社區(qū)慢性病管理與干預(yù)△

仇 華 顧 健*

·健康管理·

社區(qū)慢性病管理與干預(yù)△

仇 華①顧 ?、?

針對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)社區(qū)慢性病的管理與干預(yù)仍存在的諸多問(wèn)題，提出并總結(jié)了必要性及可行性措施。社區(qū)應(yīng)規(guī)范管理模式、實(shí)現(xiàn)健康教育方式的多樣化，加強(qiáng)隨訪管理；在力求轉(zhuǎn)變慢性病防治管理策略的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)三級(jí)預(yù)防的重視。加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)健康管理的信息化改革，在社區(qū)和醫(yī)院之間建立信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，動(dòng)態(tài)掌握居民健康狀況；完善健康電子檔案并充分發(fā)揮其重要作用。社區(qū)作為慢性病管理與干預(yù)的主要陣地，應(yīng)不斷完善慢性病管理措施，建立健全慢性病防治服務(wù)技術(shù)，力求形成適合我國(guó)國(guó)情的慢性病管理模式，改善慢性病患者健康狀況。

慢性病 管理 干預(yù) 社區(qū)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人們生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的影響，我國(guó)居民慢性病患病率不斷增加，呈現(xiàn)出高患病率、低治愈率的態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。慢性病不能僅僅依賴于醫(yī)院治療，更要注重管理和干預(yù)。轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，充分發(fā)揮社區(qū)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)增強(qiáng)人們預(yù)防疾病和自我保健的意識(shí)、改善慢性病患者的健康狀況有關(guān)鍵作用。我們只有在原有的管理基礎(chǔ)上，不斷完善慢性病干預(yù)模式，才能進(jìn)一步提升管理的規(guī)范化和有效性。

1 慢性病的危險(xiǎn)因素

當(dāng)今社會(huì)生活方式的改變、生活壓力以及不健康行為的出現(xiàn)，導(dǎo)致了慢性病發(fā)病率的迅速增加。具體來(lái)說(shuō)，膳食均衡的失調(diào)、運(yùn)動(dòng)量的減少、心理壓力過(guò)大、食品安全衛(wèi)生隱患、過(guò)度吸煙飲酒都是慢性病的重要行為危險(xiǎn)因素。人們未能充分意識(shí)到這些慢性病危險(xiǎn)因素[1]，或者雖然意識(shí)到這些相關(guān)因素的存在，但由于種種原因很難在日常生活中有效地促進(jìn)自己的健康保健行為。因此，慢性病的管理和防治未能達(dá)到很好效果。

2 慢性病管理和干預(yù)的現(xiàn)狀

2.1 社區(qū)管理模式不完善 健康教育體系不完善 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢病管理和干預(yù)方面，由于經(jīng)驗(yàn)不足未能為患者提供更系統(tǒng)的量化、個(gè)性化的生活方式指導(dǎo)，不能真正促進(jìn)慢性病患者的健康行為。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員較少 醫(yī)療設(shè)備有限 大部分醫(yī)護(hù)人員不能達(dá)到全科醫(yī)生水平，不利于社區(qū)工作的開(kāi)展，其技術(shù)能力有待進(jìn)一步提高；另外，由于社區(qū)醫(yī)療資源投入不足，診療設(shè)備落后，導(dǎo)致居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不信任。

2.3 慢性病的治療缺乏整體觀念 盡管早就提出醫(yī)學(xué)治療的“生物-社會(huì)-心理模式”，但不管在綜合性醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，責(zé)任醫(yī)生對(duì)患者仍然是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，慢性病的防治則需要醫(yī)生整體治療[2]和心理支持，為慢性病患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)和干預(yù)措施。

2.4 社區(qū)服務(wù)未能給患者及時(shí)正確的督導(dǎo) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)很少能夠根據(jù)病情督促患者到上級(jí)醫(yī)院復(fù)診以及調(diào)整治療方案，導(dǎo)致依從性低的慢性病患者病情難以得到控制時(shí)才到醫(yī)院就診。

2.5 慢性病的防治缺少相關(guān)政策的支持[3]由于缺乏國(guó)家政策的支持，導(dǎo)致大量的優(yōu)質(zhì)資源流向綜合性大醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力、物力的缺乏導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)失去了本應(yīng)具有的重要功能。

3 社區(qū)慢性病的三級(jí)預(yù)防

3.1 慢性病患者臨床分級(jí) 根據(jù)患者病情，將慢性病患者進(jìn)行臨床分級(jí)：(1)病情穩(wěn)定；(2)急性發(fā)作；(3)嚴(yán)重并發(fā)癥。這種分級(jí)方式有利于慢性病的預(yù)防管理。

