中醫(yī)治療特發(fā)性肺纖維化

張 弦，王 強(qiáng)

(1.天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)系指特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)中病理表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎的一種類型，在IIP中最常見,占47%～71%。病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難[1]。該病在病理上可呈現(xiàn)普通型肺間質(zhì)肺炎(UIP)的組織學(xué)征象，HRCT掃描可見周圍性分布,以兩肺底顯著的粗大網(wǎng)織樣改變伴蜂窩肺形成。肺功能測(cè)試為限制性通氣障礙和(或)換氣障礙[2]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無特發(fā)性肺纖維化的病名，根據(jù)該病干咳，氣促的癥狀及其慢性、反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)，通常都被列入“肺痿”范疇[3]。武維屏等[4]將特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化以及由肺外疾病和化學(xué)藥物所致的肺纖維化以“肺痹”命名，如腫瘤化療后肺纖維化及某些原因不明的間質(zhì)性肺病；將由肺系疾病發(fā)展而致的肺間纖維化，以“肺痿”命名，如放射性肺炎后肺纖維化，慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)的肺纖維化等。該病無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，歐洲與日本報(bào)道的患病率為3～8/10萬人口,近年來臨床診斷的病例有增加的趨勢(shì)。西醫(yī)主要采取糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，但長(zhǎng)期使用存在一定的不良反應(yīng)[5]。近十余年以中醫(yī)藥在該病的防治方面取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

肺纖維化的發(fā)病機(jī)制尚不明確，各家對(duì)其辨證分型均不相同。一般認(rèn)為該病病位以肺腎為主，病機(jī)為虛、瘀、痰等。劉玉慶等[6]認(rèn)為該病病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，以虛為本，氣虛血瘀貫穿其整個(gè)過程。尹玲慧等[7]認(rèn)為該病病理特征是脾虛血瘀，葉天士認(rèn)為“初病在氣，久病從瘀”。這種因果關(guān)系的產(chǎn)生導(dǎo)致肺纖維化呈進(jìn)行性發(fā)展，成為臨床疑難頑固之疾。孫增濤等[8]認(rèn)為該病的病機(jī)特點(diǎn)是因虛致病、因虛致瘀，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。以氣虛血瘀為基本病機(jī)表現(xiàn)，并貫穿疾病始終。章九紅[9]認(rèn)為特發(fā)性肺纖維化慢性期是本虛夾實(shí)之證，其關(guān)鍵是本虛，總屬因虛致實(shí)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢。李瑞琴等[10]認(rèn)為肺纖維化的病機(jī)涉及氣虛、陰虛、血瘀、痰濁，病性多為虛實(shí)夾雜，或以本虛為主，或以標(biāo)實(shí)為主。本虛為肺腎氣陰兩虛、標(biāo)實(shí)為痰瘀阻于肺絡(luò)。劉勇等[11]與章氏觀點(diǎn)近似，認(rèn)為肺纖維化屬于氣陰兩虛，兼有痰、瘀、熱之邪。李瑞琴等[12]認(rèn)為肺纖維化是慢性疾病，久病則入血入絡(luò)，同時(shí)耗氣傷血。其后期的病理特點(diǎn)是虛勞挾瘀，即正虛與瘀血并存。王琴等[13]深入研究肺纖維化發(fā)病機(jī)制為肺腎虛損，痰瘀阻絡(luò)。蔡代仲[14]認(rèn)為上盛下虛，因痹而痿為其病理機(jī)制。高潔[15]認(rèn)為早期類似于肺痹，后期類似于肺痿。氣血閉阻貫穿于疾病的始終。崔永華[16]的理論與此相似。朱金月[17]認(rèn)為感受濕熱邪毒，脾腎陽虛為主要病機(jī)。

