小劑量多巴胺對(duì)體外循環(huán)患者腎功能的影響

陳東輝 楊長(zhǎng)勇 張 供

(山東省肥城礦業(yè)中心醫(yī)院外科 山東肥城 271608;①山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科)

心臟開(kāi)放性手術(shù)術(shù)后的急性腎功能不全是導(dǎo)致患者病死率、致殘率、住院費(fèi)用增加的主要原因之一。體外循環(huán)期間降低平均動(dòng)脈壓加上非搏動(dòng)血流使腎臟血流量減少約30%，缺血導(dǎo)致腎小球和腎小管功能的損傷。減少術(shù)后腎功能不全的發(fā)生是心外科醫(yī)生急需要解決的問(wèn)題。本文即是通過(guò)對(duì)手術(shù)前后患者尿微量白蛋白的對(duì)比研究了解小劑量多巴胺對(duì)體外循環(huán)(CPB)患者的腎功能是否具有保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6～9月22例瓣膜病患者，男13例，女9例，平均年齡51歲。主動(dòng)脈瓣病變患者5例，二尖瓣病變患者10例，聯(lián)合瓣膜病變患者7例?；颊呒韧捶美騽?，無(wú)心衰病史。術(shù)前檢查均無(wú)腎功能不全，尿量正常每日約3000mL。無(wú)高血壓病史，術(shù)前平均血壓為130/92mmHg。無(wú)糖尿病，55歲以上患者均行冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病史，心功能II級(jí)(81.8%)。隨機(jī)將患者分為兩組，觀察組10例，男6例，女4例，平均49.9歲;對(duì)照組12例，男7例，女5例，平均52歲?；颊咭话闱闆r見(jiàn)表1;兩組比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

項(xiàng) 目 觀察組(n=10) 對(duì)照組(n=12)99.4 ±7.51 100.25 ±19.8949.9 ±10.37 52 ±9.45 LVEF 0.537 ±0.11 0.528 ±0.09心功能[例(%)]2(70) 2(83)血糖(mmol/L) 5.22 ±0.52 5.16 ±0.29 CPB時(shí)間(min)年齡(歲)

1.2 方法 ①麻醉:患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，置氣管插管吸入異氟醚，靜脈應(yīng)用丙泊酚及芬太尼。左側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，右頸內(nèi)動(dòng)脈置靜脈留置針監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。②手術(shù):胸部正中切口劈胸骨入胸，打開(kāi)心包暴露心臟，套繞上，下腔靜脈阻斷帶和升主動(dòng)脈牽引帶，于升主動(dòng)脈置主動(dòng)脈插管，分別與上下腔靜脈置引流導(dǎo)管，右肺動(dòng)脈安放左心引流管，體外循環(huán)采用轉(zhuǎn)壓式血泵膜式氧和器。建立體外循環(huán)后全身肝素化，一次性靜脈給予肝素3mg/kg，測(cè)量活化凝血時(shí)間(ACT)＞480s后，夾閉主動(dòng)脈，打開(kāi)血泵行主動(dòng)脈灌注，灌注量保持在2.2～2.0L/(min·m2)，泵壓＜200mmHg，同時(shí)灌注停跳液;體溫降至32～28℃，心臟停跳后，切開(kāi)右心房及房間隔進(jìn)入左心房暴露二尖瓣，切除二尖瓣行二尖瓣置換術(shù):若患者同時(shí)患有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，可于升主動(dòng)脈行斜切口切除主動(dòng)脈瓣，先行二尖瓣置換術(shù)，再行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)灌注量保持動(dòng)脈壓，一般使平均壓＞60mmHg，中心靜脈壓10cmH2O(體外循環(huán)期間無(wú)法保證中心靜脈壓，一般小于0)尿量＞2mL/(kg·h)。每30分鐘檢測(cè)血?dú)?，PO2100～300mmHg，PCO230～40mmHg，pH7.35～7.45。

手術(shù)開(kāi)始時(shí)觀察組靜脈給予多巴胺。劑量2μg/(kg·min)微量泵維持至術(shù)后12小時(shí)。對(duì)照組未使用多巴胺維持。術(shù)后通過(guò)補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖及血漿靜脈應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油保持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，維持血壓在140/100mmHg左右，心率約95～110次/min，中心靜脈壓在5～7mmHg間，尿量保持正常約2mL/(kg·h)。分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、第2天和術(shù)后1周留取尿液3mL檢測(cè)尿微量白蛋白(m－Alb)、血肌酐、血尿素氮。正常值分別為:尿微量白蛋白＜10.8mg/L，血肌酐53～106μmol/L，血尿素氮3.2～7.1mg/L，超出為異常。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均成功，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，兩組均無(wú)死亡病例，無(wú)行透析治療病例。兩組患者間年齡、LVEF、心功能、血糖及體外循環(huán)時(shí)間采用t檢驗(yàn)分析，均無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白采用單因素方差分析。兩組患者術(shù)后第1天、第2天和術(shù)后1周尿微量白蛋白(m－Alb)與術(shù)前比較均明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較無(wú)明顯變化，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而血肌酐、尿素氮與術(shù)前相比組內(nèi)與組間變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者m－Alb、Cr、BUN比較(±s)

