葉桂診治情志致脾胃病

南金妮,唐 林,薛丁文,孟靜巖

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193)

情志致病是中醫(yī)學(xué)病因?qū)W說(shuō)的重要組成部分。中醫(yī)學(xué)對(duì)情志致病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng),始于《內(nèi)經(jīng)》,確立于宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》[1],明代張介賓首次將“情志”并稱。清代葉桂《臨證指南醫(yī)案》[2]對(duì)因“七情”致脾胃病的病案記載言簡(jiǎn)意賅,切中肯綮,征引廣博,按語(yǔ)精當(dāng)。據(jù)統(tǒng)計(jì),在《臨證指南醫(yī)案》中,明確提出因情志致脾胃病的醫(yī)案涉及4卷,10病,57例病案,復(fù)診13例次,共 70例病案,用藥103味。現(xiàn)對(duì)此70例病案進(jìn)行分析如下。

1 病因病機(jī)

情志通常為“七情:喜 、怒 、憂 、思 、悲 、恐 、驚” 和“五志:喜、怒、憂、思、恐”的并稱。情志刺激太過(guò)是導(dǎo)致情志疾病發(fā)生的主要原因。情志致病的特點(diǎn)主要有:為患廣泛、反復(fù)發(fā)作、多情交織、體質(zhì)相關(guān)、加重痼疾、危害甚篤、相互轉(zhuǎn)化[3]。脾病多因陽(yáng)氣不足,陰氣有余,以寒證多見;胃病多因陰液不足,陽(yáng)氣有余,以熱證居多。肝喜條達(dá)而惡抑郁,如情志不暢,惱怒太過(guò)而肝郁化火,橫逆克土,則易致肝熱脾寒證[4]。葉氏通曉五行生克之道:從五行上說(shuō),脾胃屬土,肝膽屬木,四者之間在生理情況下表現(xiàn)為木克土,土能承受木克。在病理情況下則出現(xiàn)木旺克土或土虛木乘,土不勝木克[5]。

《臨證指南醫(yī)案》中所記載的與情志相關(guān)的脾胃疾病病案,由“怒”志引發(fā),導(dǎo)致肝木乘脾土的病案有65例,分別為卷三脾胃篇2例,木乘土篇20例,腫脹篇18例,卷四積聚篇1例,噎嗝、反胃篇1例,嘔吐篇7例,便閉篇3例,卷六肝火篇1例,卷八胃脘痛篇11例,腹痛篇1例?！扒橹静凰臁薄盁﹦?dòng)嗔怒”“多郁易嗔”“郁勃嗔怒”“嗔怒動(dòng)肝”“寡居多郁”“暴怒傷肝” 等均為“怒”志致病的病因。肝為風(fēng)木之臟,又為將軍之官,其性急而善動(dòng),肝失疏泄,其病必犯脾土,是侮其所乘也。故肝臟之病較之他臟為多,婦女尤甚。

由憂思所致脾胃病有5例,分別為卷三腫脹篇4例,卷四噎嗝、反胃篇1例?！安俪挚M慮太甚”“積勞憂思傷陽(yáng)”“憂思郁結(jié)”等為“憂思”致病的病因。運(yùn)化主脾,納食主胃,脾宜升則健,胃宜降則和。正如王泰林《醫(yī)學(xué)芻言》言:“內(nèi)傷七情……思慮皆傷脾,食少勞怠,無(wú)力便溏?！睉n思抑郁,情懷不適,肝郁木結(jié),少陽(yáng)絡(luò)病必犯太陰脾土,脾陽(yáng)虛衰,中焦痞結(jié),色萎如瘁。脾乃柔臟,非剛不能蘇陽(yáng)。然郁勃致病,溫燥難投,當(dāng)補(bǔ)土泄木[6]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 面色神形 面色神形的變化反映了患者臟腑功能的改變。如卷三木乘土篇朱案“隨即昏迷如厥”,卷三腫脹篇姚案“視中年形瘁肉消”,王案“視色黃形瘦”,陳案“壯盛年歲,形消色奪”,卷四噎嗝、反胃篇楊案“視色蒼,眼筋紅黃,昔肥今瘦”,卷八胃脘痛篇陳案“先寒后熱,煩躁,面赤,汗泄”,顧案“天癸當(dāng)絕仍來(lái),昔壯年已有頭暈”,張案“壯年面色萎黃”,席案“因久延,體質(zhì)氣餒”,腹痛篇華案“面色明亮”。