2 辨證論治

孫增濤等[8]制定了益氣活血散結(jié)的治療法則，結(jié)合間質(zhì)性肺疾病的病機(jī)演變過程和疾病分期，進(jìn)行辨證施治。治療過程中緊緊圍繞間質(zhì)性肺疾病因虛致病，因虛致瘀的病機(jī)特點(diǎn)，虛實(shí)并治，補(bǔ)破結(jié)合，早期以益氣活血散結(jié)為主，中期在此基礎(chǔ)上配合化痰清瘀，晚期則增加補(bǔ)腎納氣或溫陽利水。他將該病分為4個(gè)證型，肺氣虧虛，絡(luò)脈痹阻證予補(bǔ)氣活血，解毒通絡(luò)之法，方用生脈散合四妙勇安湯加減。肺脾兩虛，痰癖互結(jié)證予益氣健脾，化痰祛瘀法，方用四君子湯合血府逐瘀湯加減。肺腎虧虛，氣不攝納證予補(bǔ)肺益腎、化痰平喘法，方用補(bǔ)肺湯合抵擋湯加減。陰陽兩虛，血瘀水泛證予陰陽雙補(bǔ)，活血利水法，方用真武湯合右歸飲加減。益氣活血散中藥復(fù)方可提高間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候療效，中藥復(fù)方配合激素治療組改善穩(wěn)定率為86.66%,同時(shí)治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)除肺通氣功能指標(biāo)FVC、FEV1、FEV1/FVC和彌散功能指標(biāo)DLCO有所降低外，在反映肺的順應(yīng)性指標(biāo)FRC和RV和血?dú)獍ㄑ醴謮篜aO2和動(dòng)脈氧壓差P(A-a)O2等指標(biāo)上均有所提高,以上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王小平等[18]將本病分為4型:痰濁阻肺型治以燥濕化痰、健脾補(bǔ)腎，藥用半夏、茯苓、黃芩、桑寄生、蘇子，薏苡仁等；氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎，藥用西洋參、黃芪、生地黃、麥冬、枸杞子、桑寄生、阿膠、女貞子等。燥熱傷肺型予宣通肺氣、清肺潤燥之法，藥用沙參、麥冬、杏仁、當(dāng)歸、菊花等；氣滯血瘀型治以宣肺理氣、活血化瘀，藥用陳皮、炙枇杷葉、前胡、桑白皮、赤芍、川芎、丹參等。車麗[19]、孟磊[20]等認(rèn)為血瘀內(nèi)阻是本病關(guān)鍵，治療以活血祛瘀為主。孟磊等將本病首分虛、實(shí)兩類。實(shí)證又分為3種類型：痰濁壅肺型，治法以活血祛瘀佐化痰降逆；寒邪閉肺型，治法以活血祛瘀佐散寒宣肺；痰熱遏肺型，治法以活血祛瘀佐清泄痰熱；虛證分為5種證型:心肺氣虛型，治法以活血祛瘀佐補(bǔ)益心肺；氣陰兩虧型，治法以活血祛瘀佐益氣養(yǎng)陰；脾腎陽虛型，治法以活血祛瘀佐溫陽利水；肺腎兩虛型，治法以活血祛瘀佐補(bǔ)肺納腎；陰陽兩虛型，治法以活血祛瘀佐以回陽救逆。武維屏[21]將治療肺纖維化的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為10法：化痰法，活血法，散結(jié)法，通絡(luò)法，解毒法，解表法，益氣法，養(yǎng)血法，滋陰法，助陽法。李班健[22]認(rèn)為該病可分為濕熱內(nèi)阻、肺絡(luò)不通，氣虛血瘀、肺失宣降和陰虧血瘀、肺氣閉郁等證型，在治療上有以下兩種方法：補(bǔ)肺益氣法，肺纖維化的發(fā)病初期即見肺脾兩虛、疾病發(fā)展過程中變化多端，從肺纖維化的發(fā)展過程來看，無論病勢(shì)緩急、病程久暫，正氣不足尤其是肺氣虧損貫穿疾病始終。常用的補(bǔ)肺益氣方劑首選玉屏風(fēng)散?；钛铕龇?，瘀血是肺纖維化的病理產(chǎn)物，活血法的運(yùn)用在其治療過程中有非常重要的作用。許文學(xué)等[23]認(rèn)為該病可分為急性期和慢性遷延期，急性期治療予化痰通絡(luò)和清熱利濕解毒、活血化痰通絡(luò)之法，方用小青龍湯，小陷胸湯或桑杏湯加減治療。慢性遷延期以通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)。藥如黨參、黃芪、赤芍、川芎、地龍、桂枝、法半夏、旋覆花、皂角刺、白芥子等以益氣活血，化痰通絡(luò)；或藥如太子參、沙參、麥冬、五味子、百合、當(dāng)歸、丹參、牡丹皮、浙貝母、海蛤殼等以益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒；或藥用熟地黃、當(dāng)歸、冬蟲夏草、山茱萸、浙貝母、三棱、莪術(shù)、水蛭、絲瓜絡(luò)以益肺腎，化痰瘀，通肺絡(luò)。