3.2 社區(qū)三級(jí)預(yù)防各有側(cè)重點(diǎn) 一級(jí)預(yù)防重在健康教育，減少危險(xiǎn)因素；二級(jí)預(yù)防重在對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者做可行性醫(yī)療服務(wù)；三級(jí)預(yù)防重在以綜合性醫(yī)院的診療為基礎(chǔ)，協(xié)助患者預(yù)防病情的惡化。

3.3 重視三級(jí)預(yù)防 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)三級(jí)預(yù)防的重視，并對(duì)相關(guān)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，促進(jìn)預(yù)防管理工作的順利開(kāi)展。

4 加強(qiáng)社區(qū)慢性病的管理

4.1 規(guī)范管理模式 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)慢性病從業(yè)人員和技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入，明確慢病防治服務(wù)范圍和具體內(nèi)容，建立健全慢病防治服務(wù)技術(shù)操作規(guī)范和工作制度；同時(shí)完善考核評(píng)價(jià)制度，將社區(qū)慢病管理、開(kāi)展實(shí)施情況和群眾滿意度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合考評(píng)相結(jié)合，以促進(jìn)慢性各項(xiàng)防制措施的落實(shí)。

4.2 設(shè)立預(yù)警機(jī)制[4]根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，定期進(jìn)行隨訪和評(píng)估。定期監(jiān)測(cè)病情，以進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)。另外，定期根據(jù)存在的問(wèn)題進(jìn)一步完善或重新制定干預(yù)計(jì)劃。

4.3 分類及標(biāo)準(zhǔn)化管理方式[5]將慢性病分類管理，如糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等，分類管理有利于健康指導(dǎo)工作的開(kāi)展，有利于社區(qū)醫(yī)生通過(guò)不同病人的慢性病表現(xiàn)其特點(diǎn)，為以后的工作積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

4.4 加強(qiáng)慢性病管理工作的考核和督導(dǎo)[6]慢性病防治管理相關(guān)的各級(jí)部門(mén)應(yīng)制定出詳盡的相關(guān)政策，制定慢性病管理考核標(biāo)準(zhǔn)，使得慢性病防治工作逐步規(guī)范化、系統(tǒng)化；同時(shí)也要加強(qiáng)慢性病常規(guī)管理工作的督導(dǎo)。

4.5 隨訪管理 隨訪工作對(duì)于了解患者病情，開(kāi)展健康教育工作至關(guān)重要。隨訪初級(jí)階段應(yīng)全面了解病人健康狀況，做出相應(yīng)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括病情、有效性、依從性、自我管理能力，為以后的社區(qū)服務(wù)工作做好充分準(zhǔn)備。在隨訪工作中應(yīng)注意以下問(wèn)題：(1)隨訪方式。在隨訪過(guò)程中，注意根據(jù)患者的個(gè)人傾向、病情程度、家庭狀況、方便程度、隨訪效果采取隨訪方式，如上門(mén)隨訪、電話隨訪、門(mén)診隨訪等。(2)隨訪者。在隨訪人員的確定上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在考慮患者病情的同時(shí)最好征求被訪者的意見(jiàn)，能被被訪者所認(rèn)可的隨訪者更易有效地開(kāi)展隨訪工作，取得更好的隨訪效果。(3)隨訪內(nèi)容。除監(jiān)測(cè)基本生命體征、觀察病情、了解患者的飲食及藥物治療外，更應(yīng)關(guān)注其心理變化，給予相應(yīng)的心理支持，促進(jìn)病人的身心健康。(4)隨訪頻率。病情穩(wěn)定、各項(xiàng)指標(biāo)控制理想的患者，每年隨訪不少于6次，高血壓、糖尿病患者每周測(cè)量1次血壓、血糖(包括自己測(cè)量)并記錄，其他患者每3個(gè)月檢測(cè)1次，血脂、尿常規(guī)、心電圖每年檢測(cè)1～2次。病情不穩(wěn)定、各項(xiàng)指標(biāo)控制不理想的患者，每年隨訪12次以上或按需隨訪，血壓每周測(cè)3次、血糖每周測(cè)1～2次，血脂、尿常規(guī)、心電圖每年檢測(cè)1～2次，發(fā)現(xiàn)異常者要增加檢測(cè)頻率[7]。(5)隨訪的持續(xù)性。慢性病的跟蹤隨訪是一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)過(guò)程，這需要社區(qū)服務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，與慢性病患者及其家庭建立和諧關(guān)系，做好溝通交流工作，以增加患者對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的信任和依賴。(6)自我管理[8]。病人與醫(yī)護(hù)及社區(qū)衛(wèi)生人員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)措施和行動(dòng)計(jì)劃，了解自己病情，有效控制疾病的發(fā)展。

5 社區(qū)慢性病的綜合干預(yù)

慢性病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，社區(qū)干預(yù)是慢性病防治的重要手段[9]。慢性病的防治應(yīng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，增強(qiáng)居民健康意識(shí)，促進(jìn)健康行為，改善慢性病患者的健康狀況。

