157例硬膜外麻醉無(wú)痛分娩的臨床分析

包 慶吳雪琴黃加玲趙 勇*

（1 深圳市龍崗區(qū)南灣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518114；2 深圳市龍崗中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518116；3 深圳市坪地計(jì)生服務(wù)中心，廣東 深圳 518117；4 深圳市龍崗中心醫(yī)院病理科，廣東 深圳 518116）

157例硬膜外麻醉無(wú)痛分娩的臨床分析

包 慶1吳雪琴2黃加玲3趙 勇4*

（1 深圳市龍崗區(qū)南灣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518114；2 深圳市龍崗中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518116；3 深圳市坪地計(jì)生服務(wù)中心，廣東 深圳 518117；4 深圳市龍崗中心醫(yī)院病理科，廣東 深圳 518116）

目的探討157例實(shí)施硬膜外阻滯麻醉無(wú)痛分娩孕婦的疼痛情況、產(chǎn)程進(jìn)程、分娩方式等臨床效果。方法從2013年1月至2013年6月在我院生產(chǎn)的孕婦中選擇要求分娩鎮(zhèn)痛者157例為觀察組，采用硬膜外阻滯麻醉，以同期分娩未實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛者157例為對(duì)照組；比較兩組疼痛情況、產(chǎn)程進(jìn)程及分娩方式等。結(jié)果觀察組鎮(zhèn)痛有效率為93.0%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組第一、第二產(chǎn)程明顯比對(duì)照組縮短（P＜0.05）；觀察組陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，兩組分娩方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論157例實(shí)施硬膜外阻滯麻醉無(wú)痛分娩的孕婦，疼痛感覺(jué)明顯減輕，產(chǎn)程進(jìn)展加速，減少陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰無(wú)不良影響作用，具有良好的臨床效果。

硬膜外麻醉；無(wú)痛分娩；剖宮產(chǎn)

分娩疼痛來(lái)自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張，痛及盆底擴(kuò)展痛，同時(shí)還來(lái)自腹膜和盆腔韌帶，痛感異常劇烈，不少產(chǎn)婦認(rèn)為是一生中最劇烈疼痛[1]。隨著生活及醫(yī)療水平的提高，越來(lái)越多產(chǎn)婦要求無(wú)痛分娩[2]。理想的分娩鎮(zhèn)痛方法應(yīng)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響宮縮運(yùn)動(dòng)和子宮血流，不會(huì)防礙產(chǎn)程的進(jìn)展或?qū)е庐a(chǎn)后出血，對(duì)圍生兒無(wú)不利影響，同時(shí)還須確保產(chǎn)婦能意識(shí)清醒地參與分娩過(guò)程。在美國(guó)，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用已達(dá)到77%。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，同其他分娩鎮(zhèn)痛方式比較，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)產(chǎn)婦疼痛評(píng)分低和滿意度高。盡管其廣泛的應(yīng)用和明顯的優(yōu)勢(shì)，其對(duì)產(chǎn)程和分娩方式的影響仍具有爭(zhēng)議。部分產(chǎn)婦認(rèn)為其對(duì)產(chǎn)程和產(chǎn)科結(jié)局的不良干擾而不愿意采用。為此，我們觀察實(shí)施硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛孕婦的分娩疼痛情況、產(chǎn)程進(jìn)程和分娩方式，并與同期實(shí)施導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩的產(chǎn)婦相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2013年1月至2013年6月在我院生產(chǎn)的孕婦中選擇要求分娩鎮(zhèn)痛者157例為觀察組，以同期分娩未實(shí)施鎮(zhèn)痛者157例為對(duì)照組。觀察組年齡22～29歲，平均（24.3±2.7）歲；孕周37～42周，平均（39.3± 1.8）周；對(duì)照組年齡21～39歲，平均年齡（24.8±2.5）歲，孕周38～42周，平均（39.8±1.5）周。兩組均為初產(chǎn)婦，經(jīng)過(guò)完善檢查，確認(rèn)沒(méi)有妊娠合并癥，可行陰道分娩。

