現(xiàn)階段介入放射學臨床實習影響因素探討

魏 寧， 徐 浩， 祖茂衡， 顧玉明， 張慶橋， 許 偉， 崔艷峰， 劉洪濤，王文亮

介入放射學是一門融醫(yī)學影像學和臨床治療學于一體的新興邊緣學科，涉及消化、呼吸、骨骼、血管、神經(jīng)等多個系統(tǒng)疾病的診斷和治療。近年來，介入放射學在我國迅速發(fā)展，越來越多的影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師對介入技術(shù)表現(xiàn)出極大的興趣，甚至轉(zhuǎn)而過渡為介入科醫(yī)師。國內(nèi)，許多有條件的醫(yī)學院校亦開設了介入放射學教程，同時安排醫(yī)學生在教學醫(yī)院進行一定學時的臨床實習。徐州醫(yī)學院影像學院介入放射學教研室的理論教學和實習生的臨床帶教由附屬醫(yī)院介入放射科的醫(yī)師承擔，主要是醫(yī)學影像學專業(yè)介入放射學課程的理論課、見習課和臨床實習及相應的考核。10余年來，有千余名醫(yī)學生在介入放射科進行輪轉(zhuǎn)實習，我們在予以臨床帶教中積累了一些經(jīng)驗，亦發(fā)現(xiàn)了一些問題和困惑，值得進行探討和思考。

1 現(xiàn)階段教學模式導致介入放射科實習生臨床教學重視力度不夠

介入放射學是以影像診斷為基礎(chǔ)，在醫(yī)學影像診斷設備的引導下，利用穿刺針、導管及其他介入器材，對疾病進行治療或采集組織學、醫(yī)學微生物學及生理、生化資料進行診斷的學科［1］。這門學科起源于影像學，但同時具有內(nèi)科學的診斷、外科學診治的性質(zhì)。1996年11月，國家科委、衛(wèi)生部和國家醫(yī)院管理局三大部委聯(lián)合召開“中國介入醫(yī)學戰(zhàn)略問題研討會”正式將介入治療列為與內(nèi)科、外科治療學并駕齊驅(qū)的第三大治療學科，稱之為“介入醫(yī)學”。

全球介入放射學專業(yè)學科范疇的聯(lián)合聲明中提到，介入放射學科涉及到血管、胃腸、肝膽、泌尿生殖、呼吸、肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)等領(lǐng)域［2］。近年來，國內(nèi)一些著名醫(yī)學院校和介入治療中心（科）接受越來越多的臨床醫(yī)師進修或培養(yǎng)介入放射學研究生，積累了豐富的教學經(jīng)驗［3-5］。然而，在現(xiàn)階段醫(yī)學生的本科教學課程安排上，沒有體現(xiàn)出它是與內(nèi)、外科并列的“三大醫(yī)學技術(shù)”之一，在醫(yī)學本科教學中，只在醫(yī)學影像學中附帶一部分對“介入放射學”作了一些簡單介紹，只有在影像系學生的教材中才有正式的教材，這與它的當今地位極不相稱［6］。在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學院校的醫(yī)學生教學醫(yī)院臨床實習中，沒有臨床專業(yè)的本科生的介入放射科輪轉(zhuǎn)計劃；即使醫(yī)學影像專業(yè)的醫(yī)學生也只有2～4周的介入放射科實習安排，而在這些學生中，還有相當一部分因為種種原因并沒有完成專科的實習。以我院教學為例，醫(yī)學院介入放射學教研室統(tǒng)計附屬醫(yī)院介入放射科10余年來接受的1 000余名實習生中，臨床專業(yè)的本科生僅占10%，大綱制定實習時間為2周，但完成實習時間平均僅60.5%；醫(yī)學影像專業(yè)的本科生占80%，影像技術(shù)工程的本科生占10%，大綱制定實習時間4周，但完成實習時間平均85%。我們在臨床帶教中，為了保證教學質(zhì)量，每個實習周期安排2～4名學生進科，分配至不同的醫(yī)療小組，由高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師帶教，隨同查房、指導病歷書寫、參與病例討論，一對一帶教指導技能操作。通過向?qū)W生提問、出科考試、實習考核的方式來綜合評估學生通過臨床實習對介入放射學基礎(chǔ)理論、基本知識點、重要概念、典型病種介入治療要點等的掌握情況。然而據(jù)科室統(tǒng)計，僅有75%學生達到實習標準，結(jié)果不令人樂觀。我們曾對60名臨床專業(yè)和140名醫(yī)學影像學專業(yè)的本科實習生進行問卷調(diào)查，臨床專業(yè)80%學生表示畢業(yè)后不會當介入科醫(yī)生，認為學不學無所謂，考試前突擊一下，及格就行；20%學生表示對介入醫(yī)學感興趣，但認為課時安排太少，學校重視力度不夠。醫(yī)學影像學專業(yè)90%學生認為介入醫(yī)學很重要，但是課時安排較常規(guī)影像診斷內(nèi)容少，難以在介入放射學教材上花費較多的時間；10%學生表示畢業(yè)后不會當介入科醫(yī)師，了解一些即可。

