中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐與思考

錢(qián) 媛 陳家應(yīng) 杭柏亞

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題，優(yōu)化醫(yī)療保健服務(wù)是醫(yī)務(wù)人員為之努力的共同目標(biāo)，也是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)和價(jià)值所在。隨著社會(huì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步和保健意識(shí)的加強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提出了新的更高的要求。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的重要構(gòu)成，基于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療和傳承的特點(diǎn)，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也存在基于經(jīng)驗(yàn)、難以標(biāo)準(zhǔn)化、難以量化等特點(diǎn)，因此中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理就有其自身的特點(diǎn)和一定的規(guī)律。本文旨在討論將“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”理論引入中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理之中，推進(jìn)醫(yī)院體制改革，提高醫(yī)院管理水平，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基本概念

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Quality Improvement，CQI)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心，不管是全面質(zhì)量管理(Total Quality Management，TQM)，還是ISO 9000族標(biāo)準(zhǔn)都把持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為永恒的目標(biāo)［1］。按照持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思想，醫(yī)院應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程的管理和改進(jìn)，使其“產(chǎn)品”——“醫(yī)療服務(wù)”能夠滿足其“顧客”——患者及其家屬的需要，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨。

2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的主要表現(xiàn)形式

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有不可逆性、事后性、難測(cè)度性等特點(diǎn)，對(duì)于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)更是如此。因此“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”理論在醫(yī)療質(zhì)量管理中有預(yù)防性改進(jìn)、過(guò)程改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)等3種主要表現(xiàn)形式。

2．1 預(yù)防性改進(jìn) 質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)是預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，醫(yī)院不能在一件醫(yī)療事故發(fā)生后才提出改進(jìn)措施。因此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，關(guān)鍵應(yīng)該是減少進(jìn)而消除醫(yī)療質(zhì)量隱患，防止醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)生。

2．2 過(guò)程改進(jìn) 質(zhì)量改進(jìn)的根本是過(guò)程質(zhì)量的改進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)主要是通過(guò)過(guò)程改進(jìn)而實(shí)現(xiàn)的。在此過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)模式的確立、醫(yī)療服務(wù)方案的制定、醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的評(píng)價(jià)及服務(wù)過(guò)程的實(shí)施與監(jiān)控構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)量管理全過(guò)程的質(zhì)量環(huán)。質(zhì)量環(huán)上的每一個(gè)環(huán)節(jié)都將直接影響和決定醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。因此，通過(guò)對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的不斷完善才能做出適宜的決策［2］。

2．3 持續(xù)改進(jìn) 持續(xù)改進(jìn)是以質(zhì)量為基礎(chǔ)分析原因、打破現(xiàn)狀、解決問(wèn)題，不斷提高質(zhì)量，如此循環(huán)往復(fù)。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)以追求更高的過(guò)程質(zhì)量和績(jī)效為目標(biāo)，利用尋找缺陷－分析－改進(jìn)－再尋找缺陷－再分析－再改進(jìn)……的模式，在原有的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)新的改進(jìn)或者突破，這樣才能不斷滿足患者的需求，讓患者滿意。

3 持續(xù)質(zhì)量管理的實(shí)踐探索

南京市中醫(yī)院是一家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，在2012年全國(guó)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中取得了江蘇省第1、全國(guó)第6的好成績(jī)，尤其是在內(nèi)涵管理包括醫(yī)療質(zhì)量管理方面?zhèn)涫芎迷u(píng)。這與醫(yī)院多年來(lái)致力于醫(yī)療質(zhì)量的管理，在充分考慮中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量特殊性的基礎(chǔ)上，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理有很大的關(guān)系。

