基于“臟腑風(fēng)濕”理論的潰瘍性結(jié)腸炎從痹辨治思路

李軍

（無錫市新區(qū)碩放街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇無錫 214142）

基于“臟腑風(fēng)濕”理論的潰瘍性結(jié)腸炎從痹辨治思路

李軍

（無錫市新區(qū)碩放街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇無錫 214142）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）病程遷延，病情復(fù)雜，治療上缺乏特異性措施，治愈難度大，且常易復(fù)發(fā)，是消化內(nèi)科難治病之一。其在病因、病位、發(fā)病及病機(jī)等各方面，具備風(fēng)邪、濕邪致病特點(diǎn)，符合“臟腑風(fēng)濕”理論范疇。從風(fēng)藥藥性看，其具有祛風(fēng)（濕）主要功效，于本病證治頗為吻合。從風(fēng)藥臨床實(shí)踐看，一些祛風(fēng)（濕）藥如防風(fēng)、柴胡、蒼術(shù)、升麻、桔梗、葛根等；具有祛風(fēng)（濕）作用的方劑如羌活勝濕湯、秦艽椿皮湯等常用于治療本病，并取得實(shí)效。臨床應(yīng)用風(fēng)藥治療UC，應(yīng)注重散邪、透邪，同時(shí)不忘扶正，當(dāng)靈活把握應(yīng)用時(shí)機(jī)與藥量，體現(xiàn)其“輕靈辛散”之性。風(fēng)藥治療UC，延伸了中醫(yī)臨床審因論治的思路，豐富了臟腑頑癥從痹論治的方法。

潰瘍性結(jié)腸炎 臟腑風(fēng)濕 腸痹 風(fēng)藥

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和黏液膿血便，屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”“休息痢”“腸澼”“腸風(fēng)”“臟毒”等范疇。本病病程遷延，病情復(fù)雜，治療上缺乏特異性措施，治愈難度大，且又常易復(fù)發(fā)，是消化內(nèi)科難治病之一[1]。UC在病因、病位、發(fā)病及病機(jī)等各方面，具備風(fēng)邪、濕邪致病特點(diǎn)，符合“臟腑風(fēng)濕”理論范疇。從風(fēng)藥藥性看，為具有祛風(fēng)作用的一類藥物，其性多辛，輕清上升，向外趨表，具有升、托、發(fā)、散、化、達(dá)、竄、通等作用[2]。風(fēng)藥祛風(fēng)（濕）的主要功效，于本病證治頗為吻合。如風(fēng)屬木，濕屬脾，風(fēng)能勝濕，含五行相勝之義；風(fēng)藥入脾，升舉清陽，則濁陰自降；風(fēng)藥入肺，開肺腸壅塞之氣，則氣機(jī)暢達(dá)；風(fēng)藥入肝，升陽解郁，則氣血流通。運(yùn)用風(fēng)藥治療UC，不僅符合中醫(yī)理論，有其應(yīng)用依據(jù)，而且已被長期臨床實(shí)踐所證明，確是行之有效的組方配伍方法。具體闡述如下。

1 “臟腑風(fēng)濕”與UC辨治的相關(guān)性

1.1 中醫(yī)“臟腑風(fēng)濕”概念的提出當(dāng)前，仝小林等在《黃帝內(nèi)經(jīng)》痹病基礎(chǔ)上，提出了“臟腑風(fēng)濕”概念，認(rèn)為風(fēng)寒濕等外邪伏留膠著是形成“臟腑風(fēng)濕”的關(guān)鍵；以外感風(fēng)寒濕邪為始動病因，外邪伏留體內(nèi)，過時(shí)發(fā)病，或遇外邪反復(fù)發(fā)作者，均可歸屬“臟腑風(fēng)濕”病范疇；指出祛邪外出是“臟腑風(fēng)濕”的首要治則；不僅風(fēng)濕系統(tǒng)疾病可從“臟腑風(fēng)濕”論治，諸多免疫相關(guān)性疾病也常用祛風(fēng)（濕）藥從痹論治[3]。

1.2 UC病理與“臟腑風(fēng)濕”相關(guān)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC多因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)（潔）、情志內(nèi)傷、素體脾腎不足所致，基本病理因素有氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等。本病病位在大腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟。濕熱蘊(yùn)腸，氣滯絡(luò)瘀為基本病機(jī)，脾虛失健為主要發(fā)病基礎(chǔ)，飲食不調(diào)常是主要發(fā)病誘因[4]。本病在病位上既有泄瀉、下痢的腸道表現(xiàn)，又可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等系統(tǒng)受累的多種腸外表現(xiàn)；病因上以感受風(fēng)寒濕等外邪為始動因素；發(fā)病上具備邪伏于內(nèi)，逾時(shí)而發(fā)；邪伏蘊(yùn)遏，郁久化熱；時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿難愈的伏邪致病特點(diǎn)。上述符合“風(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)為百病之長”“濕性重濁、黏滯、趨下”等風(fēng)濕致病特點(diǎn)，符合“臟腑風(fēng)濕”理論范疇。

