可脫性球囊栓塞治療外傷性直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺的護(hù)理體會(huì)

李燕，牟凌，顧建平，許秀芳

·護(hù)理論壇Nursing window·

可脫性球囊栓塞治療外傷性直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺的護(hù)理體會(huì)

李燕，牟凌，顧建平，許秀芳

目的總結(jié)可脫性球囊栓塞治療外傷性直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析18例外傷性直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理方法。結(jié)果介入治療外傷性直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺，無(wú)一例發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論科學(xué)和規(guī)范的護(hù)理在外傷性直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺的介入治療中取得了良好效果，切實(shí)有效的護(hù)理措施對(duì)保證手術(shù)成功及促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要意義。

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺；可脫性球囊；栓塞；護(hù)理

頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）是指頸動(dòng)脈海綿竇段或其分支破裂，導(dǎo)致頸動(dòng)脈與海綿竇之間形成的異常交通。按其引發(fā)原因可分為外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺（traumatic carotidcavernous fistula，TCCF）和自發(fā)性頸動(dòng)脈海綿竇瘺（spontaneous carotid-cavernous fistula，SCCF），TCCF在顱腦外傷中的發(fā)生率為1%～2.5%［1］。本科室自2010年1月—2013年12月對(duì)18例外傷性直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺患者行可脫性球囊栓塞治療，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

18例TCCF患者，男14例，女4例，年齡22～55歲，平均35.5歲。均有顱底骨折外傷史，其中車(chē)禍傷15例，砸傷1例，摔傷2例。18例患者均有持續(xù)性耳鳴，顱內(nèi)血管性雜音，不同程度的球結(jié)膜充血、搏動(dòng)性突眼；其中4例患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；3例視力下降；根據(jù)全腦血管造影結(jié)果，18例均為Barrow A型（頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇之間直接交通）。

1.2 方法

患者取平臥位，雙側(cè)腹股溝常規(guī)消毒，利多卡因局麻后，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺插管，全身肝素化，行選擇性頸內(nèi)動(dòng)脈造影，依據(jù)瘺口部位、大小、顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，選用合適的可脫性球囊，用等滲對(duì)比劑緩慢充盈球囊栓塞瘺口，一般采用1～3枚，至患者自覺(jué)顱內(nèi)雜音消失，并且造影顯示瘺口消失，再次腦血管造影確認(rèn)栓塞成功后，拔出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，穿刺處壓迫20～30min。

2 結(jié)果

18例患者經(jīng)介入栓塞治療術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后病房以及康復(fù)的流程化護(hù)理得以生存，癥狀多在2周內(nèi)恢復(fù)正常，其中16例術(shù)后即刻造影顯示瘺口完全閉塞，患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支恢復(fù)正常；2例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，健側(cè)血流代償良好。隨訪6～12個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理本組18例患者眼球突出，使外在形象改變。同時(shí)患者因有顱內(nèi)血管雜音而影響休息與睡眠。其中3例患者出現(xiàn)視力下降，擔(dān)心視力受損，出現(xiàn)失眠、情緒波動(dòng)。護(hù)理人員針對(duì)患者的這種心理狀態(tài)，告知頸動(dòng)脈海綿竇瘺介入栓塞治療的重要性和圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，同時(shí)盡量減少檢查中不必要的等待時(shí)間和移動(dòng)患者，使患者盡早得到介入治療［2］，緩解患者及其家屬的焦慮和疑慮，取得他們的理解和配合。

3.1.2 完善術(shù)前輔助檢查和術(shù)前準(zhǔn)備完善血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血時(shí)間、X線胸片、心電圖等輔助檢查，并詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前1 d備皮（雙側(cè)腹股溝與會(huì)陰部），注意保持皮膚完好無(wú)破損，以防感染。術(shù)前4～6 h禁食禁水，必要時(shí)適當(dāng)給予降壓藥物和鎮(zhèn)靜劑。

3.1.3 眼部護(hù)理由于TCCF的動(dòng)靜脈短路，血液進(jìn)入與海綿竇相通的眼靜脈中，使眶內(nèi)靜脈壓增高、眶內(nèi)容物水腫，致使患者眼球突出、角膜暴露、活動(dòng)受限、球結(jié)膜充血水腫、視神經(jīng)乳頭水腫或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，最終導(dǎo)致視力下降、失明，故做好眼部護(hù)理尤為關(guān)鍵和重要。因此，每日晨起先用0.9%氯化鈉溶液清洗，再用氯霉素眼藥水滴眼，每6小時(shí)1次，每次1～2滴。夜間入睡前外涂紅霉素眼膏。注意滴眼藥水時(shí)，應(yīng)使患者平臥，頭略向后仰，將下眼瞼向下拉，使藥液完全滴入結(jié)膜囊內(nèi)；因患者眼球突出，眼瞼閉合不全，所以用凡士林紗布敷蓋，以防發(fā)生角膜炎。