3．1 中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理的特色 中醫(yī)醫(yī)院是運(yùn)用中醫(yī)中藥防治疾病，保障人民健康的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，其醫(yī)療質(zhì)量管理與西醫(yī)醫(yī)院有一定的共性，而中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量有其自身的特色和內(nèi)涵。中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理必須圍繞加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)做文章，即認(rèn)真提高急危重疑難病中醫(yī)參與治療率、單病種中醫(yī)治療率、辨證論治優(yōu)良率和中醫(yī)證候診斷的準(zhǔn)確率，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，突出中醫(yī)特色，努力提高中醫(yī)臨床療效［3］。

3．2 健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理運(yùn)行機(jī)制 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

3．2．1 加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)質(zhì)量管理意識(shí)。南京市中醫(yī)院每年都邀請(qǐng)外院醫(yī)療質(zhì)量管理專家、地級(jí)市醫(yī)學(xué)會(huì)質(zhì)控專家、地區(qū)法院解決醫(yī)療糾紛案件的專家就醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面進(jìn)行知識(shí)講座，同時(shí)開(kāi)展中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療核心制度、醫(yī)政管理制度的培訓(xùn)與講解，以加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量教育，真正形成人人重視質(zhì)量，個(gè)個(gè)講究質(zhì)量，使質(zhì)量意識(shí)入心入腦。

3．2．2 組建醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，建立三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院建立“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”，由該委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。該院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)組組長(zhǎng)由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，工作組組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任，具體工作由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織，工作小組組員為各臨床科室質(zhì)控人員。這樣就形成了由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)(醫(yī)務(wù)處)、臨床及醫(yī)技科室組成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)。

3．2．3 突出中醫(yī)藥服務(wù)特色，建立醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)體系。醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院科學(xué)管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)療質(zhì)量管理的依據(jù)，貫徹實(shí)施質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)是提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量水平的重要手段［4］。中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理具有一定的中醫(yī)特色，其主要體現(xiàn)就是帶有中醫(yī)內(nèi)容的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)體系。該院的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容包括核心制度的執(zhí)行情況、醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、醫(yī)療處置的合理性等，檢查標(biāo)準(zhǔn)是由一系列的標(biāo)準(zhǔn)文件組成，包括中醫(yī)臨床科室建設(shè)與管理規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、江蘇省中醫(yī)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以及各醫(yī)技科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等，還引用了《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)臨床科室中醫(yī)內(nèi)容的要求。該院醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)體系參照南京市衛(wèi)生局績(jī)效管理考核體系執(zhí)行，根據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，按照該考核體系的要求按次數(shù)或嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。

有了嚴(yán)格的檢查標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的考評(píng)體系，醫(yī)療質(zhì)量管理才得以規(guī)范有效的進(jìn)行。

3．2．4 采取多種形式的督查和持續(xù)改進(jìn)工作。南京市中醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查采取現(xiàn)場(chǎng)檢查和醫(yī)療文件檢查相結(jié)合的模式。(1)完善行政查房、行政夜查房工作，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中的各個(gè)方面存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總、反饋與解決。(2)每周進(jìn)行1次醫(yī)療質(zhì)量督察，對(duì)臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握情況，科室執(zhí)行核心制度的情況，對(duì)中醫(yī)三基操作的掌握和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的掌握情況等。(3)每月進(jìn)行1次終末醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)全院出院病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，其中突出檢查中醫(yī)辨證施治的情況、合理用藥、手術(shù)安全核查等。以上檢查結(jié)果全部列入基礎(chǔ)質(zhì)量管理考核中，由質(zhì)量管理辦公室落實(shí)獎(jiǎng)懲。

3．3 堅(jiān)持臨床路徑管理 優(yōu)化中醫(yī)診療方案 重視中醫(yī)特殊性 臨床路徑是涉及醫(yī)療活動(dòng)各方面的一個(gè)整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)程序，因執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中需要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)計(jì)劃和程序，所以臨床路徑是醫(yī)院實(shí)施持續(xù)性質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式。南京市中醫(yī)院自2009年起開(kāi)始進(jìn)行中醫(yī)臨床路徑的規(guī)范管理工作，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局的要求開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作，成立臨床路徑管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行院科兩級(jí)管理，制定臨床路徑表單，由各專業(yè)專人負(fù)責(zé)臨床路徑的統(tǒng)計(jì)工作和日常維護(hù)工作。2010年，該院有10個(gè)專業(yè)成為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)單位。