2.2 四肢肌肉 脾主肌肉、四肢,為“后天之本”,五臟六腑、四肢百骸皆賴以所養(yǎng)。因此,四肢肌肉的變化能反映出脾胃、肝等臟腑的功能改變。如卷三木乘土篇鮑案“麻木悉歸四肢”,程案“手指微震”,徐案“肢骸若撤,環(huán)口肉蠕動(dòng),兩踝臂肘常冷”,卷三腫脹篇陳案“四肢不暖,暮夜?jié)u溫……天氣稍冷,爪甲色紫”。

2.3 胸脅脘腹 脾的運(yùn)化吸收及肝主疏泄功能失常,會(huì)引起脘腹痞滿、疼痛、脅肋脹滿等癥狀。如卷三木乘土篇江案二診“動(dòng)怒脘下痛”,腫脹篇方案“始而腸鳴泄氣,由漸腹?jié)M脹”,程案“腹?jié)M,按之漉漉有聲,每大便先腹痛”,丁案“右脅不和”,張案“始因脘痛貫脅,繼則腹大高凸”,卷四積聚篇葛案“腹痛,突如有形,緩則泯然無(wú)跡,氣下鳴響”,嘔吐篇顧案“左脅下久有聚氣,納食釀積于胃脘之中,兩三日嘔噫吞酸,積物上涌吐出”,便閉篇高案“腸胃不司流通,攻觸有形”,卷八腹痛篇華案“因怒左脅有形,痛繞腹中及胸背諸俞”。

2.4 飲食二便 若胃主受納、腐熟水谷及通降功能失常,不僅影響食欲,還可引起二便失調(diào)。卷三脾胃篇王案“致食下不化,食已欲瀉”,木乘土篇鮑案“便易溏滑”,程案“干嘔味酸……晨泄食少”“食納痰多”,周案“清氣少旋,遂致便秘,不能容納,食少”,王案“噦逆舉發(fā),湯食皆吐”,腫脹篇方案“納食幾廢,便難溺少”,畢案“大便不爽,食入不適”,卷四便閉案“湯飲下咽,噯噫不已,不饑不食,大便干,堅(jiān)若彈丸”,卷八胃脘痛篇席案“頻吐污濁而大便反秘”。

2.5 舌苔脈象 辨舌質(zhì)可以辨別五臟之虛實(shí),察舌苔可觀六淫之深淺。舌質(zhì)、舌苔能夠反映正邪盛衰、氣血盈虧、臟腑虛實(shí)、病邪深淺。而脈象能反映機(jī)體氣血、陰陽(yáng)、經(jīng)絡(luò)、臟腑的生理病理變化。卷三木乘土篇朱案“診脈寸強(qiáng)尺弱”,張案“脈小弱,是陽(yáng)虛體質(zhì)”,金案“舌紋裂”,腫脹篇陳案“診脈右大而緩,左如小數(shù)促”,方案“診脈百至,右緩澀,左弦勁”,王案“按脈小而澀”,張案“脈左弦,右浮澀”,卷四便閉篇金案“脈得左部弦實(shí)”,卷八胃脘痛篇張案“脈濡小無(wú)力”,高案“脈虛澀”等均反映木乘土所致疾病的舌脈征象。

3 治法方藥

3.1 博采眾方 葉氏的《臨證指南醫(yī)案》治療情志失調(diào)導(dǎo)致的脾胃病師古而不泥古,汲取李東垣、劉河間、張仲景等著名醫(yī)家治療脾胃病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。如卷三木乘土篇某案“從東垣培土制木法”,王案“發(fā)時(shí)用河間金鈴子散,兼以宣通陽(yáng)明,凝遏可愈”,芮案“夫木既犯胃,胃受克為虛,仲景謂制木必先安土,恐防久克難復(fù)。議用安胃一法”,腫脹篇方案“議河間分消法”。

