膽固醇水平對慢性心力衰竭患者預(yù)后獨立預(yù)測的價值

程紅穎 張瑞鳳

(天津市武清區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 天津武清 301700;①河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科)

影響慢性心力衰竭(CHF)患者預(yù)后的因素眾多，大量研究早已證實，循環(huán)中總膽固醇(TC)和脂蛋白水平與心力衰竭患者的生存率存在一定的相關(guān)關(guān)系，即TC較高時生存率改善，所謂的“反流行病學(xué)現(xiàn)象”[1]。本研究試評估TC水平對CHF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，進(jìn)一步探討強化調(diào)脂治療慢性心力衰竭患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究1999～2012年在心內(nèi)科住院及門診就診的795例患者，均符合《2005年ACC/AHA美國成人CHF診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。795例患者中，男584例，女211例，年齡18～93歲，平均(63.02±15.71)歲。各組間性別組成無明顯差異(P=0.084)。各組間收縮壓、體重指數(shù)、心率、高血壓和糖尿病發(fā)生率、吸煙史、心衰病因和入院次數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異，治療也相似。各組間TC和TG水平有統(tǒng)計學(xué)差異，但HDL水平無差異;血糖、腎功能和超聲心動圖各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有心力衰竭癥狀和體征，且超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)《2007年中國血脂異常防治指南建議》，按TC水平將所有患者分成4組:TC≤160mg/dL、161～200mg/dL、201～239mg/dL、≥240mg/dL組。

1.2.2 實驗室檢查 記錄住院期時TC、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血清肌仟(sCr)、尿素氮(BUN)、N末端 B型利鈉肽原(NT－proBNP)、血鉀及血鈉濃度、血沉(ESR)值。

1.2.3 超聲心動圖 采用M型超聲標(biāo)準(zhǔn)方法測量左房內(nèi)徑(LA)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、舒張末期室內(nèi)間隔厚度(IVSD)、舒張末期左室后壁厚度(LVPWD)、LVEF。對房顫患者各項指標(biāo)均取連續(xù)3個心動周期的平均值。

1.2.4 隨訪 收集住院病史，并行普通門診、專家門診及心衰專病門診隨訪，電話聯(lián)系患者本人或其家屬。終點事件為全因死亡、心源性死亡。隨訪時間為隨訪開始至終點事件發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析。計量資料組間比較采用One－way ANOVA法。進(jìn)行單因素與多因素回歸分析。以Kaplan－Meier曲線計算生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時間平均(3.12±3.31)年，197例發(fā)生終點事件，其中全因死亡占78.3%，心源性死亡占16.1%。各組間生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036)。多因素回歸分析顯示，TC水平是CHF患者終點事件的危險因素(OR=0.75，95%CI:0.62～0.89，P=0.002)，且獨立于年齡、LVEF 以及心功能，見表1。

表1 所有患者預(yù)后相關(guān)因素的多因素回歸分析

3 討論

心力衰竭狀態(tài)下的心肌損傷、心室重構(gòu)使中心靜脈壓升高、胃腸道淤血，從而使脂質(zhì)攝入和吸收減少，肝淤血影響脂質(zhì)轉(zhuǎn)運及合成，引起血脂代謝紊亂，可能導(dǎo)致TG、TC、(HDL－C水平降低。有學(xué)者研究心衰患(EF＜0.4)者血脂水平與預(yù)后的關(guān)系，提出較高水平TC(4.35～5.18)mmol/L)對預(yù)后有利，TC低水平患者營養(yǎng)狀態(tài)差，易導(dǎo)致心衰惡液質(zhì)，可能增加心衰患者死亡率。

本研究結(jié)果表明，血清TC水平降低是CHF患者發(fā)生終點事件的危險因素。美國心臟病協(xié)會的治療指南指出，當(dāng)CHF患者TC＜200mmol/L時，1年無心血管事件發(fā)生率減低。Rauchhaus等[2]發(fā)現(xiàn)，TC＜200mg/dL預(yù)示臨床預(yù)后不良且獨立于其他危險因素。Richartz等[3]研究也顯示，低TC水平與病死率增高相關(guān)。Horwich等[4]觀察1134例具有心臟移植指征、NYHA心功能分級III或IV級的CHF患者，發(fā)現(xiàn)TC水平降低是病死率增高的強獨立預(yù)測因素。同時，TC水平降低與某些心力衰竭預(yù)后不良的特征性表現(xiàn)相關(guān)，包括肺毛細(xì)血管楔壓增高、BUN和Cr升高、血清鈉和總蛋白降低、LVEF下降。TC＜129mg/dL的患者5年存活率＜25%，TC≥190mg/dL的患者5年存活率＞50%。由此可見，對終末期心力衰竭患者，低TC水平與病死率增高有關(guān)。

CHF是一種代謝需求增加的狀態(tài)，靜息時能量消耗增加，患者機體從合成代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)變成分解代謝狀態(tài)。對CHF患者而言，TC水平增高意味著更強大的代謝儲備。心源性惡液質(zhì)是CHF終末期表現(xiàn)，也是這些患者預(yù)后不佳的獨立危險因素。其機制可能與促炎性細(xì)胞因子、合成代謝與分解代謝激素的失調(diào)，調(diào)節(jié)能量代謝的激素環(huán)境的改變等相關(guān)。另外，與患者攝入食物減少及腸道水腫引起吸收不良有關(guān)。TC水平明顯降低是惡液質(zhì)的標(biāo)志之一，與預(yù)后不良獨立相關(guān)[5]。本研究關(guān)于TC水平與CHF預(yù)后之間存在的相關(guān)關(guān)系的發(fā)現(xiàn)，不同于以往對冠心病患者血清TC水平的普遍觀點。但是，對不同病因CHF患者的最佳TC水平尚不清楚，尚有待進(jìn)一步研究。

[1]Laufs，，U，Custodis F，Bohm M，HMG－CoA reductase inhibitors in chronic heart failure:potential mechanisms of benefit and risk[J].Drugs，2006，66(2):145

[2]Rauchhaus M，Kolozek V，Hans－ Dieter V，et al.Inflammatory cy kines and the possible immunological role for lipoproteins in chronic heart failure[J].Int J Cardio，2000，76(2 －3):125

[3]Richartz BM，Radovancevic B，F(xiàn)razier OH，et al.Lowserum cholesterol leves predict high perioperative mortality in patients supported by a left－ ventricular assist system[J].Cardiology，1998，89(3):184

[4]Horwich TB，Hamilton MA，Maclellan WR，et al.Lowserum total cholesterol is associated with marked with marked increase in mortality in advanced heart failure[J].J Card Fail，2002，8(4):216

[5]Araújo JP，Lourenco P，Rocha－Goncalves F，et al.Nutritional markers and prognosis in cardiac cachexia[J].Int J Cardiol，2011，146(3):359