伴有基礎(chǔ)疾病，病變以胸中段為主，長度＞5.0 cm多見，對于不能手術(shù)或者不愿手術(shù)老年患者，三維適形放療不失為有效治療手段之一。

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1671-8194（2014）13-0122-02