子宮切除兩種微創(chuàng)途徑的臨床分析

高天明 付 強

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧，大連 116000）

子宮切除兩種微創(chuàng)途徑的臨床分析

高天明 付 強

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧，大連 116000）

目的評價非脫垂子宮經(jīng)陰道切除（TVH）的臨床應(yīng)用價值。方法對2010年10月至2011年5月于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科行非脫垂子宮切除術(shù)的78例患者的臨床資料進行回顧性分析，其中40例經(jīng)陰道子宮切除（TVH），38例腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除（LAVH）。比較分析2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后病率、術(shù)后住院時間、手術(shù)費用等指標(biāo)。結(jié)果78例手術(shù)均無中轉(zhuǎn)開腹。TVH組手術(shù)時間，排氣時間，術(shù)后下床活動時間及總費用均明顯少于LAVH組。在切除子宮重量、術(shù)中出血量、及住院時間TVH組與經(jīng)LAVH組相近。結(jié)論TVH最符合微創(chuàng)觀念，費用低，掌握好適應(yīng)證可作為全子宮切除術(shù)的首選途徑，值得臨床推廣。

非脫垂；經(jīng)陰道子宮切除術(shù)；腹腔鏡

近年來經(jīng)陰道子宮切除被認(rèn)為有廣闊的應(yīng)用前景[1]。經(jīng)自然腔隙的手術(shù)最符合微創(chuàng)觀念，對非脫垂子宮行經(jīng)陰道切除術(shù)（TVH）和腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）全部或部分通過陰道這一天然路徑完成子宮切除，為比較二者的臨床價值，筆者對本院2010年10月至2011年5月行非脫垂子宮切除的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者一般資料[例（%）]

表2 2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年10月至2011年5月在我院行非脫垂子宮切除的患者共78例，TVH 40例、LAVH 37例。年齡41～55歲，平均48.2歲。平均產(chǎn)次2.4次，子宮最大重量608 g，平均重量296 g，盆腔手術(shù)史14例，其中剖宮產(chǎn)史1例。手術(shù)指征主要有子宮肌瘤、子宮腺肌癥，功能失調(diào)性子宮出血等，具體見表1。

1.2 手術(shù)操作要點

TVH組：在膀胱橫溝上0.5 cm處環(huán)形切開宮頸陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，緊貼子宮壁切斷雙側(cè)主韌帶、宮骶韌帶，打開前或后腹膜入腹腔。術(shù)中注意需持續(xù)將宮體向下方牽引，鉗夾組織貼緊宮體，以免損傷輸尿管。對于子宮體積過大者，可采用縮小子宮體積的方法來處理，包括：①子宮對半剖開術(shù)；②子宮肌瘤剔除術(shù)；③子宮分碎術(shù)。其后2-0可吸收線全層縫合前后腹膜及陰道前后壁。

LAVH組：常規(guī)腹腔穿刺，氣腹形成滿意后，全面探查盆腹腔，如遇粘連首先鏡下分離。以雙極電凝凝同圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，打開闊韌帶前后葉，分離宮旁組織，下推膀胱至穹隆水平。其后操作同經(jīng)陰道手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和手術(shù)指征：二組患者的年齡、產(chǎn)次、手術(shù)指征、盆腔手術(shù)史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)情況：TVH組術(shù)中1例出現(xiàn)陰道后壁裂傷，1例術(shù)中輸濾白紅細胞1U。LAVH1例出現(xiàn)右下腹穿刺孔血管損傷，2例出現(xiàn)陰道殘端出血。TVH與LAVH在手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥、切除的子宮重量、術(shù)中出血量無明顯差異。TVH組切除子宮最大重量608 g，平均重量285 g。TVH在手術(shù)時間、排氣時間、住院總費用均明顯少于LAVH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