我們認為，臨床專業(yè)和醫(yī)學影像學專業(yè)的學生對介入放射學的看法和態(tài)度之所以有這么大的差別，在一定程度上和醫(yī)學影像學專業(yè)有相對獨立的介入放射學教材和相對較多的課堂以及臨床實習有很大的關(guān)系，雖然后者的教學時間亦不足。臨床上，雖然介入放射學憑借微創(chuàng)、有效、可重復性強等特點在各個醫(yī)學領(lǐng)域取得了令人矚目的成績，但是本專業(yè)醫(yī)師的教育和培訓主要依靠畢業(yè)后的進修和繼續(xù)教育來完善?！敖槿敕派鋵W專業(yè)理論和臨床教學”和其他臨床專業(yè)相比較，仍未得到廣大醫(yī)學院校足夠的認可?，F(xiàn)階段教學模式下，由于對介入放射學臨床實習重視力度不夠，臨床醫(yī)學專業(yè)分配給介入放射學課堂教學時間嚴重不足，直接導致安排課時缺失，使得學生介入放射學知識的授課遠遠落后于這門學科的發(fā)展需要［7］；而大量的內(nèi)、外科課堂及實習教學中，帶教老師在相關(guān)疾病的講解上，也可能較少提及介入放射學方面的知識，無形中削弱了醫(yī)學生對這門知識的認知程度，從而限制了很多同學投身介入事業(yè)的理想［8］。鑒于此，國內(nèi)學者不無憂慮的提出，介入放射學前景如何？作為后備力量的醫(yī)學生是否愿以此為終生職業(yè)？這些都是我們不容回避的問題［9］。

2 醫(yī)患關(guān)系的變化已成為影響實習生臨床技能訓練的一個因素

近年來，我國醫(yī)患關(guān)系緊張。2009年，“北大醫(yī)院事件”更使得群眾把矛盾指向沒有取得行醫(yī)資格的實習生身上［10］。這也從很大程度上導致教學醫(yī)院的帶教老師在臨床教學中不敢對實習生放手；而實習生面對復雜、嚴峻的社會環(huán)境，面對日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，也不愿主動進行技術(shù)操作。同時，因為介入放射科實習生大多來自影像學專業(yè)，內(nèi)外科理論和臨床技能操作相對不足，而且由于輪轉(zhuǎn)計劃的不周到，部分學生甚至未經(jīng)過內(nèi)外科的實習而直接進入介入放射科，這就要求帶教老師必須“床邊”“手把手”直接指導例如胸腔、腹腔積液的穿刺引流等操作。雖然帶教醫(yī)師在學生操作前已經(jīng)向患者和家屬解釋教學醫(yī)院的帶教制度，但是大多數(shù)患者仍然不愿意接受醫(yī)學生實施的診療操作。種種原因，都將影響到實習醫(yī)師的臨床技能操作訓練無法正常完成。如何保質(zhì)保量的完成實習醫(yī)師的臨床技能訓練已成為一個臨床教學工作中不可忽視的問題，這不僅表現(xiàn)在介入放射學的實習教學中，甚至大多數(shù)的臨床醫(yī)學專業(yè)都面臨這個問題。

隨著醫(yī)學模式向“生物-心理-社會”模式轉(zhuǎn)變，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭及社區(qū)提供醫(yī)療、預防、保健等一體化服務的全科醫(yī)療逐漸成為全球醫(yī)學發(fā)展的趨勢［11］。有學者提出，在新醫(yī)學模式下，可以讓實習醫(yī)師擔任醫(yī)患“溝通助手”，能夠緩和醫(yī)患矛盾，彌補護患溝通缺陷方面［12］。我們認為，認真加強醫(yī)師與患者及家屬的溝通，設身處地的為患者著想，建立良好的醫(yī)患關(guān)系對防范醫(yī)療糾紛有著不可忽視的作用［13］。臨床實習醫(yī)師處于從“醫(yī)學生”向“醫(yī)師”的轉(zhuǎn)換階段，已經(jīng)具備一定的醫(yī)學專業(yè)、醫(yī)學倫理學、心理學知識，所以，他們作為上級主治醫(yī)師和患者之間的溝通助手，既能減輕醫(yī)師臨床工作的壓力，又能得到患者和家屬的認可，使之在心理上接受實習醫(yī)師，在感知上將實習醫(yī)師認為是治療自己的“醫(yī)療小組的一員”，進而接受實習醫(yī)師的醫(yī)療操作。但是，現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境下，這種“溝通助手”沒有先例可循，僅能作為實驗性崗位設置，應有醫(yī)院相應的崗前培訓和醫(yī)學倫理約束［12］。前2年，我們嘗試通過在臨床帶教老師一對一的全程指導下對15名實習生進行 “醫(yī)患溝通助手”實驗性培訓，其實習階段理論和操作技能顯著提高，患者及家屬接受和滿意度達到95%，取得了良好的效果。實習醫(yī)師通過這種培訓，進一步組織、完善了前期學習的理論知識，認識到介入技術(shù)的微創(chuàng)性及有效性，也深刻意識到不論多小的手術(shù)和操作都要認真對待，真正加強了安全意識和憂患認識。