1.2 方法

觀察組：采用硬膜外阻滯麻醉。產(chǎn)婦開(kāi)始節(jié)律性宮縮、宮口3～4 cm時(shí)，以左側(cè)臥位，在L3～4椎間穿刺，送入硬膜外導(dǎo)管；宮縮間期注入試驗(yàn)量1%利多卡因（5 mL）；觀察無(wú)不良反應(yīng)，以羅哌卡因100 mg+生理鹽水50～70 mL+舒芬太尼50 μg，配好后予5～7 mL首劑，剩余藥液3～6 mL/h，追加予6 mL。同時(shí)給予吸氧并監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，監(jiān)護(hù)胎心。對(duì)照組：不給予藥物鎮(zhèn)痛，僅施行導(dǎo)樂(lè)分娩，即由專人陪護(hù)第一產(chǎn)程，進(jìn)行鼓勵(lì)及心理疏導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦疼痛情況、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)后出血量；以及新生兒室息、胎兒窘迫的發(fā)生率。疼痛評(píng)價(jià)采用WHO標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：完全無(wú)痛；Ⅰ級(jí)：輕度疼痛；Ⅱ級(jí)：明顯疼痛；Ⅲ級(jí)：強(qiáng)烈疼痛。以0和1級(jí)為鎮(zhèn)痛有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05表示兩組差異具有顯著性意義，P＜0.01表示兩組差異具有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組完全無(wú)痛者121例，輕度疼痛者25例，鎮(zhèn)痛有效率為93.0%；兩組疼痛程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組分娩疼痛程度比較

2.2 產(chǎn)程比較

實(shí)施鎮(zhèn)痛者第一、第二產(chǎn)程明顯比無(wú)藥物鎮(zhèn)者縮短（P＜0.05）；兩組第三產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)程比較

表3 兩組分娩方式與母嬰狀況比較

2.3 分娩方式及母嬰狀況

實(shí)施鎮(zhèn)痛組陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率低于無(wú)藥物鎮(zhèn)痛組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)后出血及圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異 （P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討 論

產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中會(huì)因劇烈疼痛產(chǎn)生生理及心理的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌量增多，子宮收縮功能紊亂，使圍生兒因血流灌注不足而發(fā)生窒息，另外產(chǎn)婦因劇痛而消耗過(guò)多體能，可能導(dǎo)致產(chǎn)程延緩，甚至發(fā)生代謝性酸中毒，增加新生兒并發(fā)癥。分娩中有效的鎮(zhèn)痛可以減輕母體損耗，防止母嬰酸堿失調(diào)，增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的信心，減少不良分娩結(jié)局。當(dāng)前，硬膜外麻醉已較多應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩的鎮(zhèn)痛，研究表明其具有較高的有效性和安全性，對(duì)于母嬰均無(wú)明顯的不利影響[3-4]。

本研究結(jié)果顯示，157例實(shí)施硬膜外阻滯麻醉無(wú)痛分娩的孕婦，鎮(zhèn)痛有效率為93.0%，疼痛感覺(jué)明顯減輕。第一、第二產(chǎn)程進(jìn)展較快，而產(chǎn)后出血及圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率與無(wú)藥物鎮(zhèn)痛組沒(méi)有顯著差異，產(chǎn)程進(jìn)展加速。無(wú)痛分娩組的提示加速產(chǎn)程進(jìn)展的同時(shí)，能夠避免引起宮縮乏力，減少陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰無(wú)不良影響作用，而且對(duì)母嬰均有較高的安全性，具有良好的臨床效果。

