肝素鹽水處理導(dǎo)絲對PICC早期血栓形成的影響

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(北京市海淀醫(yī)院血液腫瘤科,北京 100080)

肝素鹽水處理導(dǎo)絲對PICC早期血栓形成的影響

馬娜，占靜，歐小紅

(北京市海淀醫(yī)院血液腫瘤科,北京 100080)

目的探討在B超引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)時(shí)，肝素鹽水處理導(dǎo)絲對血栓形成的影響。方法超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC住院腫瘤病人100例，隨機(jī)分為兩組，觀察組在常規(guī)PICC操作前將導(dǎo)絲用肝素鹽水浸泡、擦拭，對照組進(jìn)行常規(guī)PICC穿刺，比較兩組血栓發(fā)生情況。結(jié)果對照組有6例病人發(fā)生血栓，觀察組沒有病人發(fā)生血栓，兩組比較差異有顯著意義(χ2=6.383，P<0.05)。結(jié)論超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC過程中，肝素鹽水浸泡、擦拭導(dǎo)絲可以有效預(yù)防血栓的形成。

腫瘤；導(dǎo)管插入術(shù)，外周；靜脈血栓形成；超聲檢查

隨著經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的廣泛使用，置管及維護(hù)過程中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中，導(dǎo)管血栓是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，而惡性腫瘤病人發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高7倍[2]。近年來，超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC能夠極大地提高置管成功率，一定程度上減少了血栓發(fā)生[3-4]。本文觀察肝素鹽水預(yù)處理導(dǎo)絲對血栓發(fā)生的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年1月—2013年7月，我科采用超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC的住院晚期腫瘤病人100例，男47例，女53例；年齡33～89歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①無深靜脈血栓史；②無PICC穿刺禁忌證；③經(jīng)靜脈評估，無法盲穿；④擬穿刺的肢體未進(jìn)行過PICC穿刺；⑤PICC置管后仍到我科進(jìn)行維護(hù)；⑥穿刺前檢查凝血酶原時(shí)間、活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)，結(jié)果均正常；⑦簽署PICC知情同意書。無穿刺史者94例，有穿刺史者6例；穿刺靜脈選取貴要靜脈96例，肱靜脈4例。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組，對照組50例，男22例，女28例，年齡(67.90±13.23)歲；觀察組50例，男25例，女25例，年齡(70.10±12.19)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法

由持有PICC資格證書的護(hù)士為病人置管，使用4Fr三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管(美國巴德公司)，超聲儀為第五代血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)(美國巴德公司，Site Rite 5)。對照組PICC前用肝素鹽水(50 kU/L)沖洗穿刺針、插管鞘、導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用21G套管針進(jìn)行靜脈穿刺，進(jìn)入血管后將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿耄侔纬龃┐提?，局麻后使用擴(kuò)皮刀擴(kuò)出3 mm的縱切口，將插管鞘沿導(dǎo)絲送入后，拔出導(dǎo)絲，通過插管鞘置入導(dǎo)管到預(yù)測長度。觀察組置管前用肝素鹽水(50 kU/L)浸泡導(dǎo)絲，拔出穿刺針后，再用肝素鹽水(50 kU/L)紗布擦拭體外導(dǎo)絲，PICC操作同對照組。置管后做好病人健康教育，按操作規(guī)范要求進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。置管24 h后更換敷料1次，以后根據(jù)穿刺點(diǎn)評估情況更換敷料，常規(guī)每周更換1次透明敷料。

1.3觀察指標(biāo)

包括導(dǎo)管末端位置、穿刺點(diǎn)情況和肢體腫脹等。分別于置管時(shí)、置管后1～14 d進(jìn)行評估，第15～60天，每周進(jìn)行一次評估。如果病人主訴出現(xiàn)痛、酸、麻、脹等癥狀，穿刺部位或肢體出現(xiàn)發(fā)紅、紅線、條索狀硬結(jié)、臂圍增加等情況時(shí)，使用彩色多普勒超聲診斷儀(菲利普IU2-2)檢測是否有血栓發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組置管成功率均為100%，導(dǎo)管末端位置胸骨后肋第5～7肋間。置管60 d內(nèi)，觀察組無血栓發(fā)生，對照組6例發(fā)生血栓，兩組比較差異有顯著性(χ2=6.383，P<0.05)。對照組置管7 d內(nèi)有5例出現(xiàn)血栓，置管7 d后有1例出現(xiàn)血栓，血栓主要發(fā)生在貴要靜脈、腋靜脈，均屬于早期血栓，經(jīng)過低分子肝素鈉抗凝治療，血栓消失，血流通暢。

