部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化脾功能亢進的進展

王 素， 胡繼紅， 趙 衛(wèi)

脾臟是人類重要儲血器官，具有調(diào)節(jié)全身及門靜脈血流的作用［1］，脾臟可產(chǎn)生內(nèi)分泌因子，調(diào)節(jié)骨髓造血。脾臟還是人體重要的免疫器官，能產(chǎn)生淋巴細胞合成大量抗體，在全身防御機制中起重要作用。脾功能亢進（脾亢）是肝炎、肝硬化伴隨門脈高壓的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為脾臟增大、多種血細胞減少、骨髓造血功能增生。

部分脾栓塞術(shù) （partial splenic embolization，PSE）是目前治療門脈高壓所導(dǎo)致的脾亢的重要治療手段，在治療脾亢、降低門脈壓力和改善肝功能的同時保留了脾臟免疫和過濾功能，具有較好的臨床應(yīng)用效果。本文將主要從PSE治療脾亢的治療作用和機制、臨床療效、影響臨床療效的因素以及術(shù)后并發(fā)癥、不同栓塞材料的優(yōu)劣勢等方面作一綜述。

1 PSE的治療作用及機制

1.1 PSE的治療作用

治療脾亢的關(guān)鍵是減少脾臟的血管床及血液存儲。PSE通過人為的栓塞部分脾動脈，阻斷血流，使栓塞范圍內(nèi)的脾組織缺血梗死，為增生的纖維組織取代，從而減少了脾組織，消弱脾吞噬、破壞血細胞的能力，削弱亢進的脾臟功能，達到相當于外科脾臟部分切除手術(shù)的效果［2］。脾臟的免疫功能得以保留，對機體細胞免疫及體液免疫均不造成嚴重影響。另外，PSE削弱脾吞噬血細胞功能，抑制肝硬化患者的免疫性血細胞減少癥，糾正脾亢的同時減低門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 PSE的血流再分配機制

PSE主要通過血流再分配機制來治療脾亢。脾臟腫大時，脾動脈增粗迂曲，大量血流通過增粗的脾動脈進入脾實質(zhì)，導(dǎo)致肝臟缺血，即出現(xiàn)脾動脈盜血綜合征（splenic artery steal syndrome，SASS）。在肝硬化門脈高壓患者中，脾臟的動脈血流量可達正常人的3～4倍，門靜脈的血流量是常人的2倍左右。閉塞脾動脈主干使脾靜脈血流減少，門靜脈壓力下降約17%，脾動脈血流量約占心排血量的19%，脾動脈栓塞后降為2.6%，肝動脈的血流量從栓塞前的2.6%增至15.4%，肝動脈血流量明顯增加，使得肝組織的營養(yǎng)供應(yīng)增加。

2 PSE的臨床療效

2.1 改善外周血象

一般認為，術(shù)后1個月的白細胞及血小板數(shù)值基本可判定PSE的治療效果。PSE后白細胞、紅細胞及血小板計數(shù)均有明顯上升，2年內(nèi)可保持相應(yīng)水平。術(shù)后24 h白細胞水平可達術(shù)前2倍以上，于2周左右達高峰，后緩慢下降，20 d后降至正常水平，之后有所降低，穩(wěn)定在正常范圍的下限之上。PSE后早期白細胞上升與脾栓塞術(shù)后的炎性反應(yīng)及減少了白細胞在脾臟中的淤積有關(guān)［3］。紅細胞數(shù)目增加的原因有：①紅細胞生存時間延長；②減少了曲張靜脈出血的發(fā)生。術(shù)后3個月內(nèi)紅細胞升高不明顯，3個月后開始升高，可能與紅細胞生長周期有關(guān)。血小板數(shù)量減少是脾亢的主要并發(fā)癥，常可導(dǎo)致嚴重后果。PSE術(shù)后由于脾臟對血小板破壞減小、肝功能的改善及促血小板生成素的增加，血小板數(shù)目顯著增加，術(shù)后12～24 h開始升高，1～2周內(nèi)加速上升至正常水平以上，后輕度下降，2個月后可穩(wěn)定在栓塞前高2倍的水平。

2.2 改善肝功能

PSE后6個月內(nèi)，膽堿酯酶活性明顯升高，血清白蛋白明顯升高，并能保持多年。這是因為，PSE后脾動脈的血流量明顯減少，富氧的肝動脈血流量、富營養(yǎng)的腸系膜上動脈血流量增加，肝臟從腸道獲得的細胞活素增加，從而改善肝細胞的供氧、營養(yǎng)狀況，使患者肝功能得到改善。宋偉等［4］研究表明，栓塞術(shù)后1周，患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽紅素較術(shù)前顯著升高，術(shù)后2周和1個月，ALT、AST及總膽紅素恢復(fù)到術(shù)前水平。另外，栓塞術(shù)后白蛋白降低，但與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義。但有文獻報道，PSE對膽堿酯酶、白蛋白、膽紅素的改善得到確定，但對更能反映肝細胞損害的 ALT、AST 的改善并不明確［5］。

