輪胎爆炸致食管破裂患者一例的營養(yǎng)支持護理

劉小燕，王紅梅，張倩倩，劉雨杉，孫俊平

(成都軍區(qū)總醫(yī)院 心胸外科，四川 成都 610083)

輪胎爆炸致食管破裂患者一例的營養(yǎng)支持護理

劉小燕，王紅梅，張倩倩，劉雨杉，孫俊平

(成都軍區(qū)總醫(yī)院 心胸外科，四川 成都 610083)

食管破裂中以嘔吐性食管破裂較為常見，外傷性食管破裂相對較為少見，尤以高壓氣體沖擊波所致食管破裂更為罕見。此種食管破裂常具有傷情重、裂口長等特點，特別是胸段食管破裂誤診率高，患者胸腔污染嚴重，常因并發(fā)癥而死亡[1]。我院心胸外科2012年上半年收治一例汽車輪胎爆炸傷所致胸段食管破裂的患者，經過二期手術治療，康復出院，目前已恢復正常工作和生活?；颊咭蜷L時間禁食致營養(yǎng)不良，同時手術應激后的高分解代謝加重了營養(yǎng)不良的程度，因此及時有效的營養(yǎng)支持對維持患者機體的正常代謝及減少并發(fā)癥具有重要意義。本例患者住院期間實施腸內營養(yǎng)支持方式，并給予相應的護理措施，積極預防腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意的效果，現將該患者的營養(yǎng)支持護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，47歲，2012年2月9日下午12點左右在汽修廠上班時用剪刀戳輪胎上的氣泡導致輪胎爆炸，強氣流沖擊造成左眼大量流血。120救護車送至我院急診科?；颊咦笱凵喜€內1/3處整個瞼板斷裂，淚小管斷裂。胸部X線平片示：右側氣胸，肺組織壓縮60%，右頸部皮下氣腫。急診收住眼科病房治療。給予右側第二肋行胸腔閉式引流及對癥處理。2月10日12時，患者突感胸部疼痛，急診行胸部B超提示右側胸腔大量積液。重新安置右側胸腔閉式引流，引流出黃色稍渾濁胸水約800 ml?？紤]有食管破裂可能，行胸部CT明確診斷為食管破裂，于2月10日16時轉入胸外科急診行手術治療。

1.2 治療及預后 術中所見：右側胸腔內大約有1500 ml白色膿性分泌物，右肺上葉、中葉、下葉及右側胸壁、膈肌表面有較多的白色纖維板附著。胸段食管自奇靜脈下方3 cm至右下肺靜脈平面約12 cm 破裂。由于患者胸段食管不規(guī)則破裂，范圍較廣且部分缺如，無法修補。術中決定行右側膿胸清除+胸段食管切除+頸段食管外置+賁門結扎術。患者于術后1個月出院。6月底，患者再次來我院行第二次手術治療，將患者頸段食管游離，應用管狀胃技術將胃通過胸骨后與食管在頸部吻合。手術非常順利，5 d后患者即可以經口進食。術后10 d康復出院，目前已恢復正常工作及生活。

2 營養(yǎng)支持護理

患者病情危重，采用分期手術，重建食管，禁食長達4個多月，加之感染和高熱，能量消耗大，蛋白質分解代謝紊亂，負氮平衡嚴重，術后早期營養(yǎng)支持是減少并發(fā)癥、促進康復的重要措施[2]。通過認真評估患者病情、禁食時間、營養(yǎng)狀況、全身狀況及經濟條件等，我們?yōu)榛颊哌x擇了腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持方式。腸內營養(yǎng)符合正常的生理特點，能維護腸黏膜屏障功能，維持胃腸道的正常功能，比腸外營養(yǎng)(pareteral nutrition，PN)更安全、更方便，且節(jié)約醫(yī)療費用，是外科營養(yǎng)支持的首選途徑。