3 討 論

PICC是腫瘤化療病人較為常用和安全的輸液手段[5],導(dǎo)管血栓是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。血栓形成有3個(gè)基本要素，即血液高凝狀態(tài)、血液流動緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷[6]。腫瘤細(xì)胞激活血小板、釋放大量組織因子和癌性促凝物質(zhì)(CP)，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)[7]。腫瘤病人由于乏力、惡心、嘔吐、納差等導(dǎo)致活動減少，臥床休息較多，引起血流減慢；同時(shí)，PICC后擔(dān)心導(dǎo)管脫出、疼痛、出血等，主動活動減少，使其血流減慢，血液淤滯。姚紅芳等[9]研究了腫瘤分期與 PICC 血栓形成的關(guān)系，結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ期腫瘤血栓發(fā)生率為 0，Ⅲ期腫瘤血栓發(fā)生率為 8%，Ⅳ期腫瘤血栓發(fā)生率為 16%。本研究中所納入的病人均為Ⅳ期腫瘤病人，對照組有6例發(fā)生血栓，血栓發(fā)生率為12%，與姚紅芳等的研究結(jié)果基本一致。行PICC時(shí)，反復(fù)穿刺或送導(dǎo)絲、插管鞘、插導(dǎo)管過程中速度過快、暴力送管等，均會加重靜脈內(nèi)膜的損傷，血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動因素[8]。PICC雖然采用的是醫(yī)用高等級硅膠管,但仍具有一定的異物性,對血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生機(jī)械性刺激，從而誘發(fā)血栓形成。

本文結(jié)果顯示，對照組血栓發(fā)生率為12%，而觀察組為0，兩組比較差異有顯著性，說明肝素鹽水處理導(dǎo)絲可明顯降低PICC早期靜脈血栓的形成。可能有如下原因。①穿刺針靜脈穿刺見回血后，把導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿腱o脈，穿刺針退出導(dǎo)絲。在穿刺針沿導(dǎo)絲退出過程中，針內(nèi)血液不可避免地黏附到導(dǎo)絲上，由于腫瘤病人血液易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，所以黏附到導(dǎo)絲上的血液很快凝固，在插管鞘沿導(dǎo)絲送入血管過程中，導(dǎo)絲上微小凝塊會帶入血管、在血管內(nèi)種植，逐漸變大，最終形成血栓性靜脈炎。因此，我們認(rèn)為血栓發(fā)生可能與導(dǎo)絲上的殘留血液有關(guān)。肝素具有抗凝作用，在穿刺前對導(dǎo)絲進(jìn)行肝素鹽水浸泡處理，穿刺針退出導(dǎo)絲后，再用肝素鹽水紗布擦拭導(dǎo)絲，進(jìn)一步清除導(dǎo)絲上殘留血液，插管鞘沿導(dǎo)絲送入血管過程中，大大降低了微小血凝塊帶入血管內(nèi)機(jī)會。②在穿刺前對導(dǎo)絲進(jìn)行肝素鹽水浸泡，利用水分潤滑作用，減輕導(dǎo)絲對血管壁的機(jī)械摩擦，減少血管內(nèi)皮損傷，避免了內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)的啟動，從而降低了血栓發(fā)生率。③導(dǎo)絲上肝素對血管內(nèi)血液有直接的抗凝作用，減少血栓的發(fā)生。

綜上所述，超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC過程中，導(dǎo)絲經(jīng)肝素鹽水預(yù)處理能有效降低早期血栓發(fā)生率，降低病人的治療成本。由于本研究的時(shí)間有限，60 d后血栓發(fā)生率有待觀察。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

EFFECTOFGUIDEWIRETREATEDWITHSALTWATERWITHHEPARINONEARLYTHROMBOSISINCENTRALVENOUSCATHETERIZATIONTHROUGHPERIPHERALVEIN

MANa,ZHANJing,OUXiaohong

(Department of Hematology and Oncology, Beijing Haidian Hospital, Beijing 100080, China)

ObjectiveTo investigate when inserting a central venous catheter (CVC) through peripheral vein-under the guidance of ultrasonography combined with modified Seldinger technique-by using the guidewire treated with salt water with heparin in the prevention of thrombogenesis.MethodsA total of 100 patients underwent CVC using the technique mentioned above. The patients were divided into to groups-observation group and control group-at random. In the observation group, before the routine procedures, the guidewire was soaked in salt water with heparin and polished; in the control group, a routine puncture for CVC was done. The development of thrombus between the two groups was compared.ResultsVenous thrombosis was formed in six patients in the control group, and none in the observation group (χ2=6.383,P<0.05).ConclusionDuring the process of inserting a central venous catheter under the guidance of ultrasonography combined with modified Seldinger technique, the guidewire soaked with saltwater with heparin and polished may effectively prevent the formation of thrombus.

neoplasms; catheterization, peripheral; venous thrombosis; ultrasonography

2013-09-25;

2014-04-25

馬娜(1976-)，女，主管護(hù)師。

R472.99

A

1008-0341(2014)03-0259-02