在執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中，我們注意到了中醫(yī)臨床路徑實(shí)施的特殊性。中醫(yī)科學(xué)的核心思想是辯證統(tǒng)一，因人而異，這與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化程序化的特征有所矛盾。為了解決這一矛盾，我們采取多部門(mén)合作的方式，創(chuàng)造性的提出了“多專業(yè)一體化平臺(tái)”的工作方式，結(jié)合臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中病人的特異性、疾病的系統(tǒng)性治療方法，不斷優(yōu)化本專業(yè)臨床路徑中醫(yī)診療方案，突出該院本專業(yè)的中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，同時(shí)提高中醫(yī)療效。這樣在執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中，既發(fā)揮了中醫(yī)特色，又有效地提高了中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量。至今，全院已有19個(gè)科室25個(gè)病種執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑。

3．4 強(qiáng)化三基培訓(xùn)與三基考核 提高醫(yī)師醫(yī)療水平 醫(yī)師的醫(yī)療水平是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量水平的基石，提高醫(yī)師整體的醫(yī)療水平才能從內(nèi)涵上提高全院的醫(yī)療質(zhì)量，堅(jiān)持做好醫(yī)師三基培訓(xùn)和三基考試工作是持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量的有效方法。該院建立了醫(yī)學(xué)知識(shí)信息平臺(tái)，醫(yī)生可以通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)與考核練習(xí)。南京市中醫(yī)院制定了三基培訓(xùn)和三基考試的管理制度，每年年初制定本年度三基培訓(xùn)與三基考試計(jì)劃。該院每年組織4輪三基培訓(xùn)與三基考試，三基培訓(xùn)一般圍繞基礎(chǔ)理論開(kāi)展相關(guān)講座，三基考試分為理論考試和操作考試。為突出中醫(yī)特色，該院培訓(xùn)內(nèi)容以中醫(yī)基礎(chǔ)內(nèi)容為主，考試內(nèi)容也以中醫(yī)基礎(chǔ)理論和操作為主，同時(shí)還開(kāi)展對(duì)臨床類別醫(yī)師的中醫(yī)三基培訓(xùn)和考核。

3．5 推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)與創(chuàng)新 為醫(yī)療質(zhì)量提供技術(shù)保障 醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)與創(chuàng)新，是提高醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)力和源泉，尤其是在中醫(yī)醫(yī)院，只有提高醫(yī)療技術(shù)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的物質(zhì)基礎(chǔ)和科技含量，豐富醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵，突出中醫(yī)特色，才能使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)地向更高層次攀升。

南京市中醫(yī)院院多年來(lái)致力于醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)發(fā)與管理，制定了鼓勵(lì)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新獎(jiǎng)勵(lì)制度，設(shè)立有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)基金，尤其鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展。該院每年年初組織臨床科室上報(bào)擬開(kāi)展和引進(jìn)的新技術(shù)，召開(kāi)新技術(shù)宣講會(huì)，評(píng)選一批有潛力的醫(yī)療技術(shù)給予新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)基金的支持，每項(xiàng)技術(shù)2萬(wàn)元到5萬(wàn)元不等。臨床科室利用新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)基金進(jìn)行該技術(shù)項(xiàng)目的人員培訓(xùn)、設(shè)備購(gòu)置等，同時(shí)根據(jù)臨床需要加強(qiáng)科學(xué)研究尤其是中醫(yī)學(xué)的理論、技術(shù)、療法的研究與創(chuàng)新。每年底根據(jù)新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展情況，組織評(píng)選，進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，以此來(lái)帶動(dòng)一批醫(yī)療技術(shù)尤其是中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展。