3.1.4 頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練是為了促進(jìn)患側(cè)頸動(dòng)脈對(duì)球囊栓塞術(shù)的耐受性，一旦在手術(shù)中阻斷患側(cè)入顱血供仍可通過(guò)健側(cè)血供代償，保證患側(cè)大腦生理功能所必需的最低供血量，以防止偏癱等后遺癥［3］。方法：患者取仰臥位，用一側(cè)拇指壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，同時(shí)另一側(cè)食指觸摸患側(cè)顳淺動(dòng)脈，若壓迫時(shí)患者顱內(nèi)血管雜音消失或減弱則說(shuō)明壓迫正確，一般第1次壓迫時(shí)間為5～10min，逐漸延長(zhǎng)到每次壓迫20～30 min，每日2～3次，以不出現(xiàn)腦缺血癥狀為宜。本組5例患者因?yàn)轱B內(nèi)側(cè)支循環(huán)差，剛開(kāi)始?jí)浩葧r(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心等顱內(nèi)缺血表現(xiàn)，護(hù)理人員給予耐心解釋?zhuān)⑨槍?duì)性地將壓迫時(shí)間由短至長(zhǎng)，循序漸進(jìn)，以提高手術(shù)的耐受性。3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1 術(shù)中配合術(shù)中必須準(zhǔn)確記錄肝素推注的起始時(shí)間和量以及間隔時(shí)間和追加量，術(shù)前和術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)活化蛋白酶時(shí)間（ACT），必要時(shí)追加肝素使ACT介于250～300 s，或術(shù)前的2～2.5倍［4］。3.2.2腦血管痙攣的預(yù)防腦血管痙攣為血管內(nèi)栓塞常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為13%，原因可能是由于導(dǎo)管或?qū)Ρ葎┑拇碳?，術(shù)中反復(fù)多次插管造成機(jī)械刺激以及血管內(nèi)皮損傷所引起。術(shù)中應(yīng)密切觀察神志、心率和血壓的變化，每3～5分鐘測(cè)量血壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)尼莫同的推注速度，使血壓波動(dòng)小于20 mmHg。如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理，遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)容、解痙治療。

3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后除介入手術(shù)常規(guī)護(hù)理外尚須注意下列要點(diǎn)。

3.3.1 生命體征的觀察心電監(jiān)護(hù)重點(diǎn)以血壓為主，同時(shí)注意觀察神志、瞳孔及頭疼、肢體活動(dòng)的變化，以早期發(fā)現(xiàn)球囊泄漏、神經(jīng)功能缺失、腦血管痙攣等并發(fā)癥。

3.3.2 穿刺部位觀察導(dǎo)管拔出后，穿刺點(diǎn)彈性繃帶加壓包扎，局部沙袋壓迫6 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，觀察穿刺部位是否滲血和局部皮下血腫形成，每30分鐘觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱及雙下肢末梢循環(huán)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的血管栓塞。

3.3.3飲食護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后8 h進(jìn)食半流質(zhì)或清淡易消化的食物，避免進(jìn)食產(chǎn)氣多的食物，如甜食及奶制品。保持大便通暢，同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水，以促進(jìn)對(duì)比劑的排出。

3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.4.1 球囊早期泄漏、移位或破裂患者術(shù)后需臥床休息1周，限制頭部快速活動(dòng)，避免劇烈咳嗽，打噴嚏，以防引起球囊移位。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患側(cè)顱內(nèi)雜音及突眼程度的變化。發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)雜音再次出現(xiàn)、突眼復(fù)發(fā)，提示有球囊移位、脫落或早期泄漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。

3.4.2 腦過(guò)度灌注綜合征因腦組織已適應(yīng)術(shù)前的低血流狀態(tài)，術(shù)后血流恢復(fù)正常途徑進(jìn)入腦內(nèi)，此時(shí)如果腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不良，可引起腦過(guò)度灌注，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦組織水腫和出血［4］。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)等情況，注意觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。對(duì)于高血壓患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，將血壓控制在基礎(chǔ)血壓的2/3水平。如發(fā)生顱內(nèi)高壓癥狀，遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇250m l快速靜脈滴注以減輕腦水腫。必要時(shí)給予硝普鈉，一般1～2 d患者可適應(yīng)新的血流狀態(tài)。

