手術(shù)治療復(fù)發(fā)性無功能垂體腺瘤20例分析

嚴(yán)耀華，陳 建，顧志愷，楊 柳（南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226001）

手術(shù)治療復(fù)發(fā)性無功能垂體腺瘤20例分析

嚴(yán)耀華，陳 建，顧志愷，楊 柳
（南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇226001）

目的：總結(jié)復(fù)發(fā)性無功能垂體腺瘤再手術(shù)經(jīng)驗，探討復(fù)發(fā)性無功能垂體腺瘤的手術(shù)治療方法。方法：收集再手術(shù)的復(fù)發(fā)性無功能垂體腺瘤20例臨床資料，根據(jù)腫瘤大小、侵犯范圍和方向及影像學(xué)特征，分別采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除和開顱手術(shù)，并分析手術(shù)結(jié)果。結(jié)果：20例患者中腫瘤大于3cm者11例。KnospⅠ級2例，Ⅱ級7例，Ⅲ級6例，Ⅳ級5例。15例患者接受了內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，5例患者接受開顱手術(shù)；手術(shù)全切除9例，次全切除（≥95%）4例（20.00%），大部切除（>80%）5例（25.00%），部分切除2例（10.00%）。術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏1例，尿崩8例，電解質(zhì)紊亂7例，動眼神經(jīng)麻痹2例，自動出院1例。結(jié)論：復(fù)發(fā)性無功能腺瘤手術(shù)全切除相對困難，術(shù)后并發(fā)癥多，只有選擇合適的手術(shù)方式，注意做好并發(fā)癥的防治，方能提高手術(shù)療效。

垂體腺瘤；腫瘤復(fù)發(fā)；神經(jīng)內(nèi)鏡；垂體瘤切除術(shù)；開顱手術(shù)

復(fù)發(fā)性無功能垂體腺瘤包含兩層含義∶首先，腫瘤為復(fù)發(fā)性，可以是首次腫瘤完全切除后新發(fā)腫瘤，也可以是首次手術(shù)后殘留腫瘤復(fù)燃[1]。其次，此復(fù)發(fā)腫瘤為無功能腺瘤，即其臨床和內(nèi)分泌檢查無明顯垂體前葉激素分泌增高表現(xiàn)，而首次手術(shù)時腫瘤可以是功能性腺瘤。我院神經(jīng)外科2012年9月—2014 年3月共收治復(fù)發(fā)性無功能性垂體腺瘤20例，占同期收治214例垂體瘤患者的9.35%，根據(jù)腫瘤大小、侵犯范圍和方向及影像學(xué)特征，分別采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除和開顱手術(shù)，本文通過分析手術(shù)結(jié)果以總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復(fù)發(fā)性無功能垂體腺瘤20例中男8例，女12例。年齡21～66歲，平均47歲。本次手術(shù)據(jù)距上次手術(shù)時間6月～9年，其中4例為第3次手術(shù)，1例第4次手術(shù)。主訴癥狀∶單側(cè)視力下降6例，雙側(cè)3例；頭痛、頭暈4例；頭痛伴視力下降3例；眼瞼下垂1例；眼部脹痛1例；因隨訪復(fù)查腫瘤增大再次手術(shù)2例。術(shù)前有垂體功能不足者4例。影像學(xué)術(shù)前分析結(jié)果∶腫瘤1～3cm大小9例，大于3cm者11例；按Knosp分級[2]∶Ⅰ級2例，Ⅱ級7例，Ⅲ級6例，Ⅳ級5例。

1.2 手術(shù)方式 前次手術(shù)方式采用經(jīng)蝶腫瘤切除術(shù)18例，經(jīng)額下手術(shù)1例，翼點(diǎn)手術(shù)1例。本次入院后，15例患者接受內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，其中2例結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)；5例（KnospⅢ級1例，Ⅳ級4例）患者行開顱手術(shù)，2例患者采用額顳開顱聯(lián)合入路，2例翼點(diǎn)入路，1例前縱裂入路。

2 結(jié) 果

根據(jù)手術(shù)記錄及術(shù)后MR顯示∶全切除9例（45.00%），次全切除4例（20.00%），大部切除5例（25.00%），部分切除2例（10.00%）。14例有眼部癥狀術(shù)后改善9例，7例有頭痛、頭暈癥狀緩解6例。4例垂體功能低下患者中1例術(shù)后好轉(zhuǎn)，3例術(shù)后無改善。術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏1例，經(jīng)腰大池引流后治愈，尿崩8例，電解質(zhì)紊亂7例，動眼神經(jīng)麻痹2例，自動出院1例。

