兒童抽動(dòng)障礙致慢性咳嗽28例誤診分析

張向東，周 輝

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇226001）

兒童抽動(dòng)障礙致慢性咳嗽28例誤診分析

張向東，周 輝

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇226001）

目的：探討兒童抽動(dòng)障礙與慢性咳嗽之間關(guān)系，提高臨床醫(yī)生在慢性咳嗽的診斷中對(duì)抽動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治。方法：分析抽動(dòng)障礙致慢性咳嗽28例兒童臨床特點(diǎn)及其誤診誤治情況。結(jié)果：28例患兒年齡5~14 歲,其中短暫性抽動(dòng)癥3例，慢性抽動(dòng)癥10例，Tourette綜合征15例，臨床表現(xiàn)為干咳12例，清嗓子聲8例，吸鼻聲5例，咕嚕聲2例，鳥(niǎo)鳴聲1例。誤診為慢性咽喉炎3例，慢性扁桃體炎2例，慢性鼻炎、鼻竇炎4例，慢性支氣管炎4例，肺炎2例，咳嗽變異性哮喘10例，感染后咳嗽2例，胃食管反流1例。結(jié)論：兒童發(fā)聲性抽動(dòng)障礙，是引起兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。對(duì)常規(guī)治療療效不佳的慢性咳嗽患兒要考慮到此病可能以免誤診。

抽動(dòng)障礙；慢性咳嗽；兒童

慢性咳嗽（chronic persistent cough，CPC）是指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)、胸部X線檢查無(wú)明顯異常、時(shí)間超過(guò)4周者。慢性咳嗽病因眾多復(fù)雜，涉及呼吸、消化、神經(jīng)心理等疾病以及藥物及心因性咳嗽[1-3]。抽動(dòng)障礙（tic disorder，TD）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙之一，根據(jù)DSM-Ⅳ分類(lèi)[4-5]，兒童抽動(dòng)障礙主要分為暫時(shí)性抽動(dòng)障礙 (transient tic disorder,TTD)、慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙 (chronic tic disorders,CTD)和抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征即Tourette綜合征（tourette syndrome，TS）3種類(lèi)型。抽動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床首發(fā)癥狀分運(yùn)動(dòng)性和發(fā)聲性抽動(dòng)，運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)可單獨(dú)出現(xiàn)。發(fā)聲性抽動(dòng)可表現(xiàn)為干咳、清嗓子聲、吸鼻聲、尖叫聲、犬吠聲、穢語(yǔ)等等，在小兒神經(jīng)心理門(mén)診經(jīng)常碰到，容易誤診。本文對(duì)2011年月1日—2013年12月誤診誤治的兒童抽動(dòng)障礙致慢性咳嗽28例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以反復(fù)咳嗽為主訴患兒28例，其中男19例，女9例，年齡5~14歲，平均(7.6±2.5)歲?？人猿掷m(xù)病程2個(gè)月~2年。其中短暫性抽動(dòng)癥(TTD) 3例，慢性抽動(dòng)癥(CTD)10例，Tourette綜合征15例，所有病例均請(qǐng)小兒神經(jīng)科會(huì)診確診。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒咳嗽病史、性質(zhì)、伴隨癥狀、過(guò)敏史、既往的診斷、檢查如過(guò)敏原、病原體、肺功能、鼻竇或胸部X線、CT等，治療經(jīng)過(guò)及療效。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：咳嗽癥狀持續(xù)＞4周，年齡＜14歲，肺部無(wú)明顯異常體征，胸片未見(jiàn)明顯異常。排除咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染、過(guò)敏性咳嗽等引起兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因。（2）符合DSM-IV抽動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，除外風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃浴d癇及其他錐體外系疾病。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)聲性抽動(dòng)形式 除有眨眼、努嘴、張口、聳肩、挺腹等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)表現(xiàn)外，在病程中均至少出現(xiàn)一種或一種以上的發(fā)聲性抽動(dòng)，主要表現(xiàn)為不自主的、單調(diào)的聲音，臨床表現(xiàn)為干咳12例，清嗓子聲8例，吸鼻聲5例，咕嚕聲2例，鳥(niǎo)鳴聲1例。其中以發(fā)聲抽動(dòng)單獨(dú)出現(xiàn)6例。