3．6 加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè) 以學(xué)科發(fā)展帶動(dòng)質(zhì)量提升 重點(diǎn)?？剖轻t(yī)療活動(dòng)的重要載體，同時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要載體，醫(yī)療質(zhì)量的提高是重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的一個(gè)方面，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)是提高全院醫(yī)療質(zhì)量的重要方法之一。南京市中醫(yī)院至2013年初已有國(guó)家級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？?個(gè)，建設(shè)項(xiàng)目及培育項(xiàng)目4個(gè);省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)?？?個(gè)，建設(shè)項(xiàng)目2個(gè);市級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科7個(gè)，建設(shè)項(xiàng)目2個(gè)。重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)在醫(yī)療文件質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、臨床路徑、醫(yī)師醫(yī)療水平等方面都有較高要求，嚴(yán)格按照各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定的重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，這對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)有帶動(dòng)作用，重點(diǎn)專科醫(yī)療質(zhì)量地提高有效地帶動(dòng)了全院醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)。

3．7 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 提升了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量南京市中醫(yī)院多年來(lái)堅(jiān)持具有中醫(yī)特色的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，2010年順利通過(guò)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，2012年通過(guò)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審，并取得全國(guó)第6江蘇第1的好成績(jī)，這兩項(xiàng)重要評(píng)審中，醫(yī)療質(zhì)量都是重中之重。該院近3年來(lái)整體醫(yī)療質(zhì)量水平也在逐步上升，門(mén)診總?cè)舜巫?010年627 722人上升到2012年719 782人;出院病人總?cè)舜巫?010年14 622人上升至2012年16 798人;診斷符合率2010年99．8%，2011年和2012年均為100%;治療好轉(zhuǎn)率2010年95．4%、2012年為97．3%;甲級(jí)病歷率2010年96%，2011年97．2%，2012年98%。各項(xiàng)指標(biāo)在3年內(nèi)均有一定的提升，醫(yī)院取得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

4 幾點(diǎn)體會(huì)

4．1 持續(xù)改進(jìn)思想對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升意義重大南京市中醫(yī)院堅(jiān)持用持續(xù)改進(jìn)思想進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，且成效顯著。由此可見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)思想對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升有重大意義。醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，應(yīng)該推廣持續(xù)改進(jìn)思想的應(yīng)用。

4．2 中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升更需要持續(xù)改進(jìn)思想 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)有難以標(biāo)準(zhǔn)化、難以量化的特點(diǎn)，其質(zhì)量的提升更需要持續(xù)改進(jìn)思想作為管理工具，遵循計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)管理階段，連續(xù)不斷、周而復(fù)始、逐漸上升。

4．3 系統(tǒng)化的質(zhì)量管理是促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要保證 由南京市中醫(yī)院的質(zhì)量管理實(shí)踐可以看出，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)需要一套行之有效的管理規(guī)范，一個(gè)執(zhí)行力強(qiáng)的管理組織，因此系統(tǒng)化的質(zhì)量管理是促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要保證。

4．4 標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理和個(gè)性化中醫(yī)服務(wù)有機(jī)結(jié)合是關(guān)鍵 中醫(yī)醫(yī)療具有個(gè)性化的特點(diǎn)，根據(jù)患者的不同情況辨證施治，而質(zhì)量管理具有標(biāo)準(zhǔn)化程序化的特點(diǎn)，將標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理和個(gè)性化中醫(yī)服務(wù)有機(jī)結(jié)合是中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵，南京市中醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理、在管理標(biāo)準(zhǔn)中融入中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和中醫(yī)藥考核標(biāo)準(zhǔn)，有效地達(dá)到了兩者結(jié)合的目的。

1 高格．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，200l，21(10):19．

2 董軍，劉亞平，周亞春，等．醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)理念的實(shí)踐［J］．中國(guó)醫(yī)院，2011，15(1):7 －9．

3 李順民．中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的思考［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2005，2(1):28 －29．

4 任真年．現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)童管理［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001，24．