靜滴丙氨酰－谷氨酰胺致定向力障礙1例＊

盧 莎，劉麗萍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016）

丙氨酰－谷氨酰胺注射液可在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，為腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)組成部分［1］。臨床上丙氨酰－谷氨酰胺注射液適用于需要補(bǔ)充谷氨酰胺的患者，包括處于分解代謝和高代謝狀況的患者［2］。本品在臨床使用中具有良好的安全性。但文獻(xiàn)檢索仍有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道輸入丙氨酰－谷氨酰胺注射液后發(fā)生過(guò)敏性休克1例［3］，肝損害1例［4］，本院1例患者輸入丙氨酰－谷氨酰胺后致定向力障礙，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者，女，84歲，阿昌族，因左下肢麻木、無(wú)力3個(gè)月，左足潰瘍4d于2013年11月11日入院，入院診斷為：（1）雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；（2）左足潰瘍伴感染?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，反復(fù)心前區(qū)不適癥狀，未進(jìn)行正規(guī)治療，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：體溫36.9℃，脈搏72次／分，呼吸20次／分，血壓193／90 mm Hg；神志清楚，對(duì)答切題，皮膚黏膜正常。左下肢麻木、雙下肢皮溫稍低，皮膚變薄，毛細(xì)血管充盈差，毛發(fā)稀疏，于左足大拇指外側(cè)約1cm×1cm潰瘍，左足背皮溫高，腫痛明顯。給予抗凝溶栓，活血化瘀改善循環(huán)以及降壓、營(yíng)養(yǎng)支持治療。次日，患者于數(shù)字減影血管造影（DSA）局麻下行左下肢動(dòng)脈造影＋球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后左下肢皮溫恢復(fù)良好，左股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)。

11月13日19：00，患者靜脈滴注復(fù)方氨基酸250mL＋丙氨酰－谷氨酰胺50mL，因?qū)嵙?xí)護(hù)士操作失誤，患者直接輸入丙氨酰－谷氨酰胺約10min（每分鐘20滴），患者訴心慌不適，值班醫(yī)護(hù)人員立即查看患者，查體：體溫36.6℃，心率每分鐘106次，呼吸每分鐘24次，血壓168／90mm Hg，立即停止輸入丙氨酰－谷氨酰胺，予生理鹽水保留靜脈通道，吸氧3L／min，心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)報(bào)告臨床藥師后給予處理意見(jiàn)為：囑患者多飲水，加速代謝，密切觀察，暫不需特殊用藥。10min后患者訴心慌癥狀緩解。30min后家屬訴患者精神欠佳，胡言亂語(yǔ)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)部分定向力障礙，不能正確判斷自己所在的位置，對(duì)陌生人的識(shí)別有誤（將陌生人認(rèn)為是熟人）。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：未見(jiàn)確切神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，語(yǔ)言行為異常待查，建議加強(qiáng)觀察，必要時(shí)可行頭顱MRI檢查。6d后患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，對(duì)答切題，精神尚可，11月19日，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

靜脈注射用 N（2）－L－丙氨酰－L－谷氨酰胺，是腸外營(yíng)養(yǎng)的一線用藥［5］。谷氨酰胺可由體內(nèi)合成，是一種非必需氨基酸。研究表明，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激或病理狀態(tài)時(shí)，內(nèi)源合成的谷氨酰相對(duì)不足，甚至發(fā)生體內(nèi)谷氨酰胺的消耗。因此，谷氨酰胺被認(rèn)為是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的“條件必需氨基酸”［6］。丙氨酰－谷氨酰胺能提供患者免疫力，降低感染發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)［7］。

丙氨酰－谷氨酰胺說(shuō)明書中，其是一種高濃度溶液，不可以直接輸入。在輸入前必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液相混合，按1∶5與載體一起混勻后輸入，且連續(xù)使用不可超過(guò)3周。本品輸入速度過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，此時(shí)應(yīng)立即停藥。本例患者單獨(dú)輸入丙氨酰－谷氨酰胺，由于輸入時(shí)間短，輸液速度慢，用量較?。s10mL），發(fā)現(xiàn)及時(shí)，并積極處理，未對(duì)患者造成不可逆?zhèn)Α?/p>

針對(duì)該例藥物不良事件，科室及時(shí)召開質(zhì)控小組會(huì)議，討論不良事件發(fā)生的環(huán)節(jié)和處理過(guò)程，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并進(jìn)行了系列改進(jìn)措施：（1）向全科醫(yī)護(hù)人員通報(bào)該例不良事件，并集中學(xué)習(xí)丙氨酰－谷氨酰胺的用藥規(guī)范；（2）加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的用藥安全培訓(xùn)意識(shí)；（3）及時(shí)向院方上報(bào)醫(yī)療安全不良事件。

本例藥物不良反應(yīng)再次對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員敲響了安全給藥警鐘，告誡大家在用藥前應(yīng)充分了解藥物的適應(yīng)證、禁忌證、給藥劑量、方法、途徑等，避免僥幸心理造成患者傷害事件，保障患者安全。

［1］郭道華，胡永全，邢蓉，等.臨床藥師干預(yù)丙氨酰谷氨酰胺注射液致嚴(yán)重嘔吐2例［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（19）：172－173.

［2］徐雪梅，王如偉.注射用丙氨酰谷氨酰胺的安全性評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9（12）：2313－2314.

［3］鄧永平，楊懷勇.靜滴丙氨酰谷胺酰胺致過(guò)敏性休克1例［J］.中外婦兒健康，2011，19（6）：285.

［4］周新，劉瑞凝，李宏杰.丙氨酰谷氨酰胺加復(fù)方氨基酸靜脈滴注致肝損害［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11（3）：208－209.

［5］鄢秀英.靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺致過(guò)敏反應(yīng)1例［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27（8）：1280.

［6］吳賢毅，周東，劉勝.靜滴丙氨酰谷氨酰胺對(duì)奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒性的預(yù)防作用［J］.海峽藥學(xué)，2011，23（10）：100－102.

［7］劉穎，周海霞，汪曉東，等.丙氨酰－谷氨酰胺二肽臨床研究進(jìn)展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2010，25（7）：1382－1384.