2.2 運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)形式 存在運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)22例（78.6%），其中眨眼15例，皺額2例，噘嘴張口4例，搖頭3例，聳肩2例，挺腹2例。表現(xiàn)為突然、快速、刻板的單一或多部位肌肉的抽動(dòng)，通常以眼部、面部或頭部的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)為多見(jiàn)，

2.3 誤診誤治情況 誤診為慢性咽喉炎3例，慢性扁桃體炎2例，慢性鼻炎、鼻竇炎4例，慢性支氣管炎4例，肺炎2例，咳嗽變異性哮喘10例，感染后咳嗽2例，胃食管反流1例。初期常以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)者常被誤診為咳嗽變異性哮喘、各種呼吸道感染、過(guò)敏性咳嗽等，使用了多種抗生素、止咳及抗過(guò)敏藥物。先后或同時(shí)使用過(guò)青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、大

環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等多種抗生素。均使用開(kāi)瑞坦、西替利嗪、酮替芬等抗組胺藥等。使用孟魯司特鈉18例，使用β2受體激動(dòng)劑15例，使用鼻噴和吸入皮質(zhì)激素11例。同時(shí)使用各種止咳化痰藥2個(gè)月~2年。

2.4 治療結(jié)果 28例經(jīng)確認(rèn)為抽動(dòng)障礙后，經(jīng)過(guò)心理疏導(dǎo)效果欠佳，均給予抗抽動(dòng)藥物治療。使用鹽酸硫必利9例，開(kāi)始劑量為每次50 mg，每日2~3次，每1~2周隨訪1次，若治療效果不明顯，可逐漸加量至每日300～400 mg。使用氟哌啶醇片16例，開(kāi)始劑量為每次0.5 mg，每日2次，每1~2周隨訪1次，療效不明顯者可逐漸加量至每日2～4mg。療效不佳3例，采用氟哌啶醇聯(lián)合托吡酯片治療。治療結(jié)果均有緩解，維持療程3個(gè)月~1年慢性咳嗽癥狀消失。

3 討 論

抽動(dòng)障礙是指于兒童和青少年時(shí)期起病，以運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和（或）發(fā)聲抽動(dòng)為特征的神經(jīng)精神疾病，其發(fā)病近年有增多趨勢(shì)。其病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是由遺傳因素、生物因素、心理因素和環(huán)境因素等多種因素相互作用的結(jié)果。抽動(dòng)障礙患兒可伴發(fā)有多種共患病[7-8]，類(lèi)別包括注意缺陷多動(dòng)障礙、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫癥、情緒障礙、品行障礙、自傷等，由于共患病的存在增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，影響日常生活和學(xué)習(xí)。

抽動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床首發(fā)癥狀分運(yùn)動(dòng)性和發(fā)聲性抽動(dòng)，根據(jù)復(fù)雜程度可分為簡(jiǎn)單抽動(dòng)及復(fù)雜抽動(dòng)。抽動(dòng)通常以眼部、面部或頭部的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)為首發(fā)癥狀，包括眨眼、皺額、皺鼻、噘嘴、張口、搖頭、聳肩、甩手、挺腹、手足抖動(dòng)等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)。也可發(fā)聲抽動(dòng)單獨(dú)出現(xiàn)，主要可表現(xiàn)為輕咳、清嗓樣咳、吸鼻聲、犬吠聲、咕嚕聲、吹口哨聲、鳥(niǎo)叫聲等，或有復(fù)雜發(fā)聲如模仿語(yǔ)言、重復(fù)語(yǔ)言、穢語(yǔ)等，此時(shí)容易引起誤診。

兒童時(shí)期慢性咳嗽是最常見(jiàn)癥狀之一，近年發(fā)病有增多趨勢(shì)。兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，前3位病因依次為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽[9]。而由抽動(dòng)障礙引起的慢性咳嗽，臨床醫(yī)師常認(rèn)識(shí)不足，常誤診為呼吸道感染、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘等[10]，如本組誤診為慢性咽喉炎，慢性扁桃體炎，慢性鼻炎、鼻竇炎，慢性支氣管炎，肺炎，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，胃食管反流等。由于誤診患兒常被建議做多種檢查等，并且使用了抗生素、止咳藥、抗組胺藥、孟魯司特鈉、支氣管擴(kuò)張劑及激素治療效果欠佳，不僅造成治療資源極大浪費(fèi)，而且給患兒身心造成極大傷害。

