超聲引導(dǎo)肝腫瘤消融治療的歷史、現(xiàn)狀及問題

陳敏華

肝腫瘤經(jīng)皮消融術(shù)是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段，主要包括射頻消融（RFA）、微波消融（MCT）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融 （HIFU）、激光消融以及無水乙醇注射治療（PEI）。 影像引導(dǎo)方式包括超聲（US）、CT 和 MRI等。

超聲引導(dǎo)肝腫瘤經(jīng)皮消融術(shù)在20世紀(jì)80年代開始探索使用，最初局部消融肝腫瘤應(yīng)用PEI的化學(xué)消融，無水乙醇可使腫瘤局部凝固性壞死，但其缺點(diǎn)是局部復(fù)發(fā)率高、腫瘤壞死不完全、不能消融衛(wèi)星灶等。1980年首先報(bào)道經(jīng)皮冷凍消融技術(shù)用于治療肝臟腫瘤，1988年報(bào)道微波凝固滅活腫瘤實(shí)驗(yàn)。1990年意大利學(xué)者Rossi提出了采用經(jīng)皮RFA肝腫瘤的可能性，并于1993年首次發(fā)表了臨床研究。該技術(shù)隨著影像引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步得到了快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用。后來又出現(xiàn)了激光消融技術(shù)、超聲聚焦技術(shù)以及正在臨床探索使用的不可逆電穿孔（irreversible electroporation，IRE）技術(shù)，消融腫瘤涉及肝臟、腎臟、肺臟、腎上腺、前列腺、肌肉骨骼以及其他小器官和淋巴結(jié)等組織。熱消融治療能更確切可靠地毀滅腫瘤組織，因而得到廣泛的重視和應(yīng)用。現(xiàn)在消融療法的主流是RFA和MCT技術(shù)。

目前，國內(nèi)已有百余家醫(yī)院開展了肝癌消融治療，但鑒于操作技術(shù)水平、治療經(jīng)驗(yàn)、儀器設(shè)備及患者病情的較大差異，治療效果參差不齊，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率同樣較高。一方面是臨床需求大，一方面是難治，這是中國射頻消融治療的瓶頸。

十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，要解決上述問題，提高射頻消融療效及安全性，關(guān)鍵是建立中國消融治療適應(yīng)證以及規(guī)范化、個(gè)體化治療方案，規(guī)范操作及布針穿刺技術(shù)等，進(jìn)行規(guī)范治療，這如外科規(guī)范治療及手術(shù)技巧同樣重要。

1 關(guān)于適應(yīng)證

建立中國消融治療適應(yīng)證是通過10余年，數(shù)千例治療現(xiàn)狀及療效而獲得的。臨床大量無手術(shù)適應(yīng)證肝癌患者中肝臟儲(chǔ)備功能不佳及非早期肝癌占多數(shù)。我們提出中國肝癌經(jīng)皮消融適應(yīng)證，可定位于5 cm大小腫瘤［1］。該適應(yīng)證逐漸得到同行的認(rèn)可［2］。

在綜合文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，經(jīng)抗癌學(xué)會(huì)肝癌協(xié)作組及衛(wèi)生部醫(yī)政司組織國內(nèi)專家多次討論，并在2011年9月CSCO會(huì)議提出肝癌射頻消融治療適應(yīng)證：≤3個(gè)癌灶，最大灶 ≤3.0 cm多可獲得局部根治性療效；單發(fā)乏血供肝癌直徑≤5.0 cm采用多灶重疊消融方案及策略也可獲得滅活效果；手術(shù)切除1年后復(fù)發(fā)癌；上述腫瘤有包膜或邊界清晰，腫瘤外周具足夠滅瘤安全范圍者；上述腫瘤肝功能Child-Pugh A級或部分B級，無肝外轉(zhuǎn)移者均適宜行局部消融治療。

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可靈敏界定肝癌浸潤范圍［3］，確定衛(wèi)星灶，為篩選RFA適應(yīng)證、制定精準(zhǔn)消融腫瘤提供參考依據(jù)。在消融時(shí)常規(guī)應(yīng)用CEUS常可獲得意想不到的信息［4-5］。對164例肝癌患者的前瞻性研究，CEUS檢查可使約10%患者因衛(wèi)星灶多和周圍浸潤廣而被確認(rèn)為非RFA適應(yīng)證［6］，是治療前影像診斷及篩選適應(yīng)證的主要手段。上述適應(yīng)證規(guī)范已經(jīng)推廣至全國［7-8］。

2 治療效果及影響因素

我中心2001年至2010年的10年間RFA治療肝惡性腫瘤近1 000例次，其中90%為無手術(shù)切除適應(yīng)證或其他治療療效不佳者，手術(shù)及肝移植后復(fù)發(fā)占21.7%。446例原發(fā)性肝癌［828灶，平均大?。?.6 ± 1.4）cm］ 隨訪時(shí)間 3 ～ 119個(gè)月，1個(gè)月總體滅活率為97%（803/828灶）， 其中 ＞3.5 cm腫瘤滅活率為 90.8%（275/303 灶）。 1、3、5 年生存率分別為85.3%、61.3%、47.0%。3.1 ～ 5 cm 和 ＞ 5 cm 腫瘤 5年生存率分別為 45.1%、35.9%［9］。 我中心 2000 至2012年對730例原發(fā)性肝癌患者行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮消融規(guī)范化治療，其中首選RFA治療的初發(fā)癌318例，共治療 548 例次，治療后 1、3、5、7、10 年的生存率分別為 90.2%、67.3%、52.2%、41.2%、29.1%；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)，其中I期癌（209 例 ） 生 存 率 分 別 達(dá) 94.2% 、72.9% 、63.6% ，57.6%，41.5%； 根據(jù) Child-Pugh 肝功能分級，A 級（239 例 ） 生 存 率 分 別 達(dá) 94.4% 、75.8% 、64.3% 、52.3%、32.4%。 嚴(yán)重并發(fā)癥計(jì) 12 例次（2.1%）。