5.1 強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能 建立社區(qū)片醫(yī)制度 讓廣大居民擁有自己的家庭責(zé)任醫(yī)生，更好地滿足社區(qū)居民健康需求，由片醫(yī)向社區(qū)居民提供綜合、連續(xù)、個(gè)性化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民無(wú)縫隙覆蓋。建立老年人健康檔案，管理性病患者，定期健康檢查。

5.2 重視健康教育 健康教育是慢性病干預(yù)的重要手段，通過(guò)健康教育可使性病患者認(rèn)識(shí)自身疾病，自覺(jué)改變不良生活方式，使健康人群減少危險(xiǎn)因素的暴露。(1)健康教育形式和內(nèi)容的多樣性。健康教育不僅僅是量血壓、測(cè)血糖，應(yīng)通過(guò)對(duì)患者生理、心理知識(shí)的教育，提高其對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)糾正不良的行為習(xí)慣。(2)個(gè)體化健康教育。健康教育不應(yīng)僅僅流于形式，更要注意患者的整體狀況，健康指導(dǎo)因人而異，針對(duì)性地采取指導(dǎo)措施，有利于個(gè)體達(dá)到心理、生理、社會(huì)的全面健康。(3)健康專欄。在社區(qū)內(nèi)設(shè)立健康教育專欄，采用通俗易懂的方式宣傳醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，指導(dǎo)患者的飲食起居，盡力避免生活中可能的不利因素。

5.3 給慢性病人提供病友交流平臺(tái) 組織患者相互交流關(guān)于疾病治療的體會(huì)，介紹與疾病抗?fàn)幹械某晒?jīng)驗(yàn)；病友之間還可相互鼓勵(lì)，相互支持，增強(qiáng)患者抗擊疾病的信心。

6 慢性病防治管理策略的轉(zhuǎn)變

(1)由高層向基層轉(zhuǎn)變。以往任何病的研究、治療、干預(yù)都是在大醫(yī)院，現(xiàn)在要向基層轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)大病在醫(yī)院，小病在社區(qū)的轉(zhuǎn)變，以平衡大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間的關(guān)系[10]。(2)慢性病防控要由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變[11]。各級(jí)政府應(yīng)建立相關(guān)政策法規(guī)，促進(jìn)社會(huì)各階層參與慢性病的管理干預(yù)，建立慢病防治網(wǎng)絡(luò)，并為慢性病的管理提供經(jīng)費(fèi)支持。

7 慢性病信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)

7.1 慢性病管理實(shí)現(xiàn)信息化是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的必由之路[12]2009年，國(guó)家相關(guān)政策提出建立覆蓋全民的電子健康檔案，通過(guò)讓居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服務(wù)，針對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素實(shí)施有效干預(yù)，推遲疾病的發(fā)生，改善疾病臨床癥狀，提高整體人群的健康水平。

7.2 電子健康檔案的建立有多種途徑 (1)在對(duì)居民的基線調(diào)查中建檔；在基線調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)某一家庭成員有慢性病時(shí)，可以以家庭為單位建立健康檔案。(2)門(mén)診建檔：發(fā)現(xiàn)慢性病患者立即建檔，以病種分類管理檔案，便于醫(yī)生查找、組織患者交流等活動(dòng)的開(kāi)展。(3)在巡診、出診、義診過(guò)程中建檔。

7.3 電子健康檔案對(duì)于社區(qū)性病管理過(guò)程中有非常重要的作用 根據(jù)電子健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可對(duì)患病人群進(jìn)行針對(duì)性的危險(xiǎn)因素的管理，跟蹤、評(píng)價(jià)居民健康狀況[13]。利用個(gè)人健康信息對(duì)健康及疾病危險(xiǎn)性因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，并注意心理精神壓力及基本生命體重(體溫、脈搏、呼吸、血壓)的評(píng)價(jià)[14]。并指出可變因素和不可變因素，準(zhǔn)確評(píng)估社區(qū)居民的健康狀況(健康、高危、患病)及在將來(lái)幾年內(nèi)患慢性病的危險(xiǎn)程度、發(fā)展趨勢(shì)及相關(guān)的危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)掌握社區(qū)居民的健康狀況。

綜上所述，以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病的管理與干預(yù)，對(duì)于減少慢性病并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量有重要作用。同時(shí)，我們?nèi)孕璨粩鄬で筮m合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)慢性病管理模式，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能，促進(jìn)慢性病患者健康狀況的改善。

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·本文編校 曹家和·

江蘇省科技廳重大科技支撐項(xiàng)目(BE2009653)；江蘇省揚(yáng)州市科技局重大科技支撐項(xiàng)目(YZ2009061)

2013-10-24)

①蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州市 225000

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