目前抽動(dòng)障礙診斷主要依靠臨床描述性診斷方法，無(wú)特異輔助檢查，對(duì)于抽動(dòng)障礙病例引起的慢性咳嗽，臨床醫(yī)師往往不夠重視，故誤診率較高。因此，詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)是正確診斷的前提。仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)，發(fā)聲性抽動(dòng)患兒臨床發(fā)聲常常短而響亮，有故意放大的感覺(jué)，干咳為主，并非真正咳嗽，緊張時(shí)加重，可以在短時(shí)內(nèi)受意志控制而沒(méi)有痛苦感，夜間常癥狀消失，抗炎治療無(wú)效。同時(shí)本組患兒除有發(fā)聲性抽動(dòng)外大多伴有伴眨眼、皺額、搖頭、張口、聳肩、挺腹等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)。抽動(dòng)障礙還可共患其它行為障礙，臨床醫(yī)師應(yīng)學(xué)會(huì)仔細(xì)觀察，多數(shù)患兒在筆者的診室內(nèi)觀察數(shù)分鐘即可診斷。有患兒擠眉弄眼，面部怪異動(dòng)作，部分患兒伴有多動(dòng)癥，注意力不集中，在診室內(nèi)亂跑，翻東西等。其實(shí)發(fā)聲性抽動(dòng)患兒絕大多數(shù)伴有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，了解上述特點(diǎn)非常有助于鑒別診斷。必要時(shí)可選用硫必利、氟哌啶醇藥物進(jìn)行診斷性治療，并且療效良好。

誤診原因：(1)家長(zhǎng)不重視：認(rèn)為患兒系壞習(xí)慣、頑皮，沒(méi)有引起注意，或常反復(fù)就診于眼科、耳鼻喉科、呼吸科，多種檢查及治療后效果不佳。(2)臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足：尤其是非神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師缺乏對(duì)本病的深入了解，臨床觀察不夠細(xì)致，病史詢(xún)問(wèn)不詳細(xì)，是導(dǎo)致誤診誤治的主要原因。常將發(fā)聲性抽動(dòng)而致的干咳誤診為慢性咽炎、氣管炎；將皺鼻動(dòng)作、吸鼻聲誤診為慢性鼻炎等。在兒童慢性咳嗽的鑒別診斷時(shí)，有的病例可伴有明顯的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)的表現(xiàn)包括眨眼、皺額、皺鼻、噘嘴、張口、搖頭、聳肩、甩手、挺腹等。故詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史可為鑒別診斷提供重要線索。(3)疾病的隱蔽性：患兒在醫(yī)院就診時(shí)往往有一定克制能力，當(dāng)輕癥患兒在就診時(shí)會(huì)有意掩蓋抽動(dòng)癥狀，家長(zhǎng)及醫(yī)師不易察覺(jué)，從而造成誤診。

因此，在兒童慢性咳嗽的病例尤其是難治性病例的鑒別診斷中，應(yīng)該想到抽動(dòng)障礙的可能。相關(guān)的臨床醫(yī)師應(yīng)該全面掌握抽動(dòng)障礙的基本表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)，對(duì)減少誤診甚為重要。可有效減輕家長(zhǎng)及患兒心理負(fù)擔(dān)，顯著減少醫(yī)療費(fèi)用且療效良好。很遺憾在兒童慢性咳嗽指南中，未把抽動(dòng)障礙列為比較常見(jiàn)

病因。故作為兒科各專(zhuān)業(yè)醫(yī)師應(yīng)對(duì)此病加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，以減少誤診、誤治。對(duì)難治病例多組織討論尤其請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診，加強(qiáng)協(xié)作，以避免一些昂貴的、不必要的檢查和治療。并建議在中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組未來(lái)制定兒童慢性咳嗽診療指南時(shí)，應(yīng)開(kāi)闊思路，與小兒神經(jīng)科醫(yī)師一起討論，將抽動(dòng)障礙列為慢性咳嗽的比較常見(jiàn)病因之一，減少誤診。

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R725.6

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2013-12-24

1006-2440（2014）01-0086-03