表2 兩組患者m－Alb、Cr、BUN比較(±s)

注:與術(shù)前比較，△P＜0.05

m－Alb(mg/L)Cr(μmol/L)BUN(mg/L)觀察組 對(duì)照組術(shù)前 31.8 ±56.9 25.1 ±45.04 70.2 ±10.52 86.58 ±20.11觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組78.4 ±11.2 82.24 ±11.25 7.94 ±1.16 6.37 ±1.026.89 ±1.61 6.6 ±3.03術(shù)后1 天 68.66 ±7.68 66.55 ±6.51△ 81 ±18.43 83.41 ±12.93 8.06 ±1.65 6.46 ±0.81術(shù)后2 天 67.69 ±5.00 70.56 ±7.95△ 79.4 ±10.7 83.66 ±9.87 7.45 ±1.24 6.21 ±0.94術(shù)后1 周 67.72 ±4.68 68.53 ±6.42△

3 討論

心臟開(kāi)放手術(shù)引起腎功能不全的病因包括體外循環(huán)技術(shù)，術(shù)中、術(shù)后的腎損傷及心功能不全[1，2]。體外循環(huán)引起腎損害的機(jī)制是:體外循環(huán)過(guò)程中降低的平均動(dòng)脈壓和非搏動(dòng)血流可以減少30%的腎灌注量[2]，導(dǎo)致腎臟缺血結(jié)果使腎小球和腎小管功能受損;同時(shí)，體外循環(huán)(CPB)過(guò)程中，心內(nèi)吸引、持續(xù)灌注、滾壓泵及氧和器中的渦流造成的紅細(xì)胞破壞，導(dǎo)致游離血紅蛋白增高引起的腎組織損傷;另外，體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)和粒細(xì)胞彈性蛋白酶、氧自由基等釋放造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，也導(dǎo)致腎功能損害[3]。

因此，為了防止心臟手術(shù)后腎功能不全采取了各種方法，比如調(diào)整體外循環(huán)如溫度的調(diào)整，用晶體驅(qū)動(dòng)泵達(dá)到血液稀釋，使用搏動(dòng)血流[1]。目前臨床上主要還是通過(guò)藥物治療來(lái)保護(hù)腎功能或阻止腎功能不全的發(fā)展，如多巴胺能受體激動(dòng)劑多巴胺，滲透性利尿劑甘露醇，袢利尿劑速尿等都可以用來(lái)治療急性腎功能衰竭。多巴胺是臨床上常用的血管活性藥物，是劑量倚賴型藥物，當(dāng)劑量＜3μg/(kg·min)時(shí)，興奮多巴胺能受體1，擴(kuò)張腎動(dòng)脈及腸系膜血管，冠狀血管，和腦血管，此外，還刺激多巴胺能受體2抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，這就會(huì)導(dǎo)致組織血管阻力降低腎血流量增加，同時(shí)內(nèi)髓質(zhì)集合管的多巴胺能受體2(DA－2)的激活刺激前列腺素E2(PGE2)的產(chǎn)生，它可以對(duì)抗抗利尿激素的作用，產(chǎn)生利尿作用;在3～5μg/(kg·min)時(shí)興奮β1和β2腎上腺素能受體，通過(guò)正性變力作用增加心排出量;當(dāng)劑量＞5μg/kg/min時(shí)通過(guò)興奮α1和α2受體引起動(dòng)脈血管收縮使血壓升高[4]。因?yàn)樾┝慷喟桶穂＜5μg/(kg·min)]有選擇性激活腎臟的多巴胺能受體舒張腎臟血管的作用，具有提高腎臟血流量，增加鈉排泄量和腎小球?yàn)V過(guò)率的能力，這些都有助于利尿[1]。因此小劑量多巴胺目前被外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生廣泛用于預(yù)防或治療急性腎功能衰竭。

Goldberg和McDonald[5]在1960年代最早發(fā)現(xiàn)多巴胺能持續(xù)增加心排出量，而且小劑量多巴胺不增加周圍血管阻力。在給使用去甲腎上腺素和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療的患者加用小劑量多巴胺能明顯增加患者的尿量[6]。另一個(gè)關(guān)于心臟術(shù)后患者的研究認(rèn)為小劑量多巴胺治療少尿是有效的[7]。

