中醫(yī)藥防治肝性腦病的研究進(jìn)展

★ 陳至明 宋高峰 (南昌市第九醫(yī)院 江西南昌330002)

肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是由急、慢性肝功能衰竭或各種門(mén)－體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、并排除了其他已知腦病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征［1］。其臨床表現(xiàn)輕者僅有性格、行為、智力方面的微細(xì)改變，重者出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙，故曾稱(chēng)為肝昏迷，是肝病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因。盡管近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)HE的研究不斷深入，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制迄今為止仍不清楚。因此，對(duì)HE的治療尚未取得根本性進(jìn)展，還缺乏特異性方法，仍以綜合治療為主。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“肝性腦病”病名，古籍文獻(xiàn)中所述如“神昏”、“昏憒”、“昏蒙”、“譫妄”、“暴不知人”等神志方面的病變，涉及到了肝性腦病的內(nèi)容。近年來(lái)，中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)ζ洳∫虿C(jī)、治療方法等進(jìn)行了深入研究，取得了顯著療效，現(xiàn)就近10年來(lái)有關(guān)本病的中醫(yī)藥治療綜述如下。

1 病因病機(jī)

目前對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝性腦病的病因與感受濕熱之邪或飲食不節(jié)、嗜酒無(wú)度，或與染蠱毒、疫癘、火毒有關(guān)。主要病機(jī)不外痰火內(nèi)閉、痰濁蒙蔽、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、血結(jié)瘀阻、腑氣不通、氣陰兩虛等。如毛德文等［2］認(rèn)為肝性腦病的基本病機(jī)可概括為，在各種致病因素作用下，肝氣郁而木不疏土，致脾失健運(yùn)升清，胃失受納降濁，水濕、痰濁、瘀血停滯，壅滯腸胃而成陽(yáng)明腑實(shí)之證，水濕、痰濁、瘀血與陽(yáng)明燥屎膠結(jié)，郁而化熱，毒瘀痰上行于腦及心包，而見(jiàn)神昏譫語(yǔ)或呼之不應(yīng)者。齊賀彬［3］認(rèn)為其病機(jī)多為肝腎衰竭，痰阻血瘀，清陽(yáng)不升，濁陰不降，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上蒙心竅。實(shí)證輕則為濕熱郁結(jié)，重則為濕熱釀痰，蒙蔽心包;虛則為氣血陰陽(yáng)衰敗，神明不用。呂文哲等［4］認(rèn)為其主要病機(jī)是肝病后期，痰瘀熱毒等阻塞清竅，導(dǎo)致陰陽(yáng)逆亂，神明蒙蔽，多屬閉證。黃學(xué)軍等［5］認(rèn)為其主要病機(jī)是濕毒痰瘀互結(jié)，肝脾失調(diào)，濁邪中阻，使得脾胃升清降濁功能失職，痰濁瘀毒引動(dòng)肝風(fēng)偕濁毒上逆，蒙蔽清竅而為病。周大橋［6］認(rèn)為肝性腦病多屬濕熱蘊(yùn)蒸，中焦阻滯，腑氣不通，以致濕濁蒙蔽心竅，神明無(wú)主。其中腑氣不通與腦竅被蒙閉是本病的兩個(gè)關(guān)鍵病機(jī)。陸瑋婷等［7］認(rèn)為本病系濕熱瘀毒之邪侵犯肝臟，致肝失疏泄，日久濕、熱、痰、瘀、虛夾雜，下移腸腑，腸道傳導(dǎo)失司，腑氣不通，濁邪上攻，神明被擾而致。敬小華［8］認(rèn)為其病位在腦(心)，與肝、脾關(guān)系密切。其病機(jī)以痰熱瘀血蒙竅，神明失用為主。肝主疏泄，可助脾胃升清降濁，若肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，橫逆乘脾，脾失升清，胃失降濁，腑氣不通，濕濁痰瘀內(nèi)生，瘀血內(nèi)郁而化熱，神明受擾，不能主事。