1.3 風(fēng)藥從痹論治UC的應(yīng)用依據(jù)痹，閉也。因經(jīng)絡(luò)阻滯，營衛(wèi)滯澀，臟腑氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致的病證，就稱為痹證?！端貑枴け哉摗穼Ρ缘亩x：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”；“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”。又指出：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時(shí)發(fā)飧泄”。由此可見，腸痹即是腸腑的“臟腑風(fēng)濕”病，其腸鳴、飧泄癥狀與UC高度相關(guān)，而治痹必先祛風(fēng)濕，UC治療亦是如此。從風(fēng)藥藥性看，不僅具有祛風(fēng)（濕）的基本藥效，而且能夠從不同角度發(fā)揮透邪外達(dá)、開郁暢氣、勝濕止瀉、活血通絡(luò)等功能，故能通過治痹而有效作用于UC的各個(gè)階段。

2 風(fēng)藥從痹論治UC實(shí)踐與認(rèn)識

2.1 常用風(fēng)藥藥性分析開郁暢氣，藥如麻黃、桔梗等宣肺氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降出入；白蒺藜、薄荷等疏肝氣，“土得木而達(dá)”，脾升清有序；柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)升脾氣，清陽既升則水谷運(yùn)化正常，下陷之氣得舉。透邪外達(dá)，于表邪，風(fēng)能勝濕而止瀉，藥如藁本祛風(fēng)散寒除濕，可治寒濕瀉??；蒼耳草祛風(fēng)清熱除濕，擅長濕熱瀉??；于里邪，風(fēng)能升散郁火，藥如升麻、葛根可升散陽明經(jīng)郁火，癥見身熱倦怠，脘悶吐利，牙齦腫痛?；奠顫?，藥如桔梗、蒼術(shù)，用治痢下赤白黏凍，白多赤少，或?yàn)榧儼變??；钛ńj(luò)，藥如川芎祛風(fēng)行氣，祛瘀生新，用治腸絡(luò)瘀滯。引經(jīng)報(bào)使，藥如升麻、蒼術(shù)為足太陰脾經(jīng)之引經(jīng)藥，可引藥歸經(jīng)脈或至病所。另外，尚有桔梗、白芷排膿，荊芥、防風(fēng)炭止血等可供隨癥選擇?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，多數(shù)祛風(fēng)藥有非甾體類藥所具有的解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗菌作用，可減輕結(jié)腸炎癥反應(yīng)；可以抑制COX-2表達(dá)，改善潰瘍性結(jié)腸炎高凝狀態(tài)，抗氧化[5-6]。另外，通過興奮迷走神經(jīng)尚可抑制腸管平滑肌的過度收縮調(diào)節(jié)腸管蠕動與分泌作用，從而改善消化、吸收功能，緩解腸鳴、泄瀉等癥狀[7]。

2.2 常用治風(fēng)方劑介紹麻黃附子細(xì)辛湯為《傷寒論》治療少陰表寒證者，方中以風(fēng)藥麻黃解表散寒，宣通肺氣，肺與大腸相表里，為一身氣之主，肺氣宣通則全身氣機(jī)調(diào)暢；風(fēng)藥細(xì)辛既助解表，又可溫經(jīng)，共奏透邪之功；以附子振奮陽氣，鼓邪外出。其中之細(xì)辛，通徹表里，正如張山雷所說：“細(xì)辛芳香最烈，內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚”。本方可作為UC脾胃虛弱及脾腎陽虛證的基礎(chǔ)治療方。藥理學(xué)研究證實(shí)，麻黃附子細(xì)辛湯調(diào)整細(xì)胞免疫功能，使血液中T淋巴細(xì)胞亞群CD3升高，CD8降低，CD4/CD8的比值恢復(fù)正常而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[8]。

羌活勝濕湯為《內(nèi)外傷辨惑論》治療外感風(fēng)濕表證者，方中運(yùn)用了大隊(duì)風(fēng)藥，其中羌活能祛上部風(fēng)濕，獨(dú)活善祛下部風(fēng)濕，二藥相合，能散周身風(fēng)濕；防風(fēng)、藁本、蔓荊子俱祛風(fēng)濕，且防風(fēng)散肝郁，舒脾氣，升陽止瀉；川芎祛風(fēng)、活血、止痛，能通透瘀阻之腸絡(luò)；以甘草調(diào)和諸藥。本方適用于UC證屬寒濕客腸，氣血凝滯。現(xiàn)代藥理研究表明，本方具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善微循環(huán)障礙和退熱作用[9]。