3.1 TVH的優(yōu)缺點：TVH具有損傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短、無切口疼痛、腹壁無瘢痕、無需昂貴的設(shè)備、住院費用低廉等諸多優(yōu)點。對于合并高血壓、糖尿病、肥胖及肺功能下降的患者，采用TVH會降低手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥[2]。使用一些器械，如雙極血管閉合系統(tǒng)可縮短手術(shù)時間，減少出血量。Kovac[3]指出在因良性疾病而行的子宮切除中，TVH的比例應(yīng)達到95%[4]。TVH視野小、暴露困難、操作空間小，對術(shù)者要求高。

3.2 TVH禁忌證：傳統(tǒng)的TVH禁忌證包括：子宮體積過大，盆腔手術(shù)史、同時行卵巢切除術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔痛[5]。現(xiàn)大子宮不再是禁忌。美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）標(biāo)準(zhǔn)：子宮體積＞12孕周或重量＞280 g為大子宮。葉明等報道的最大子宮重量為1000 g[6]，而張毅等TVH子宮重量最大達2600 g，并認(rèn)為子宮體積＜孕12周、重量在600 g以下，經(jīng)陰道切除是安全的[7]。術(shù)者可應(yīng)用公示：子宮重量（g）=（子宮的長徑×寬徑×前后徑）（cm）×0.52，對子宮的重量進行評估[8]。

盆腔手術(shù)史不再是絕對禁忌。本研究中TVH組有6例盆腔手術(shù)史患者，均成功完成手術(shù)。黃麗瓊等報道對于非脫垂瘢痕子宮TVH安全可行[9]。目前將嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥或慢性炎癥致盆腔廣泛粘連、陰道及生殖系統(tǒng)炎癥未治愈、合并全身出血性疾病、子宮惡性腫瘤、闊韌帶肌瘤列為TVH的禁忌證[10]。

3.3 LAVH優(yōu)缺點：LAVH具有視野清晰，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可直視下處理粘連，更容易同時完成附件切除的優(yōu)點。但LAVH增加了穿刺、氣腹、電器械損傷的相關(guān)并發(fā)癥，需要全麻及昂貴的手術(shù)設(shè)備，手術(shù)費用高。近80%的子宮良性病變可以經(jīng)陰道途徑完成[11]。

正確選擇適應(yīng)證，熟練的陰道手術(shù)技巧，使非脫垂子宮TVH安全有效。TVH不需要昂貴的特殊設(shè)備，對于肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥的患者更是一種理想的術(shù)式，適于臨床推廣，并有望成為非脫垂子宮切除的首選術(shù)式。

[1] 柳曉春,謝慶煌.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)[J]. 實用婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2000,16(2):64-65.

[2] Salcedo FL.Vaginal hysterectomy in non-prolapsed uteruses:"no scar hysterectomy"[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009,20(9):1009-1012.

[3] 錢曉蕾,王弓力.經(jīng)陰道非脫垂全子宮切除152例臨床分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,31(5):688-691.

[4] Kovac SR.Guidelines to detennine the route of hysterectomy[J]. Obstet Gynecol,1995,85(1):18-23.

[5] Dorsey JH,Steinber GEP,Holtz PM.Clinical indications for hysterectomy route:Patient characteristics or physician preference?[J]. Am J Obstet Gynecol,1995,17(3):1452-1460.

[6] 葉明,唐家齡.80例大子宮陰式子宮切除的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):310-311.

[7] 陳新德,張毅.改良式非脫垂大子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)67例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(1):28-29.

[8] Kovac SR. Clinical opinion:Guidelines for hysterectomy[J].Am J Obstet Gynecol,2004,19(1):635-640.

[9] 黃麗瓊,張蔚.非脫垂瘢痕子宮陰式全切術(shù)78例分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(4):601-603.

[10] 劉仙,劉冬萍.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)130例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(11):834-836.

[11] 曹澤毅.陰道手術(shù)的地位與陰道手術(shù)醫(yī)師的培養(yǎng)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(4):243.

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