3.2 創(chuàng)新立法 葉氏不僅善用古方,而且善創(chuàng)新法,提出“養(yǎng)胃陰”說(shuō)。對(duì)于情志致病,他倡導(dǎo)“怡情放懷,可愈此病”。從《臨證指南醫(yī)案》可以歸納出葉氏治療情志所致脾胃病的3條基本法則。1)若肝陰胃陰未虧,肝陽(yáng)亢逆犯胃,立法用藥遠(yuǎn)柔用剛。泄肝用吳萸、椒、桂,通胃用半夏、姜汁,兼運(yùn)脾陽(yáng)用姜附加益智、枳實(shí)、厚樸,中虛必用人參。方用大半夏湯、附子粳米湯、黃連湯、溫膽湯等。如卷三腫脹篇程案“議泄肝通腹,濁宣脹減之義?！本硭膰I吐篇朱案“怒動(dòng)而病,必先制肝。溫膽合左金為宜,去甘草、茯苓,加姜汁?！?)若肝胃陰虛,木火熾盛,風(fēng)陽(yáng)擾胃,立法用藥忌剛用柔。養(yǎng)肝用阿膠、白芍、生地黃、木瓜、麻仁,養(yǎng)胃用人參、麥冬、知母、秫米、粳米。如卷八胃脘痛篇某案“議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)方:人參、茯苓、半夏、陳皮、麥冬、粳米”。3)平治肝胃,立法用藥剛?cè)岷疅峒嬗?方用烏梅丸、逍遙散、安胃丸。若用四君、六君、異功、戊己,必加泄肝之品,如用性味輕清之桑葉清泄少陽(yáng)之氣熱,性味苦辛之牡丹皮清泄肝膽之血熱。如卷八胃脘痛篇某案“今食減形瘦,當(dāng)培中土,而理營(yíng)輔之。異功加歸、芍,用南棗肉湯泛丸?！?/p>

3.3 用藥統(tǒng)計(jì) 《臨證指南醫(yī)案》所記載因情志失調(diào)所致脾胃病的用藥達(dá)103味。通過(guò)對(duì)70例病案葉氏中藥處方的中藥出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì),按從多到少的順序依次為:人參、半夏19次,茯苓 18次,陳皮 12次,黃連11次,姜汁10次,白芍、杏仁9次,枳實(shí)、郁金、生姜8次,牡丹皮、干姜 7次,瓜蔞 6次,生益智仁、川楝子、烏梅、大棗、厚樸5次,梔子4次,余略。可見,葉氏重視脾胃,善用人參補(bǔ)中養(yǎng)虛,半夏、枳實(shí)、厚樸、姜汁通降胃氣,茯苓、陳皮健脾和胃,白芍、烏梅養(yǎng)胃陰,壯脾土以制肝木,郁金、瓜蔞行氣解郁,黃連、吳茱萸瀉肝火而清中焦?jié)駸?生益智仁溫脾開胃,大棗安中養(yǎng)脾,形成了理法方藥一線貫穿的理論原則。

4 小結(jié)

《臨證指南醫(yī)案》所記載情志所致脾胃病,多由“怒”志引發(fā),怫怒動(dòng)肝,木動(dòng)則必犯土,傷肝損脾,肝失疏泄,橫逆犯胃,脾失健運(yùn),胃氣阻滯,均致胃失和降。故葉氏治法,以泄肝安胃為綱領(lǐng),用藥以苦辛為主,以酸佐之。治胃之法,全在溫通,中虛必用人參,藥味皆屬平和。治肝之法,藥味錯(cuò)雜,或寒熱互用,或苦辛酸咸并投。正如華岫云所言:“因嘔吐不食,脅脹脘痞等恙,恐醫(yī)者但認(rèn)為脾胃之病,不知實(shí)由肝邪所致,故特為揭出,以醒后人之目耳。且世人但知風(fēng)勞臌膈為四大重癥,不知土敗木賊,肝氣日橫,脾胃日敗,延至不救者多矣,可不究心于此哉!”葉氏醫(yī)學(xué)是當(dāng)今中醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中的一個(gè)重大課題,其辨證精細(xì)、立法準(zhǔn)確、用藥?kù)`活,非常值得中醫(yī)工作者繼承發(fā)掘并發(fā)揚(yáng)光大。

[1]喬明琦,張惠云.中醫(yī)情志學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1.

[2]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].孫玉信,趙國(guó)強(qiáng),校.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006:137-445.

[3]張麗萍.現(xiàn)代中醫(yī)情志學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:50-51.

[4]燕東,孟淼.辛開苦降法在脾胃病中的運(yùn)用[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(9):828-829.

[5]呂明安.從《臨證指南醫(yī)案》看葉天士論治脾胃病的思想[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,13(5):238-239.

[6]李衛(wèi)民,徐湘江,高志遠(yuǎn),等.試論葉天士情志疾病的辨證論治[J].天津中醫(yī)藥,2011,28(2):128-130.