玉屏風(fēng)散原為《丹溪心法》治療表虛自汗，易感風(fēng)邪。方中以風(fēng)藥防風(fēng)祛風(fēng)散邪，以黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣固衛(wèi)，祛邪而不傷正，固表而不留邪，為固表祛風(fēng)之經(jīng)典名方。本方可作為UC肝郁脾虛或脾虛濕蘊(yùn)證的基礎(chǔ)治療方。研究證實(shí)，玉屏風(fēng)散具有免疫調(diào)節(jié)作用[10]。

痛瀉要方為《景岳全書》引劉草窗方，治療肝郁脾虛之腹痛泄瀉。方中以風(fēng)藥防風(fēng)散肝舒脾，以白術(shù)燥濕健脾，白芍養(yǎng)血瀉肝，陳皮理氣醒脾。四藥相配，補(bǔ)脾土而瀉肝木，調(diào)氣機(jī)以止痛瀉。本方適用于UC證屬肝郁脾虛?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方具有鎮(zhèn)痛、止瀉、抗炎、抗腫瘤等藥理活性[11]。

烏梅丸為《傷寒論》治療蛔厥及久利所設(shè)。方中以風(fēng)藥細(xì)辛、桂枝祛風(fēng)溫臟散寒，以烏梅酸斂，連柏厚腸胃以止利；以附子、干姜、川椒通陽散寒、暖腸胃以止利；以參、歸調(diào)補(bǔ)氣血。諸藥合用，酸甘化陰，苦辛通降，共奏和肝扶脾止利之功。本方適用于UC證屬寒熱錯雜。研究表明，烏梅丸能顯著降低潰瘍性結(jié)腸炎患者血清TNF-a、IL-6及IL-8水平，具有免疫調(diào)節(jié)作用[12]。

秦艽椿皮湯為李東垣的秦艽蒼術(shù)湯衍生而來，方中以風(fēng)藥秦艽、蒼術(shù)祛風(fēng)濕，且秦艽兼能清熱，蒼術(shù)健脾燥濕；以風(fēng)藥防風(fēng)、升麻升陽止瀉；以椿皮、黃柏清熱燥濕，且椿皮澀腸止血，黃柏兼能解毒；以澤瀉滲濕止瀉，兼能泄熱；以檳榔調(diào)氣、當(dāng)歸行血，氣血并治。本方適用于UC證屬大腸濕熱，氣血瘀滯。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，秦艽椿皮湯有明顯抑制T淋巴細(xì)胞分化和增殖作用，對腸道致病菌有明顯抑制作用[13]。

3 風(fēng)藥從痹論治UC的應(yīng)用原則

3.1 透邪外達(dá)是治療的關(guān)鍵UC既屬“臟腑風(fēng)濕”范疇，就應(yīng)注重散邪、透邪，給宿邪以出路。臨床治療中，根據(jù)風(fēng)藥各自特性，又有“宣透”、“滲透”、“通透”及“潤透”之分。宣透法，適用于氣機(jī)郁滯證，常用麻黃、桔梗宣肺氣，白蒺藜、薄荷疏肝氣，葛根、防風(fēng)升脾氣，由里達(dá)表，由下而上，三焦氣機(jī)得以通暢，全身陽氣得以振奮；滲透法，適用于濕蘊(yùn)腸腑證，常用蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕，配合茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子等藥利水滲濕，伍用黃連、黃柏、秦皮、白頭翁等清熱燥濕；通透法，適用于腸絡(luò)瘀阻證，常用川芎、凌霄花祛風(fēng)通絡(luò)，配合當(dāng)歸共奏行氣活血之效；潤透法，適用于陰血虧虛證，常用秦艽，祛風(fēng)濕而無燥烈之弊，且能清虛熱。其中，“宣透”與“通透”是氣血通調(diào)之法，治痹如此，在下痢治療中尤為重要，正如劉河間強(qiáng)調(diào)：“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈?！敝档锰岢龅氖?，透藥選擇時(shí)宜輕靈辛散，審因論治，妙在導(dǎo)邪外出。另外，根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，可配伍應(yīng)用莪術(shù)、三七、薏苡仁等其他通透、滲透藥，此法對UC伴息肉樣腫塊型增生者常有意外之效。