3.4.3 腦神經(jīng)損傷本組1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)視物不清，考慮栓塞后同側(cè)眼動(dòng)脈血供不足所致，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后癥狀緩解。

3.4.4 穿刺部位血腫注意觀察局部有無(wú)滲血及血腫的形成，對(duì)比觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況及雙下肢末梢循環(huán)情況，同時(shí)向患者講解制動(dòng)的重要性，以取得患者的配合。本組無(wú)一例發(fā)生穿刺部位血腫。

3.4.5 下肢動(dòng)脈血栓形成術(shù)后24 h內(nèi)每2小時(shí)觀察一次穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，注意與對(duì)側(cè)肢體做比較，如發(fā)現(xiàn)肢體蒼白、冰冷、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，疑有血栓形成，立即報(bào)告醫(yī)師，給予抗凝溶栓治療。本組發(fā)生無(wú)一例發(fā)生。

3.5 康復(fù)指導(dǎo)

18例患者術(shù)后眼球癥狀多在2周內(nèi)恢復(fù)正常，出院前向其介紹出院后注意事項(xiàng)，告知患者保持眼部清潔干燥，注意眼部衛(wèi)生，每日按時(shí)滴眼藥水及涂眼藥膏，外出時(shí)戴墨鏡，以防眼部感染，同時(shí)注意視力的改善。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠，飲食上以高熱量、高纖維、低鹽為宜，保持大小便通暢、避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，尤其是不能進(jìn)行過(guò)度的頭部運(yùn)動(dòng)。應(yīng)堅(jiān)持服藥、定期復(fù)診。術(shù)后本組患者無(wú)一例發(fā)生與護(hù)理相關(guān)的不良事件［5］。

4 小結(jié)

通過(guò)我們科學(xué)、規(guī)范和連續(xù)的護(hù)理，體會(huì)如下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)前科學(xué)宣教，使患者家屬和醫(yī)生之間建立互信；②大大的節(jié)約了治療前的等待時(shí)間，為患者的治療爭(zhēng)取了時(shí)間；③術(shù)中有效的配合手術(shù)，降低了不良事件的發(fā)生；④術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練同步進(jìn)行，縮短了臥床的時(shí)間。在科學(xué)和規(guī)范的護(hù)理指導(dǎo)下，保證了患者治療和康復(fù)的順利進(jìn)行，提高了治愈率，降低了并發(fā)癥［6］。醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)促使醫(yī)院為患者提供最好的服務(wù)，讓患者高度滿(mǎn)意，從而拓展醫(yī)院的市場(chǎng)份額，有利于護(hù)理人員把握護(hù)理專(zhuān)業(yè)的本質(zhì)和精髓，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展，最終形成規(guī)范的護(hù)理隊(duì)伍和流程［7］。從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面和規(guī)范的護(hù)理能提高搶救成功率及治愈率，降低病死率及致殘率［8］。

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Nursing care for patients receiving detachable balloon embolization for Barrow type A traum atic carotid cavernous fistulae

LI Yan，MOU Ling，GU Jian-ping，XU Xiu-fang.Department of Interventional Radiology，Affiliated Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu Province 210006，China

XU Xiu-fang，E-mail:jrfsxzz@163.com

Objectiveto summarize the nursing experience for patientswith Barrow type A traumatic carotid cavernous fistula（TCCF）receiving detachable balloon embolization therapy.MethodsA total of 18 patientswith TCCF（Barrow type A）were treated with detachable balloon embolization.The perioperative and in-operation nursing care measures were retrospectively analyzed，and their effectiveness was evaluated. Results All patients were successfully treated with detachable balloon embolization.The vascular murmur disappeared immediately after embolization.The fistula was obstructed in all 16 cases，while the internal carotid artery（ICA）remained totally open.No nursing-related complications occurred in all patients. Conclusion Strictly observing scientific and standard nursing care measures can definitely ensure a successful performance of endovascular intervention for traumatic carotid cavernous fistula，and the patients can achieve an excellent recovery as well.Besides，scientific and standard nursing care can effectively prevent the occurrence of complications.（J Intervent Radiol，2014，23：1011-1013）

carotid-cavernous fistula；detachable balloon；embolization；nursing care

R692.5

A

1008-794X（2014）-11-1011-03

2014-06-03）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.11.019

210006南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科（李燕、顧建平）；上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院放射科介入病房（牟凌）；南京軍區(qū)介入放射中心（許秀芳）

許秀芳E-mail：jrfsxzz@163.com