3 討 論

由于無功能腺瘤化療無效，為解除占位癥狀或預(yù)防垂體功能低下，所以首選手術(shù)治療。由于復(fù)發(fā)性腺瘤多數(shù)是首次手術(shù)后殘留，而殘留原因往往是腫瘤質(zhì)地比較堅韌或腫瘤侵犯海綿竇所致，因此再次手術(shù)難度較大。術(shù)前詳細(xì)研究影像學(xué)特征，確定合適的手術(shù)方式十分重要。腫瘤侵犯海綿竇的程度以及腫瘤向上生長的高度是選擇手術(shù)入路的主要考慮因素，前次手術(shù)中關(guān)于腫瘤質(zhì)地的描述也是重要的參考信息。對大多數(shù)KnospⅠ～Ⅲ級患者，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路仍是首選[3-4]。術(shù)中擴(kuò)大磨除蝶竇前壁，清除蝶竇內(nèi)粘膜及前次手術(shù)疤痕粘連以及殘留分隔，辨認(rèn)頸內(nèi)動脈隆起、視交叉等重要解剖結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大磨除鞍底骨質(zhì)，對Ⅱ級以上患者，鞍底骨窗直徑不小于

1.2cm，在暴露至上次鞍底硬膜切緣的前提下，向周邊進(jìn)一步磨除1～2mm，盡可能顯露至頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣。由于首次手術(shù)經(jīng)歷，原有海綿間竇多已閉塞，因此遭遇海綿間竇出血機(jī)會并不多見。切除原手術(shù)瘢痕后，下方的腫瘤組織多相對變軟，可以刮除，行瘤內(nèi)大部切除后，以30°內(nèi)鏡深入瘤腔內(nèi)觀察，KnospⅠ、Ⅱ級患者都可以清晰顯露海綿竇周壁，獲得滿意切除。不過，Ⅲ級以上病例中，由于頸內(nèi)動脈遮擋，外側(cè)仍存在盲區(qū)。此時，導(dǎo)航有助于判斷腫瘤殘留情況，小心輕柔操作，可進(jìn)一步刮除部分腫瘤。目前，國內(nèi)外有報道磨除頸內(nèi)動脈外側(cè)骨質(zhì)以增加顯露從而獲得更大程度的腫瘤切除。我們尚未開展此方面工作。本組20例患者中，KnospⅠ～Ⅲ級的患者共15例，其中14例選用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)，8例患者獲得全切除，3例次全切除，療效尚可。

對于KnospⅢ級患者，如果腫瘤向上生長顯著，或者前次手術(shù)記錄質(zhì)地較堅韌，仍選擇經(jīng)顱入路，本組1例患者因腫瘤高度抵達(dá)室間孔水平，且前次經(jīng)蝶手術(shù)記錄腫瘤質(zhì)地較為堅韌，選擇經(jīng)前縱裂入路。術(shù)中僅獲得部分切除，術(shù)后第4天出現(xiàn)高熱、昏迷，CT檢查顯示腦腫脹，無出血表現(xiàn)，因自主呼吸停止，自動出院。

KnospⅣ級患者，如腫瘤向單側(cè)中顱窩增長，首選翼點(diǎn)入路。本組2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤并未突破海綿竇外側(cè)壁，鏡下小心辨認(rèn)動眼神經(jīng)后，在動眼神經(jīng)前后方分別切開，分塊切除腫瘤。1例獲得全切除，一例次全。如果腫瘤向兩側(cè)生長，同時向前后方和鞍上生長明顯，取額顳聯(lián)合入路。術(shù)中結(jié)合多個解剖間隙分塊切除腫瘤，注意對下丘腦的保護(hù)。本組2例，均獲得大部切除。

在15例經(jīng)蝶手術(shù)過程中，出現(xiàn)鞍膈破裂5例。鞍膈破裂多由于腫瘤富含纖維組織，與鞍膈粘連較明顯，鉗取腫瘤時發(fā)生撕裂，術(shù)中以自體脂肪和人工腦膜修補(bǔ)。5例患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏例，經(jīng)腰大池引流后治愈。1例額顳開顱患者，術(shù)后4天出現(xiàn)高熱，腦膜刺激征陽性，腰穿顯示腦脊液混濁，經(jīng)萬古霉素抗炎治療治愈。

尿崩的發(fā)生率文獻(xiàn)報道2.3%～13.1%[5-6]，本組8例，發(fā)生率40.0%，可能與本組腫瘤較大、且為復(fù)發(fā)性，術(shù)中對下丘腦及垂體柄的牽拉、搔刮皆相對嚴(yán)重有關(guān)。尿崩多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，呈一過性，口服加壓素治療可獲緩解。本組1例尿崩頑固，發(fā)生于額顳開顱術(shù)后2周，尿量持續(xù)高于10000mL/24小時，期間多次檢測皮質(zhì)醇等激素水平，顯示皆正常，經(jīng)足量加壓素治療，同時鼓勵患者口服補(bǔ)液，減少靜脈液體輸注，遷延1月后方恢復(fù)。

術(shù)后出血是垂體瘤術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本組未有發(fā)生。本組1例術(shù)后第4天突然昏迷，瞳孔散大，急診CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，考慮與術(shù)中下丘腦損傷有關(guān)。

總之，復(fù)發(fā)性無功能垂體腺瘤的治療仍然相對困難，手術(shù)全切除率低，術(shù)后并發(fā)癥多，選擇合適的手術(shù)方式，進(jìn)一步提高手術(shù)技能，盡可能解除占位壓迫，可提高患者生存時間和質(zhì)量。

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2014-08-10

1006-2440（2014）05-0480-02