3 實習生醫(yī)學職業(yè)道德素質(zhì)教育薄弱

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在《全球醫(yī)學教育最低基本要求》中指出“世界各地醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)學畢業(yè)生，必須具備包括職業(yè)道德素質(zhì) （職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理）、醫(yī)學科學基礎(chǔ)知識、溝通技能、臨床技能、群體健康、衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理、批判性思維等7個方面的基本素質(zhì)。

醫(yī)學生從前期的理論學習階段進入到臨床實習階段，重心從課堂轉(zhuǎn)到醫(yī)院，開始了一名“準醫(yī)師”的角色轉(zhuǎn)換，通過這個階段的臨床實踐，逐漸明確自己的職業(yè)定位，也開始感知社會對醫(yī)務人員從醫(yī)德到技術(shù)、服務等的要求。在這個時期，帶教老師除了進一步補充實習醫(yī)生的理論知識，指導其臨床技能的訓練，還要進行醫(yī)學生的醫(yī)學職業(yè)道德素質(zhì)教育。王振義院士認為“有愛心，沒有好的醫(yī)術(shù)，救不了病人；有好的醫(yī)術(shù)，沒有愛心，可能還會害病人。這二者缺一不可”［14］。喻昌在《醫(yī)門法律》中指出“醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處”［15］。這些理論深刻闡述了醫(yī)師職業(yè)道德素質(zhì)的重要性。而醫(yī)學生在實習期的塑形階段，直接受到帶教老師的言傳身教的影響，若老師失德失范，則嚴重影響到醫(yī)學生良好職業(yè)道德素質(zhì)的形成，因而老師自己首先要做到醫(yī)德醫(yī)風端正，才能在“傳、幫、帶”中起到“方向標”的作用。但是，部分實習生由于自身原因例如畢業(yè)后要考研、已經(jīng)聯(lián)系好就業(yè)醫(yī)院、或者畢業(yè)后不從事醫(yī)學工作，以及不正確的價值觀、性格不完善、心理素質(zhì)等因素，表現(xiàn)在對實習任務不認真對待，對患者利益漠不關(guān)心、呵斥患者、不愿對患者多講解、怕臟怕累等，這就需要帶教老師投入更多的精力去加強教育。但是，因為介入放射科臨床工作的繁重，以及臨床帶教老師在醫(yī)德醫(yī)風教育上的不專業(yè)性，教育效果往往不理想。我們認為，在臨床實習階段，不僅要安排臨床經(jīng)驗豐富，醫(yī)德醫(yī)風過硬的帶教老師，學校和教學醫(yī)院還需安排相應的醫(yī)德醫(yī)風教學措施，保持職業(yè)道德素質(zhì)教育從“學校”到“醫(yī)院”的連續(xù)性，為以后走上醫(yī)療崗位提供有效的思想保障，有力抵制社會不良風氣的影響。這不僅是介入科實習生，也是所有臨床科室醫(yī)學生面臨的職業(yè)道德教育問題。

“醫(yī)事乃生死所寄”。由于介入放射工作的特殊性，醫(yī)師無法避免X線輻射，有時為了提高介入療效，必須長時間在X線下精細操作，其醫(yī)德要求更高，這種良心的培養(yǎng)靠神圣使命的精神感召，靠醫(yī)療執(zhí)業(yè)傳統(tǒng)的維系，更靠不斷加強的醫(yī)學倫理教育［16］。

還有一點需要說明的是，介入放射學臨床實習的影響因素中帶教老師的素質(zhì)也有一定的關(guān)系，高年資的介入放射科醫(yī)師是實習帶教的主體。我科帶教老師均為臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)后直接從事介入工作的高年資醫(yī)師 （教師），臨床及教學經(jīng)驗比較豐富，能夠像內(nèi)外科一樣開展教學查房。但在一些醫(yī)院，大部分是從影像診斷醫(yī)師轉(zhuǎn)型從事介入醫(yī)學工作的，雖然在影像診斷科室實習生帶教中有一定的經(jīng)驗，但介入放射科的工作是以治療為主的臨床工作，工作性質(zhì)有了很大變化，故帶教經(jīng)驗有待于進一步提高。如何完善臨床帶教老師的知識體系，行之有效的開展教學查房，使介入診治工作變得更為規(guī)范，從而加強介入放射學專業(yè)人才的培養(yǎng)與學科發(fā)展，需要進一步探索［17］。

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