髖部骨折并存糖尿病患者圍手術(shù)期血糖的控制

代圣潔 高春梅

(寧夏回族自治區(qū)青銅峽市人口和計(jì)劃生育局 寧夏青銅峽 751600)

老年人髖部骨折往往存在其它系統(tǒng)的疾病，尤其是并存糖尿病患者明顯上升。對(duì)這類患者圍手術(shù)期采取有效控制血糖就顯得十分重要。我院2011年11月～2013年2月收治24例伴有糖尿病的髖部骨折患者，通過積極控制圍手術(shù)期的血糖水平，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥和減少感染起到了重要作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 髖部骨折合并糖尿病患者24例，男12例，女12例，年齡64～85歲，平均74.5歲。均系我科手術(shù)患者。摔傷18例，被撞傷6例。股骨頸骨折9例，股骨粗隆間骨折15例。患者入院時(shí)均有明確診斷糖尿病史，最短病史2年，最長病史22年。入院后反復(fù)多次血糖檢查提示空腹血糖均高于7mmol/L，且糖化血糖水平增高。術(shù)前進(jìn)行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓(DVT)，腎功能基本正常。手術(shù)為半髖置換或全髖置換手術(shù)，麻醉采取腰硬聯(lián)合麻醉23例，全身麻醉1例。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素5～7天，密切觀察傷口情況，常規(guī)使用抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓形成。早期功能鍛煉及下床活動(dòng)，預(yù)防和減少其它并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 血糖控制方法

1.2.1 血糖監(jiān)測。術(shù)前常規(guī)每天同一采用快速血糖儀測定空腹及餐后2h血糖并記錄?？崭购筒秃?h血糖的控制范圍對(duì)傷口愈合、術(shù)后是否發(fā)生感染等并發(fā)癥有著密切聯(lián)系[1]。對(duì)于血糖控制不佳者，請內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診調(diào)整胰島素用量。對(duì)于入院前3d及血糖控制差的患者每天監(jiān)測7次，即三餐前、空腹、餐后2h和睡前;對(duì)于血糖控制良好或達(dá)滿意水平的患者，每天監(jiān)測1次;若空腹血糖 ＞8.34mmol/L，餐后 2h 血糖 ＞11.2mmol/L，應(yīng)暫停手術(shù)。術(shù)中及術(shù)后處理:手術(shù)過程中監(jiān)測血糖，嚴(yán)防低血糖反應(yīng)發(fā)生，使血糖維持在恒定水平;術(shù)后繼續(xù)使用胰島素控制血糖，使血糖維持在空腹?fàn)顟B(tài)＜8.3mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L相對(duì)恒定位[2]。

1.2.2 觀察方法。護(hù)士每天監(jiān)測血糖，詢問患者具體的飲食，在保證患者足夠熱量的情況下，依據(jù)血糖值的變化指導(dǎo)患者合理控制飲食。了解各種降糖藥的作用、劑量、用法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)正確用藥。囑其按時(shí)定量進(jìn)餐并常備含糖食物，以備出現(xiàn)低血糖征兆時(shí)及時(shí)食用[3]。密切觀察生命體征、切口、并發(fā)癥及骨折愈合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血糖監(jiān)測結(jié)果 結(jié)果表明，術(shù)前與入院時(shí)比較，差異有非常顯著性(P＜0.01)。術(shù)后與術(shù)前比較，差異有非常顯著性(P＜0.01)。入院時(shí)與出院時(shí)比較差異有非常顯著性(P＜0.01)，見表1。

表1 不同時(shí)期血糖控制情況(mmol/L，±s)

表1 不同時(shí)期血糖控制情況(mmol/L，±s)

注:與入院時(shí)比較，*P＜0.01;與術(shù)前比較，△P＜0.01

時(shí)期 空腹血糖 餐后2h 血糖入院時(shí)11.82 ±3.39 14.34 ±3.68術(shù)前1d 7.79 ±1.26* 10.86 ±2.25*術(shù)后2d 8.69 ±1.82△ 11.89 ±2.46△出院時(shí) 8.79 ±2.19* 10.26 ±2.54*

2.2 手術(shù)效果與并發(fā)癥 本組24例并存糖尿病患者均安全度過圍手術(shù)期。術(shù)后并發(fā)泌尿系感染1例，肺部感染1例，褥瘡1例，切口延期愈合1例。經(jīng)抗炎及換藥等防護(hù)措施，均治愈，無死亡病例。24例患者平均住院日(28.8±16.9)d。

3 討論

髖部骨折是老年患者最常見的骨折類型，目前主張及早手術(shù)，早期功能鍛煉。老年糖尿病骨折患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷及手術(shù)本身即可引起復(fù)雜的激素分泌和代謝變化，以及常伴發(fā)心肌或神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，使感染心血管并發(fā)癥和麻醉意外的發(fā)生率大大增加。故在術(shù)后第1～2d應(yīng)復(fù)查下肢血管彩色多普勒超聲檢查及動(dòng)態(tài)監(jiān)測D－二聚體，排除DVT的發(fā)生，明確DVT高危狀態(tài)或確診[4];其次傷口愈合亦受影響，因此合理、及時(shí)、有效采取措施控制血糖，使糖尿病骨折患者安全度過圍手術(shù)期。

分析本組資料，我們認(rèn)為，老年糖尿病骨折患者血糖控制應(yīng)注意以下方面:①嚴(yán)密監(jiān)測，及早使用胰島素干預(yù)。由于老年患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性和耐受性差，易出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象，故需要頻繁監(jiān)測血糖，及時(shí)與醫(yī)生溝通，慎重調(diào)整胰島素劑量。密切掌握輸液量，避免液體超負(fù)荷而導(dǎo)致的心力衰竭。②正確記錄出入液量。髖部骨折手術(shù)持續(xù)時(shí)間2～3h，加之圍手術(shù)期進(jìn)食不好及患者食欲差等因素，糖代謝受到影響。為防止術(shù)后出現(xiàn)低鉀血癥等要準(zhǔn)確記錄出入量，控制液體補(bǔ)充及胰島素的使用量。③預(yù)防并發(fā)癥:糖尿病患者由于胰島素不足導(dǎo)致鈣的丟失，易發(fā)生延遲愈合或者骨不愈合，故應(yīng)及時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療;鼓勵(lì)患者早期下肢主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，密切觀察下肢膚色、濕度、腫脹程度，警惕血栓形成[5]。此外，糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生感染，特別容易發(fā)生呼吸道感染[6]，要對(duì)患者每2h翻身1次，給予叩背、霧化吸入，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，預(yù)防呼吸道感染。應(yīng)用氣墊床，加強(qiáng)受壓部位按摩，注意皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥。

總之，對(duì)于老年糖尿病髖部骨折患者應(yīng)及早手術(shù)，鼓勵(lì)早期功能鍛煉，忌長期臥床?？刂蒲鞘鞘中g(shù)或康復(fù)成功的關(guān)鍵，須將血糖控制貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期。

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