3 驗(yàn)方單藥

劉玉慶等[6]使用益氣活血法治療該病，自擬益氣活血方治療該病，藥用:黃芪、丹參、黨參、水蛭，實(shí)驗(yàn)表明，益氣活血方能減輕肺纖維化大鼠肺泡炎癥程度，抑制肺纖維化的形成,同時(shí)能下調(diào)黏附分子ICAM-1及VCAM-1在肺組織的表達(dá)。尹玲慧等[7]認(rèn)為治療應(yīng)以培土生金、活血化瘀為基本大法，臨床使用參苓白術(shù)散加減，在肺纖維化的病理機(jī)制中痰瘀是重要的病理因素，臨證加用化痰藥物。章九紅[9]使用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方治療該病20例，治療該病以本虛為主，攻補(bǔ)兼施，自擬活血養(yǎng)陰通絡(luò)方以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。藥用:黃芪 30 g，紫丹參15 g，太子參、西洋參、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、麥冬、莪術(shù)、川芎各10 g，生甘草、炙甘草各5 g。臨證加減:若咳喘甚者加款冬花、葶藶子、蘇梗、百部各15 g，杏仁10 g；若有肺部感染加黃芩10 g，魚腥草15 g；若痰較多者加川貝母、白術(shù)、茯苓各10 g；氣虛明顯者加量黃芪、太子參；胸脅悶痛者加郁金、枳殼各10 g；痰中帶血者加藕節(jié)炭、白及各10 g；發(fā)熱者加生石膏15 g，重用生地黃30 g，炒梔子10 g；口干明顯者加百合、蘆根、天花粉各15 g；手足心熱者加知母、地骨皮、白薇各10 g；兼外感者加金銀花、連翹各15 g，桑葉10 g；便秘者加熟大黃5 g。總有效率為90%。胡曉波等[24]采用博萊霉素復(fù)制大鼠肺纖維化模型，采用紅景天干預(yù)，探討和評(píng)價(jià)紅景天對(duì)治療肺纖維化的作用和價(jià)值。研究結(jié)果，紅景天治療組肺組織的病理學(xué)改變較模型組有較大差異，肺炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)、膠原纖維含量治療組和模型組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示紅景天有抗肺纖維化之作用。姚嵐等[25]認(rèn)為沙參臨床應(yīng)用于肺纖維化氣陰兩虛或陰虛內(nèi)熱型，療效較好，研究將大鼠按照性別、體質(zhì)量隨機(jī)分為正常對(duì)照組、模型對(duì)照組、強(qiáng)的松組、沙參1.5 g組和沙參3.0 g組。按照BLM5 mg/kg體質(zhì)量復(fù)制大鼠肺纖維化模型。24 h后給藥，觀察各實(shí)驗(yàn)組7，14，28 d肺組織TGF-B1及TNF-A蛋白表達(dá)情況的變化，并采用病理圖像分析系統(tǒng)，半定量分TGF-B1及TNF-A蛋白含量。研究結(jié)果表明,沙參可下調(diào)BLM致肺纖維化大鼠TGF-B1及TNF-A蛋白的表達(dá)，對(duì)肺纖維化有一定的治療作用。

4 其他療法

李戎[26]認(rèn)為艾灸肺俞、膏肓穴可對(duì)阻抑特發(fā)性肺纖維化有確切的效果。李戎等[27]又采用SD大鼠按經(jīng)典博萊霉素造模法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果測(cè)得艾灸治療組及潑尼松治療組其肺組織病理學(xué)顯示肺泡炎及肺纖維化程度均明顯減輕，其中艾灸組略優(yōu)于潑尼松組。提示艾灸肺俞、膏肓俞對(duì)該病具有一定的防治作用。

5 結(jié)語

肺纖維化的形成是涉及細(xì)胞、細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)等多種因素，多環(huán)節(jié)相互作用和調(diào)節(jié)的復(fù)雜過程?，F(xiàn)在發(fā)病機(jī)制尚不明確，中醫(yī)認(rèn)為其致病因素復(fù)雜，是以肺為中心的多臟器病變，正虛痰瘀互結(jié)貫穿于疾病的全過程。如今中醫(yī)藥治療肺纖維化的研究已成為關(guān)注的熱點(diǎn)，單味中藥及其提取物，復(fù)方、固定方、艾灸、針灸等均有報(bào)道，并有肯定的療效，前景令人鼓舞。但仍存在問題亟待解決。各種臨床實(shí)驗(yàn)中，大多是有效病例較多，顯效病例較少，期待特發(fā)性肺纖維化能取得更好的效果。

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