2.1 手術前后建立供給營養(yǎng)輸入通道 手術前后留置胃管接胃腸減壓，減少消化液對胸腔的刺激，利于修補傷口或頸部吻合口的愈合。術中置十二指腸營養(yǎng)管，經鼻胃途徑放置導管，導管遠端位于十二指腸內，便于長期帶管，使用方便。置管期間的護理重點為：(1)保證營養(yǎng)管通暢，防止堵塞。每次輸注前后用20～30 ml溫開水脈沖式(沖1 s停1 s)沖管；為防止藥物和營養(yǎng)液配伍不當而形成凝塊阻塞管道，藥物和營養(yǎng)液分開輸注，藥片研碎溶解后注入。(2)妥善固定管道，以防滑脫。準備1條寬3 cm、長9 cm的膠布，將膠布縱向剪開2/3長度，呈Y型，以其余1/3完整膠布貼于鼻梁上，另外2條剪開的膠布分別螺旋式從上往下沿管道自然下垂粘貼于胃管、營養(yǎng)管上。優(yōu)點：①粘貼面積大，不易脫落；②螺旋式固定，粘貼牢固；③管道自然下垂，減輕對鼻腔的壓力。另外，在上述膠布固定法的基礎上，還可加系“綁口帶”(口罩帶)。即用1 cm寬的棉質口罩帶，在鼻孔外將胃管和營養(yǎng)管捆綁打一活結，經兩側耳上繞過枕后，并于一側耳后打結，松緊以伸入小指為宜。發(fā)現固定膠布松脫時，及時更換。向患者及家屬講解留置胃管、營養(yǎng)管的重要性，避免因插管不適造成非計劃性拔管。長期插管壓迫鼻黏膜，可引起疼痛不適，出現鼻腔周圍皮膚紅腫、起水泡等癥狀，故需定期松解胃管、營養(yǎng)管膠布與綁口帶，輕移固定位置，擦凈附著于管壁的鼻痂。對已發(fā)生破潰的部位，涂皮炎平軟膏予以保護。經上述護理措施，患者在腸內營養(yǎng)期間，胃管、十二指腸營養(yǎng)管通暢且固定妥善。

2.2 盡早給予腸內營養(yǎng)治療 研究[3]報道，手術后患者數小時就有腸蠕動，術后胃腸道麻痹僅限于胃和結腸，術后6～12 h小腸就有消化、吸收功能。危重患者于術后24～48 h應盡可能實施腸內營養(yǎng)。因此，本例患者于術后第2天由營養(yǎng)管注入少量溫開水50 ml，無不適，即根據患者耐受力、腸道吸收功能、體質量制定了合理配方和日需要量的營養(yǎng)液。首先計算標準體質量，本例患者為男性，應用公式：男(身高-80)×0.7=體質量(kg)，該患者屬于標準體質量±10%，加之重大手術消耗，每日熱量需求為146.44 kJ。輸注原則：由低密度到高密度，由少到多逐日增加。輸入時由500 ml/d逐漸增至2500～3000 ml/d，5～7 d達到全量。

2.3 預防腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的護理 腸內營養(yǎng)應用過程中的并發(fā)癥不容忽視，我們重視并掌握并發(fā)癥發(fā)生的風險因素，積極采取護理對策，幫助患者安全營養(yǎng)，縮短住院時間、節(jié)省相關費用。

2.3.1 誤吸的預防和護理 誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是指來自胃、食管、口腔或鼻腔的物質從咽進入氣管的過程[4]，是腸內營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥之一。嘔吐或反流是胃內容物誤吸的主要原因。文獻[5-6]報道，鼻飼不當導致的吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%，誤吸導致的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病死率可達40%～50%。針對上述危險因素，我們采取各種護理措施有效預防反流及誤吸的發(fā)生。

首先，鼻飼時體位不當是引發(fā)誤吸的風險因素之一。因此，進行腸內營養(yǎng)時，將床頭抬高30°～40°，囑患者取半臥位；鼻飼后，維持該體位30～60 min，防止因體位過低、食物反流造成誤吸。同時避免鼻飼后立即翻身或叩背。由于左側臥位時患者食管反流少[7]，我們指導患者鼻飼后盡量取左側臥位。

其次，胃管插入深度為60～70 cm的患者較常規(guī)插入45～55 cm者誤吸的發(fā)生率明顯降低[8]；并且胃管直徑越粗，對食管下端括約肌擴張開放的作用越大，發(fā)生胃內容物反流的機會越多[9]。因此，我們?yōu)榛颊哌x擇管徑大小適宜的14號胃管，術中置入胃管長度為65 cm。

另外，若輸注的營養(yǎng)液溫度過低、速度過快、量過多，極易因胃痙攣而導致嘔吐。我們采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式，使用加溫器使營養(yǎng)制劑保持恒溫。