單因素分析顯示，病理分級、腫瘤數(shù)目，腫瘤AJCC分期、肝功能Child-Pugh分級、合并門脈高壓、AFP水平、是否應(yīng)用CEUS，RF電極針類型、腫瘤早期滅活等10項(xiàng)因素與生存期相關(guān)。多因素分析顯示Child-Pugh分級、AFP水平、門脈高壓、腫瘤數(shù)目等4項(xiàng)因素為獨(dú)立預(yù)后因素［10］。 結(jié)果顯示，初發(fā)癌選擇RFA并行規(guī)范化治療效果較好，甚至可獲得較高的10年生存期。

3 規(guī)范化治療

規(guī)范化治療的目的是追求初次消融即獲整體滅活；對殘癌、復(fù)發(fā)癌達(dá)到適形滅活，并盡可能保護(hù)肝臟儲(chǔ)備功能；提高療效及安全性［11］，其關(guān)鍵是重視影像學(xué)指導(dǎo)。

亞洲、歐洲諸國臨床應(yīng)用的消融治療引導(dǎo)穿刺技術(shù)多數(shù)為超聲或超聲融合導(dǎo)航技術(shù)、CEUS等相關(guān)技術(shù)，也有用CT/MR引導(dǎo)（以歐美等國為主）。超聲引導(dǎo)RFA治療可在門診治療室或手術(shù)室進(jìn)行；通過超聲多切面掃查行立體定位、指導(dǎo)整體重疊消融；可靈活選擇穿刺途徑，引導(dǎo)避開大血管、韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)針；可從多角度實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針深度及與相鄰臟器關(guān)系；可實(shí)時(shí)監(jiān)控消融治療過程，靈敏發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥并引導(dǎo)進(jìn)行消融止血。指導(dǎo)精準(zhǔn)消融減少對非荷瘤肝組織損傷；對新生灶或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可行多次治療等。超聲引導(dǎo)射頻消融具有無輻射、價(jià)廉、操作簡便等優(yōu)勢，對局灶型肝癌及復(fù)發(fā)癌的治療發(fā)揮重要的作用［12］，故逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)并廣泛應(yīng)用。

針對中國肝癌特點(diǎn)，治療前行充分的影像學(xué)檢查（彩色多普勒超聲、CEUS、CT/MR）。需了解腫瘤大小范圍，有無包膜及浸潤范圍，血供狀況等，以供制定射頻消融治療方案及策略［13］。對彩色多普勒超聲顯示有富血供腫瘤或有粗大荷瘤血管腫瘤，宜先行1~2次TACE，其后行RFA治療。

4 存在問題

中國微創(chuàng)消融治療，關(guān)于準(zhǔn)入制及學(xué)科建設(shè)存在以下諸多問題。目前，中國臨床正在積極推廣開展RFA及MCT等消融技術(shù)，操作者主要來自外科、內(nèi)科、介入科、放射影像科或超聲科等10余個(gè)學(xué)科的醫(yī)師，現(xiàn)狀令人憂慮，亟需予以正視。

其一，外科及介入科醫(yī)師行肝癌消融治療能結(jié)合本專業(yè)的優(yōu)勢，提高RFA療效，并且在處理并發(fā)癥等方面經(jīng)驗(yàn)豐富，是主力軍。但在局部消融治療方面，他們需更新消融治療的理念，增補(bǔ)更多的技能。尤其要重視影像技術(shù)對判斷腫瘤浸潤范圍、相鄰解剖關(guān)系以及對引導(dǎo)局部間質(zhì)穿刺技術(shù)的作用。肝癌患者一旦確定選擇射頻消融治療，符合RFA治療適應(yīng)證及基本條件，首先通過實(shí)時(shí)超聲、CEUS或其他影像手段（增強(qiáng)CT或MRI）了解腫瘤的局部情況，諸如腫瘤數(shù)目及性質(zhì)、有無子灶、形態(tài)邊界是否清晰規(guī)整、浸潤范圍，其中腫瘤與大血管、周圍臟器的關(guān)系、有無粘連等信息十分重要；從而確認(rèn)RFA治療目標(biāo)、消融范圍；繼而制訂治療方案、消融定位程序；選擇相應(yīng)的附加方法、策略、引導(dǎo)穿刺途徑等，進(jìn)行規(guī)范化治療及適宜的個(gè)體化治療［14-15］。

其二，影像學(xué)科醫(yī)師有能準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺消融的優(yōu)勢，然而他們需更多層面的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，尤需補(bǔ)充本專業(yè)的欠缺，諸如對患者病情的充分評估，是否需行個(gè)體化護(hù)肝治療，聯(lián)合治療模式及消融時(shí)機(jī)的把握等，常易忽略關(guān)鍵而犯只治腫瘤的大忌，對此，通過多年與肝病內(nèi)科的合作，深感他們具有更多的長處；諸如對圍消融治療期的保肝、掌握肝病病程并進(jìn)行調(diào)節(jié)等方面更為細(xì)微而周全；并且由于掌握大量肝病患者，容易在隨訪中發(fā)現(xiàn)早期肝癌而行及時(shí)消融治療?？梢灶A(yù)見，肝病內(nèi)科（含消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等）與超聲科或其他影像科的聯(lián)合，是我國肝癌RFA治療中不可低估并可勝任的隊(duì)伍。

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