本研究采用羅哌卡因、芬太尼行硬膜外阻滯麻醉。羅哌卡因是氨基酰胺類藥劑，對(duì)感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)具有不同的藥理作用，能夠特異性地阻斷痛覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不產(chǎn)生阻滯，不影響生產(chǎn)過(guò)程中的宮縮及腹肌運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)子宮胎盤的血流亦無(wú)明顯影響。而且，羅哌卡因?qū)π难芗爸袠猩窠?jīng)毒副作用低；新生兒對(duì)羅哌卡因也有較好耐受性[5]。因此適合應(yīng)用于分娩麻醉。羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用能有效緩解產(chǎn)婦焦慮情緒，防止因應(yīng)激導(dǎo)致不協(xié)調(diào)子宮收縮及盆底肌肉緊張，有利于維持正常的宮縮節(jié)律，使盆底肌肉松弛，減少胎頭下降阻力，加速宮口擴(kuò)張，從而促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響目前尚有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛有利于降低剖宮產(chǎn)率[6]，也有認(rèn)為對(duì)剖宮產(chǎn)率無(wú)影響[7]。本研究中，無(wú)痛分娩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為13.6%，低于對(duì)照組的21.0%。剖宮產(chǎn)率的降低可能與無(wú)指征的剖宮產(chǎn)人群有關(guān)。目前剖宮產(chǎn)的增多，部分是因?yàn)槌醍a(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)因恐懼分娩疼痛，而自主要求行剖宮產(chǎn)。據(jù)調(diào)查，中國(guó)無(wú)指征剖宮產(chǎn)達(dá)11.7%[8]；自主選擇剖宮產(chǎn)者對(duì)減少分娩疼痛等方面有更高要求[9]。由于剖宮術(shù)后恢復(fù)較慢，對(duì)母嬰可能存在近期及遠(yuǎn)期的不利影響。因此，應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛減輕生產(chǎn)過(guò)程的痛苦，增強(qiáng)孕婦分娩的信心，減少自主選擇的剖宮產(chǎn)，具有積極意義[10]。

臨床上還觀察到宮口開(kāi)大3 cm后行硬膜外麻醉孕婦子宮收縮力減弱，約40%的孕婦需要予小劑量的縮宮素加強(qiáng)宮縮，之后產(chǎn)程順利，特別對(duì)宮頸堅(jiān)韌的孕婦效果更好、減少了安定使用率，降低了使用安定后急產(chǎn)出生的新生兒窒息，胎兒窘迫的發(fā)生。同時(shí)對(duì)分娩過(guò)程中出現(xiàn)需要急診剖宮產(chǎn)的孕婦，因已行硬膜外麻醉而不需現(xiàn)行麻醉穿剌，縮短手術(shù)時(shí)間。爭(zhēng)取到新生兒搶救時(shí)間，產(chǎn)后出血率未升高等情況[11]。

綜上所述，157例實(shí)施硬膜外阻滯麻醉無(wú)痛分娩的孕婦，疼痛感覺(jué)明顯減輕，產(chǎn)程進(jìn)展加速，對(duì)于減輕生產(chǎn)過(guò)程中的疼痛具有良好的作用，而且可加速產(chǎn)程進(jìn)展，減少陰道助產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰無(wú)不良影響作用，具有良好的臨床效果。

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[4] 劉玉秋,王野,張玉秋,等.全產(chǎn)程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2010,19(9):716-717.

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Application of Epidural Anesthesia to 157 Cases of Painless Labor

BAO Qing1, WU Xue-qin2, HUANG Jia-ling3, ZHAO Yong4
(1 Department of Obstetrics and Gynecology, Longgang District Nanwan People’s Hospital, Shenzhen 518114, China; 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China; 3 Shenzhen Pingdi Family Planning Center, Shenzhen 518117, China; 4 Department of Pathology, Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116, China)

ObjectiveTo explore the effect of analgesic delivery under epidural block and the impact on labor course and delivery result.Methods157 cases of voluntarily analgesic delivery from Jan 2013 to Jun 2013 were assigned as analgesic delivery group, and 157 cases of trans-vaginal delivery in the corresponding period were assigned as control group; the extent of delivery pain , time of labor course, amount of bleeding after delivery , the rate of transferred cesarean and neonatal asphyxia, fetal distress were compared.ResultThe effective rate of analgesia reached 93.0% in observation group, significantly higher than the control group(P＜0.05); time of the first labor course and the second labor course in observation group were shorter than that in control group(P＜0.05); the natural labour rate of observation group was higher than that of control group, the forceps delivery rate and cesarean rate were lower than that of control group , there was significantly difference in delivery modes between the two groups(P＜0.01).ConclusionThe effect of analgesic delivery is definite under condition of the epidural anesthesia, this approach can accelerate labor course progress and reduce cesarean rate with no adverse effects on maternal and neonates.

Epidural anesthesia; Analgesic delivery; Cesarean

R719.8

B

1671-8194（2014）13-0022-02

*通訊作者：E-mail:1372869395@qq.com