2 辨證論治

對(duì)于肝性腦病的辨證分型研究較少，主要以名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)為主。如毛德文等［9］將肝性腦病分為4型:熱毒熾盛、熱入心包型，治以清熱解毒、開(kāi)竅醒神，主方為解毒化瘀Ⅱ方合安宮牛黃丸、紫雪丹;痰濕內(nèi)盛、痰迷心竅型，治以化濕除濁、滌痰開(kāi)竅，主方為菖蒲郁金湯加減合蘇合香丸;肝腎陰虛、肝陽(yáng)上擾型，治以滋補(bǔ)肝腎、清熱熄風(fēng)，方用羚羊角湯加減;陰陽(yáng)兩竭，神明無(wú)主型，治以益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)固脫，方用參附湯合生脈散加減。邵銘老中醫(yī)［10］將本病分為4型:痰濁閉阻證，治以化痰開(kāi)竅，基本方為菖蒲郁金湯送服蘇合香丸;痰熱蒙竅證，治以清熱平肝、滌痰開(kāi)竅，基本方為羚角鉤藤湯合滌痰湯加減;陰虛風(fēng)動(dòng)證，治以滋陰降火、安神定志，基本方為羚羊角湯加減;陰陽(yáng)俱脫證，治以益氣回陽(yáng)、救陰固脫，基本方為參附湯合生脈散。齊賀彬［3］將本病分為4型:痰熱蒙竅證，治以清熱化痰、開(kāi)竅醒神，方用滌痰湯加減;肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、豁痰開(kāi)竅，方用羚羊角湯加減;濁陰上逆證，治以化濁開(kāi)竅，方用菖蒲郁金湯送服蘇合香丸;陰陽(yáng)俱脫證，治以回陽(yáng)救逆、益氣固脫，方用參附湯和生脈散。王方州［11］將本病分為熱毒內(nèi)陷心包型，用黃連解毒湯加減;痰濕蒙閉清竅型，用滌痰湯加大黃和蘇合香丸;氣陰兩竭型，用生脈散合犀角地黃湯。張安娜等［12］分本病為5型:痰氣郁結(jié)、濕濁蒙竅型，方選茵陳四苓湯合菖蒲郁金湯化裁;熱毒熾盛、毒火攻心型，用清瘟敗毒飲加減;營(yíng)血郁熱、心神昏亂型，選茵陳蒿湯、五味消毒飲、犀角地黃湯3方化裁;陰虛陽(yáng)亢、虛火兼瘀型，選羚羊角湯合膈下逐瘀湯化裁;陰竭陽(yáng)脫型，方選參附龍牡湯化裁。

3 專(zhuān)方治療

部分學(xué)者在肝性腦病防治方面，進(jìn)行了對(duì)基礎(chǔ)方加減或?qū)７降难芯俊Ｈ绱拚癫ǎ?3］用桃仁承氣湯加味治療肝性腦病6例，結(jié)果痊愈3例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例，總有效率83.3%。黃峰等［14］等認(rèn)為該病的主要病機(jī)是痰熱阻滯、腑氣不通，自擬化痰通腑湯(全栝樓、膽南星、生大黃、芒硝、水牛角)治療取得了良好療效。樊宏偉等［15］用赤芍承氣湯治療肝性腦病30例，結(jié)果表明赤芍承氣湯能夠有效降低血氨水平，極大提高肝性腦病治療的有效率。毛德文等［16］證明解毒化瘀顆粒在降低腸源性?xún)?nèi)毒素水平，改善肝性腦病方面優(yōu)于安宮牛黃丸組(P＜0.01)。

4 中醫(yī)特色治療

由于肝性腦病患者意識(shí)障礙，口服中藥困難，因此中醫(yī)特色治療優(yōu)勢(shì)明顯。目前研究較多的是中藥保留灌腸，其操作方法大同小異，差異主要體現(xiàn)在組方用藥上。如黃學(xué)軍等［5］用中藥化濁解毒醒腦液(酒大黃后下20g，石菖蒲 15g，藿香 15g，郁金 20g，生山楂30g，蒲公英30g，連翹15g，白花蛇舌草30g，白芍20g，牡蠣50g等)高位保留灌腸治療肝性腦病24例，結(jié)果觀(guān)察組總有效率95.8%，對(duì)照組總有效率81.8%，兩組患者總有效率相比差異有顯著性(P＜0.05)。胡春華等［17］用清腸合劑(生大黃、蚤休、石菖蒲各30g，生枳殼15g，錫類(lèi)散6g，八寶丹0.6g)保留灌腸治療肝性腦病61例，結(jié)果觀(guān)察組顯效率9.84%，無(wú)效率36.10%，總有效率63.90%。對(duì)照組顯效率 7.69%，無(wú)效率 59.62%，總有效率40.38%。兩組顯效率近似，無(wú)顯著性差異，但總有效率觀(guān)察組為高(P＜0.05)。張雅梅等［18］用通腑泄熱合劑(生大黃、蒲公英、烏梅各30g，厚樸、枳殼各15g)直腸滴注治療肝性腦病31例，觀(guān)察組治愈15例，顯效7例，有效7例，無(wú)效2例，總有效率93.55%。對(duì)照組治愈10例，顯效7例，有效6例，無(wú)效6例，總有效率79.31%。兩組比較，P＜0.01，有顯著性差異。浦忠平等［19］用通腑活血湯(大黃20g，烏梅、赤芍、厚樸各15g)直腸滴注治療肝性腦病40例，結(jié)果觀(guān)察組總有效率為82.5%，對(duì)照組總有效率為70.79%，兩組療效比較差異有顯著性(P＜0.05)。貢桂英等［20］用退黃降氨湯灌腸治療肝性腦病76例，結(jié)果觀(guān)察組總有效率為82.9%，對(duì)照組總有效率為67.1%，兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。李智等［21］用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療肝性腦病34例，觀(guān)察組總有效率為94.1%，對(duì)照組總有效率為82.4%，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);觀(guān)察組患者平均清醒時(shí)間及血氨恢速度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01)。孫敏嫻等［22］用大黃醒腦合劑干預(yù)治療肝性腦病32例，觀(guān)察組顯效率、總有效率分別為46.7%、87.5%;對(duì)照組顯效率、總有效率分別為26.6%、66.6%，2組比較差異有非常顯著性意義(P＜0.05)。周滔等［23］用開(kāi)竅承氣液灌腸治療慢性重型乙型肝炎肝性腦病52例，觀(guān)察組HE程度治療后比治療前明顯改善，治療前、后HE評(píng)分差值較對(duì)照組明顯下降，血氨下降極明顯，凝血酶原時(shí)間明顯縮短，血內(nèi)毒素也明顯下降(均P＜0.01);觀(guān)察組治療前、后血氨、凝血酶原時(shí)間差值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，血內(nèi)毒素亦顯著降低(P＜0.05)。劉茵等［24］用大黃煎劑(由醋制大黃、烏梅組成，每100mL藥液中含大黃、烏梅各30g)保留灌腸治療肝性腦病43例，設(shè)乳果糖灌腸43例為對(duì)照組，觀(guān)察組在總有效率、催醒作用、降低血氨等方面優(yōu)于對(duì)照組。鄒碧泉［25］用大承氣湯保留灌腸治療肝性腦病40例，結(jié)果兩組治療后120h和168h血氨比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀(guān)察組總有效率92.5%，對(duì)照組總有效率70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