但是也有文獻(xiàn)[2，8]報(bào)道，小劑量多巴胺僅增加尿量而沒(méi)有改變反應(yīng)腎功能的其他指標(biāo)如肌酐清除率，多巴胺引起的腎血流增多并沒(méi)有減少心臟術(shù)后腎臟并發(fā)癥的發(fā)生。尿量是反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的較弱的指標(biāo)，小劑量多巴胺的利尿作用不能被當(dāng)作腎功能改善和降低急性腎功能衰竭(ARF)發(fā)生率的指標(biāo)[9]。利尿的結(jié)果是增加了離子的重吸收，這增加了髓質(zhì)的氧消耗加重了髓質(zhì)的缺血損害。在對(duì)使用小劑量多巴胺的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的研究，多巴胺沒(méi)有提供足夠的保護(hù)作用對(duì)小管功能，在術(shù)后早期反而加重小管損害[10]。在小劑量多巴胺預(yù)防性治療肝移植患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，兩組間急性腎功能衰竭(ARF)需要透析治療的概率和病死率沒(méi)有明顯差異[11]。一些大型的回顧性研究和薈萃性分析特別是澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)臨床試驗(yàn)組(ANZICS)進(jìn)行的有關(guān)小劑量多巴胺的最大的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12，13]發(fā)現(xiàn)小劑量多巴胺對(duì)患者的病死率，腎臟替代治療的發(fā)生率與未使用多巴胺者沒(méi)有明顯差異。

由于腎功能的強(qiáng)大儲(chǔ)備能力肌酐、尿素氮等指標(biāo)對(duì)早期的腎功能損害反映不明顯。1980年，發(fā)現(xiàn)了檢測(cè)腎功能比較準(zhǔn)確和敏感的方法，主要是以近段小管細(xì)胞重吸收低分子量蛋白(如β2微球蛋白和RPB)或從腎小管滲漏的高分子量蛋白(如谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和N－乙?；拢璂－氨基葡萄糖苷酶)的能力為基礎(chǔ)的。Ediwin B.C.Woo[2]等通過(guò)對(duì)經(jīng)尿液排泄的視黃醛結(jié)合蛋白(RPB)的檢測(cè)得出結(jié)論小劑量多巴胺沒(méi)有對(duì)體外循環(huán)術(shù)后存在腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者提供腎保護(hù)作用。Ichai等還發(fā)現(xiàn)多巴胺的利尿利鈉作用在使用多巴胺后8小時(shí)達(dá)到高峰24小時(shí)開(kāi)始減退48小時(shí)后于對(duì)照組就沒(méi)有區(qū)別[14]，因此，我們的實(shí)驗(yàn)是通過(guò)檢測(cè)心臟手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)尿微量白蛋白的變化來(lái)觀察小劑量多巴胺對(duì)體外循環(huán)患者早期腎功能變化是否有保護(hù)作用。微量白蛋白是能透過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜最小的蛋白質(zhì)，帶負(fù)電荷，腎功能正常時(shí)其不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，即使少量進(jìn)入原尿也被近段腎小管吸收，因此尿液中微量白蛋白含量很低。腎功能受損早期，雖然還沒(méi)有明顯的臨床癥狀，但是微量白蛋白濾過(guò)量已經(jīng)超過(guò)近端腎小管的吸收能力，尿中已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白，且隨病變加重而增加[3，15]。筆者通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患者血肌酐和血尿素氮的變化在使用小劑量多巴胺組和未使用多巴胺組沒(méi)有明顯差異，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);各組內(nèi)血肌酐和血尿素氮術(shù)前與術(shù)后比較沒(méi)有明顯變化，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而尿微量白蛋白術(shù)前與術(shù)后比較，小劑量多巴胺組和對(duì)照組均有明顯變化顯著增高，差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間比較沒(méi)有明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這說(shuō)明小劑量多巴胺沒(méi)有對(duì)體外循環(huán)導(dǎo)致的早期腎功能損害起到保護(hù)作用。因此，在體外循環(huán)患者腎功能保護(hù)方面，我們應(yīng)該從改善體外循環(huán)條件、縮短手術(shù)時(shí)間等方面入手，而多巴胺由于對(duì)腎功能沒(méi)有保護(hù)作用僅作為升壓藥應(yīng)用。

本研究的不足是患者入選例數(shù)較少，雖然證明小劑量多巴胺對(duì)早期腎功能變化沒(méi)有影響，但沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的追蹤研究小劑量多巴胺對(duì)腎功能損傷后的恢復(fù)是否有影響。

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