2.3 降低門脈壓力，減輕脾臟淤血，增加肝臟血流

PSE通過減少脾臟血流量及減少促使肝硬化及導(dǎo)致門脈高壓的物質(zhì)，可有效降低門靜脈高壓，通過門靜脈壓力的回落，降低曲張靜脈再通及新的曲張靜脈形成的概率［6］，從而保證肝臟血流灌注，保護肝功能。

2.4 減輕肝性腦病及頑固性腹水

研究發(fā)現(xiàn)，門脈高壓患者行門體分流術(shù)后再行PSE組肝性腦病分級及血氨水平較未行PSE組明顯下降［7］。另外，肝硬化患者由于白蛋白的降低以及門脈壓力過高產(chǎn)生腹水，且腹水往往不容易完全消除。Quintini等［8］報道PSE可通過減低門靜脈壓力，從而消除頑固性腹水。

2.5 逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗

Shimizu等［9］在對37例肝硬化行PSE的患者研究中發(fā)現(xiàn)，PSE可以逆轉(zhuǎn)HCV肝硬化患者的抗胰島素性。PSE后，隨著脾靜脈血流量的下降，腸系膜靜脈流經(jīng)肝臟的血流量增多，改善了肝臟對糖原的攝取，從而起到逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗的作用。

2.6 延緩肝硬化進展

PSE由于保留部分脾臟而保存了脾臟生理功能，緩解了脾功能亢進，在一定程度上緩解肝纖維化［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，在實驗動物中，切除肝硬化大鼠的脾，肝臟組織學改善明顯，肝纖維化指標顯著低于未切除脾臟者［11］。 Cascallo 等［12］認為，功能亢進的脾臟通過免疫機制促進肝內(nèi)炎性細胞浸潤并作用于 Kupffer細胞，使之分泌 IL-1、IL-6、TNF2，促進貯脂細胞激活，加快肝硬化的形成，因此部分脾栓塞術(shù)可延緩肝纖維化的形成，起到延緩肝硬化進展的作用。

3 影響PSE療效的因素

3.1 脾臟栓塞面積

3.1.1 脾臟栓塞面積對外周血象變化的影響 脾臟栓塞面積與血小板升高存在相關(guān)性。Lee等［13］在研究肝硬化伴血小板減少癥并行PSE的患者中證實：栓塞面積 ＞30%患者血小板升高達原來的3倍，明顯高于栓塞面積＜30%患者，效果可持續(xù)到術(shù)后1年。PSE栓塞程度接近70%，術(shù)后RBC、PLT明顯升高并一直可維持到術(shù)后7.5年及8年。栓塞程度＞60%，糾正脾亢的療效可達術(shù)后4～5年；栓塞程度在50%～59%者，糾正脾亢療效可達術(shù)后1～2年；栓塞程度 ＜50%者，白細胞、血小板術(shù)后1個月就降至正常值以下［14］。

3.1.2 脾臟栓塞面積對門脈壓力的影響 文獻報道，門靜脈60%～70%血流源于脾臟，部分脾臟組織缺血梗死會使門靜脈血流減少，降低門靜脈壓力［15］。 朱莉等［16］通過研究觀測發(fā)現(xiàn)，PSE 術(shù)后門靜脈主干血流動力學參數(shù)均有改變，門靜脈主干的血流速度于術(shù)后3、12周均明顯下降，血流量也均有顯著減少，從而使門脈壓力降低、食管胃底靜脈曲張程度減輕。脾臟栓塞面積在50%～80%，門靜脈壓力才會出現(xiàn)較大的下降，栓塞面積為70%時，門靜脈壓力降低20%。術(shù)中控制脾臟栓塞面積十分重要。國內(nèi)大部分學者認為，栓塞面積控制在60%～80%最為適宜，既可有效緩解脾亢，又可有效降低門脈壓力。

3.2 栓塞部位

在不同部位進行栓塞，其療效不同。目前臨床多采用全脾周圍性栓塞及超選擇性插入脾臟中下極動脈進行栓塞，其優(yōu)點如下：①可在脾臟外周形成盔甲樣纖維化從而限制術(shù)后脾臟增生，減少復(fù)發(fā)；②超選脾中下極動脈分支栓塞可以準確估計栓塞面積，可防止誤栓供應(yīng)胰腺、胃的動脈；③因為脾臟葉間、段間存在“相對無血管區(qū)”，還可減少梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的形成；④脾下極栓塞可以有效減輕左側(cè)胸膜反應(yīng)、肺炎、左上腹疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。另外，He等［17］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用完全性脾動脈主干栓塞可以使白細胞、血小板更長時間維持在正常水平，同時明顯減緩剩余脾臟體積增加。