5 中成藥治療

近年來(lái)，采用中藥復(fù)方注射劑治療肝性腦病得到廣泛應(yīng)用。袁淑萍等［26］用復(fù)方麝香注射液治療肝性腦病16例，結(jié)果觀(guān)察組有效率為80%，而清開(kāi)靈治療肝性腦病有效率為56%，說(shuō)明觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。駱紅霞等［27］醒腦靜注射液治療肝性腦病30例，觀(guān)察組完全恢復(fù)清醒時(shí)間平均9.96h，4例死亡;對(duì)照組完全恢復(fù)清醒時(shí)間平均28.35h，死亡11例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，組間有顯著性差異(P＜0.01)。莫銘哲［28］用清開(kāi)靈治療肝性腦病15例，結(jié)果:觀(guān)察組顯效7例，有效5例，總有效率80.0%;對(duì)照組顯效2例，有效5例，總有效率46.7%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滕采萬(wàn)［29］用痰熱清注射液治療肝性腦病20例，結(jié)果示觀(guān)察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01)。陳黎［30］用痰熱清注射液治療肝性腦病20例，結(jié)果觀(guān)察組完全恢復(fù)清醒時(shí)間4～24h，平均 16.8h，1例死亡;對(duì)照組完全恢復(fù)清醒時(shí)間12～96h，平均60h，死亡2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，組間差異有顯著性(P＜0.05)。黃書(shū)亮等［31］用醒腦靜注射液治療肝性腦病46例，結(jié)果觀(guān)察組有效率為93.48%，對(duì)照組有效率為84.44%，觀(guān)察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

6 問(wèn)題與展望

綜上所述，中醫(yī)藥治肝性腦病的研究，在病因病機(jī)、治療方法等方面均取得了較大進(jìn)展，顯示了中醫(yī)藥在治療肝性腦病方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如提高存活率、改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率、提高臨床療效等。但同時(shí)亦存在一些問(wèn)題:(1)缺乏對(duì)中醫(yī)證候、病因病機(jī)的系統(tǒng)研究，導(dǎo)致目前對(duì)肝性腦病辨證分型、療效評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，治療方案難以推廣。今后有必要在建立統(tǒng)一的，既能體現(xiàn)中醫(yī)特色，又能為醫(yī)學(xué)界同行認(rèn)同的、量化的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展大樣本多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，以便更客觀(guān)、更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)藥物的臨床療效，形成規(guī)范化的中醫(yī)藥診療方案;(2)研究不夠深入，多數(shù)報(bào)道仍停留在單純的臨床療效觀(guān)察上，實(shí)驗(yàn)研究少。結(jié)合現(xiàn)代免疫學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)手段，從細(xì)胞、分子水平深入探討其作用機(jī)制，研制開(kāi)發(fā)新藥，為臨床工作服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥多靶點(diǎn)、多途徑的綜合作用優(yōu)勢(shì)，是今后努力的方向之一。

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