最后，護士在為患者實施腸內營養(yǎng)時，除了要注意觀察患者有無呼吸急促、咳嗽、發(fā)紺、喘鳴、肺部啰音等癥狀外，更要掌握誤吸后的急救措施，包括立即停止鼻飼、取右側臥位、頭部放低、吸除氣道內吸入物并抽吸胃內容物等。經上述有效護理措施，本例患者腸內營養(yǎng)期間未發(fā)生反流及誤吸。

2.3.2 腹瀉的預防和護理 腹瀉是腸內營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，成人腸內營養(yǎng)住院患者中腹瀉的發(fā)病率為5%～70%[10]。腹瀉反復刺激肛門或肛周皮膚，易出現局部紅腫、糜爛甚至潰瘍，破壞皮膚的完整性，是壓瘡發(fā)生的危險因素，不但增加患者痛苦，還增加了護理工作量；嚴重者出現脫水、發(fā)熱、電解質紊亂、腎功能衰竭甚至死亡。因此在腸內營養(yǎng)期間，我們加強各環(huán)節(jié)的管理，預防腹瀉的發(fā)生。護士在護理過程中掌握腸內營養(yǎng)所致腹瀉的判斷標準——每日排稀水樣便4次以上即為腹瀉[11]。文獻[12-13]報道，腸內營養(yǎng)液的輸注量越大、速度越快，腹瀉的可能性就越大；營養(yǎng)液溫度低，刺激腸道蠕動，也易產生腹瀉。護理干預措施：采取從小劑量、低濃度、低速度開始，逐步增加劑量和濃度、加快輸注速度的方法，并遵循少量多次的原則，使患者逐漸耐受。初始速度為50 ml/h，3 d后加快至60～80 ml/h。輸注過程中使用恒溫器自動控溫，保證營養(yǎng)制劑溫度適宜(不低于37℃)。配置、使用腸內營養(yǎng)液的過程中，嚴格無菌操作，做到現配現用[14]。輸注完畢，營養(yǎng)管輸注端用聚維酮碘消毒后以無菌紗布包裹，防止污染。胃動力藥(甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等)和抗酸藥(氫氧化鋁、雷尼替丁、奧美拉唑等)是腹瀉發(fā)生的危險因素[15]。提醒醫(yī)生盡量不用或少用易導致腹瀉的藥物，避免腹瀉發(fā)生。

該例患者術后第6天，行腸內營養(yǎng)初期發(fā)生腹瀉，立即采取以下對策：(1)注意觀察患者的腸鳴音、排便次數、糞便量及黏稠度，并作好記錄；加強患者全身狀況的觀察，如有無脫水及發(fā)熱等，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)生。(2)保持患者皮膚及床單位潔凈。每次大便后，及時清潔患者的肛周皮膚，局部紅腫處涂抹紅霉素眼藥膏保護[16]。(3)給予收斂劑(蒙脫石散)和止瀉劑(鹽酸洛哌丁胺)，在營養(yǎng)液中添加膳食纖維成份(腸內營養(yǎng)混懸液)，應用中藥方“八寶止瀉散” 敷臍(用陳醋調勻，取1元硬幣大小置于無菌紗布上，以傷濕止痛膏固定于臍部，24 h更換1次)。經過精心治療和護理，患者的腹瀉癥狀很快得到控制。

3 小結

食管破裂患者的腸內營養(yǎng)支持護理至關重要，是促進食管裂口愈合的必要條件。不僅有助于糾正患者因長期禁食導致的營養(yǎng)不良，維持機體的正常代謝，改善全身情況，還能有效減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，為患者實施二期手術奠定基礎。我們根據患者的綜合狀況，選擇了合理的營養(yǎng)支持方式，積極采取有效的護理措施，盡早喂養(yǎng)、勻速輸注、控制溫度、循序漸進、嚴格無菌操作、選擇大小適宜的胃管、延長胃管插入長度，并積極預防誤吸、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者分期手術提供了有力保障，提高了救治成功率。

輪胎爆炸；食管破裂；營養(yǎng)支持；護理

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(本文編輯：仇瑤琴)

2013-04-18

2013-09-28

劉小燕，本科，主管護師，主要從事臨床護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.016

R655.4

A

1008-9993(2014)04-0050-03