3.2 透邪同時(shí)不忘顧護(hù)正氣UC多為本虛標(biāo)實(shí)之證，活動期以標(biāo)實(shí)為主，主要為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)；緩解期屬本虛標(biāo)實(shí)，主要為正虛邪戀，運(yùn)化失健，且本虛多呈脾虛，亦有兼腎虧者。本病由外邪、飲食、情志、素體等因素引起脾胃損傷，又由氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物使脾損累疊。故脾虛是本病重要病理環(huán)節(jié)，貫穿整個(gè)病程始終。同時(shí)，隨著病情的發(fā)展，氣虛可向各個(gè)方向轉(zhuǎn)化：氣損及陽，則氣陽并傷；氣損及陰，則氣陰皆虛；日久陰損及陽，陽損及陰，則陰陽兩虛，變證既出。因此，益氣健脾法是中醫(yī)藥治療本病正本清源之根本大法，是逆轉(zhuǎn)或延緩病情發(fā)展的關(guān)鍵措施，運(yùn)用風(fēng)藥透邪不可罔顧扶正。

3.3 風(fēng)藥運(yùn)用時(shí)機(jī)以及藥量一般來說，只要具備“風(fēng)（濕）”的各種臨床表現(xiàn)，即可使用風(fēng)藥。如風(fēng)濕犯表，水走腸間，癥見腸鳴、泄瀉；風(fēng)木之氣，氣滯腸道，癥見腹脹、矢氣；風(fēng)熱客腸，損傷腸絡(luò)，癥見便膿、下血。由是，即可根據(jù)前述選擇合適的風(fēng)藥治療。當(dāng)代名醫(yī)步玉如認(rèn)為，對于泄瀉初期兼表證及濕盛或脾虛下陷者，均必須配伍風(fēng)藥，才能取得良好的療效。國醫(yī)大師周仲瑛擅用蒼耳草散風(fēng)邪、祛風(fēng)濕，桔梗宣肺氣、利腸腑，祛痰排膿治療UC；朱良春創(chuàng)“仙桔湯”，亦用桔梗升提排膿，尤對肝郁脾滯之慢性瀉痢，主張用柴胡疏肝氣、升清氣，秦艽祛風(fēng)濕、兼清熱，可供借鑒。

應(yīng)當(dāng)注意的是，脾為陰土，“體陰而用陽，以升為健”為其生理特點(diǎn)，故在UC治療中，運(yùn)用風(fēng)藥應(yīng)順應(yīng)脾陽氣升發(fā)之特性；大腸傳導(dǎo)變化作用，既是脾胃升清降濁的延伸，又與肺的肅降有關(guān)，運(yùn)用風(fēng)藥還須注重宣暢肺氣。至于風(fēng)藥的用量，則應(yīng)據(jù)情而定。若表邪較盛，則用量大一些，但須中病即止；若表邪不盛，則藥味不能太多，一般選擇2～3味，用量也宜小些，常取3～5g，體現(xiàn)“輕靈辛散”之性，起到以少勝多的作用。風(fēng)藥大多辛散溫燥，過用易損耗人體陽氣和津液，尤其在濕熱蘊(yùn)腸及陰血虧虛證，故臨證應(yīng)合理配伍助陽、清熱、養(yǎng)陰之品。正如《瘍醫(yī)大全·卷二十三·后陰部·腸風(fēng)門主論》云：“初起宜于升陽清熱；次則清補(bǔ)相兼，和血解毒；結(jié)陰則當(dāng)升清利濁，兼于溫補(bǔ)其血可也?！薄短m室秘藏》則指出：“不可過劑，過劑則反傷腸胃?！?/p>

目前，UC發(fā)病機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為系免疫、遺傳及環(huán)境等多因素共同作用的結(jié)果，屬于自身免疫性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病以氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑等為主，治愈難度大，常易復(fù)發(fā)。本病屬于中醫(yī)“臟腑風(fēng)濕”范疇，基于“臟腑風(fēng)濕”從痹論治理論，筆者認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中通過正確把握UC“風(fēng)（濕）”的屬性，在辨證基礎(chǔ)上合理地使用風(fēng)藥，延伸了中醫(yī)臨床審因論治的思路，豐富了臟腑頑癥從痹論治的方法，從而更好地提高臨床療效。

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R259.746.2文獻(xiàn)識別碼A

1672-397X（2014）03-0008-03

李軍（1973-），男，本科學(xué)歷，副主任中醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。lj-hyj@163.com

2013-12-17

編輯：傅如海

江蘇省農(nóng)村優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目（蘇中醫(yī)政[2009]66號）