4 PSE的術(shù)后并發(fā)癥

PSE術(shù)后往往產(chǎn)生一些并發(fā)癥，嚴重影響PSE的療效。脾栓塞后的并發(fā)癥主要有：①栓塞后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、左上腹疼痛、惡心嘔吐及食欲減退。②肝、腎功能損害，與術(shù)中使用對比劑和術(shù)后血流重新分布有關(guān)，多為一過性。③ 肺炎、肺不張、胸腔積液，多見于左側(cè)，與術(shù)后腹部疼痛限制呼吸運動和脾梗死后產(chǎn)生的反應(yīng)性積液有關(guān)。④脾膿腫，脾膿腫是脾栓塞后最嚴重的并發(fā)癥，這與脾栓塞后血流減慢、腸道細菌逆流進入脾組織內(nèi)、術(shù)中未能嚴格無菌操作有關(guān)。⑤脾假性囊腫、脾破裂，脾臟假性囊腫多是由于脾臟栓塞后壞死液化灶吸收不完全、其周圍壞死纖維化包裹形成。栓塞后脾臟淤血腫脹、受外力沖撞、合并脾膿腫、假性囊腫等可造成脾臟破裂。⑥異位栓塞，可誤栓胰腺動脈引起胰腺炎。⑦脾-門靜脈血栓形成，脾-門靜脈血栓形成的主要原因為栓塞面積過大，局部血流減慢明顯和短時間內(nèi)血小板的數(shù)目迅速增高導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流呈高凝狀態(tài)，血栓極易形成［18］。為防止血栓形成，可使用抗凝劑。

另外還有一種少見并發(fā)癥頑固性嗝逆，與PSE術(shù)后脾臟發(fā)生梗死刺激膈肌有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥概率與脾臟栓塞范圍相關(guān)，栓塞面積＞70%并發(fā)癥概率明顯高過栓塞面積 ＜ 70%患者［19］。 Koconis 等［20］在總結(jié)分析發(fā)生嚴重并發(fā)癥的脾栓塞患者時發(fā)現(xiàn)，11例中有8例患者栓塞面積 ＞70%，殘留20%脾組織即可滿足脾臟的免疫及濾過功能，栓塞程度 ＜60%，則中遠期療效不理想，且殘余脾組織增生明顯，脾亢易復(fù)發(fā)。但是為減少并發(fā)癥的發(fā)生，栓塞時應(yīng)該根據(jù)患者病情、全身情況、耐受程度綜合考慮。對于中度以上脾腫大，脾臟長徑＞180 mm患者，一次栓塞范圍應(yīng)＜70%，以少量、多次栓塞為宜。

5 不同栓塞材料的優(yōu)劣勢

目前用于脾臟栓塞的材料很多，常用的有明膠海綿、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol， PVA）、不銹鋼圈、Embosphere栓塞微粒球及Y型硅粒。

5.1 PVA顆粒

PVA顆粒是目前最常用的栓塞劑，作為一種永久性栓塞材料，不僅易于經(jīng)導(dǎo)管注入，且栓塞水平可達脾竇，可使脾臟功能區(qū)完全梗死，難以發(fā)生再通，但是術(shù)后患者疼痛較重且價格較貴。

5.2 明膠海綿

相比PVA顆粒，明膠海綿是中期栓塞劑，價格低廉，摩擦系數(shù)小，易于釋放，且對人體幾乎無抗原性，但其劣勢在于在14～90 d后基本被組織吸收，明膠海綿顆粒大小不易控制，顆粒不易進入脾臟紅髓小動脈，從而難以達到栓塞功能區(qū)的目的。

5.3 Embosphere栓塞微粒球

馬立偉等［21］報道使用直徑為 500～700 μm 的Embosphere栓塞微粒球，這種栓塞劑的優(yōu)勢有：①顆粒具有非常良好的懸浮性、不粘連，通過順暢，填充血管、栓塞完全；②組織相容性良好，明顯降低與血管內(nèi)壁之間的排異和炎性反應(yīng)，可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥；③在血管內(nèi)持久穩(wěn)定不變，可達到永久性栓塞目的。

5.4 Y型硅粒

有文獻報道使用Y型硅粒作為栓塞劑，這種顆粒間的細小空隙使脾臟動脈分支緩慢閉塞，由于閉塞逐漸產(chǎn)生，所以因脾臟梗死產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)明顯減輕，從而減少止痛藥物的使用［22］。

部分脾栓塞術(shù)是治療脾亢的重要治療手段，既能有效緩解脾亢和門脈高壓，又能保留脾臟的免疫功能，對門脈高壓繼發(fā)脾亢的患者是一條安全、有效的治療途徑。雖然目前國內(nèi)外文獻報道PSE對早期肝功能的改善并不一致。但外國隨訪研究發(fā)現(xiàn)PSE術(shù)后肝功能改善明顯，在升高白細胞、血小板后使抗病毒治療順利進行［23］。另外對于部分性脾栓塞術(shù)延緩肝硬化進展作用的文獻報道并不多，尚需要大規(guī)模的臨床研究證實。

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