超聲引導(dǎo)下腎上盞徑路經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療鹿角形結(jié)石療效及安全性分析

,, ,哲偉,,

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 310009)

1976 年Femstrom 和Johannsoh首次報(bào)道4例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，隨著手術(shù)器械、設(shè)備的發(fā)展以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的重要方法，特別是在治療復(fù)雜性腎結(jié)石上，已成為首選的治療方案。設(shè)計(jì)合適的穿刺腎盞對于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)手術(shù)至關(guān)重要，中下盞穿刺安全且不易引起胸膜損傷，為很多臨床醫(yī)師所接受。但在臨床實(shí)際操作中，往往發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，這條經(jīng)皮腎通道并非一條完美的通道。我

院在2008年10月至2012年7月，對193例鹿角形結(jié)石采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)上盞徑路的PCNL，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組患者共193例，其中男107例，女86例，年齡34～78歲，平均47歲。193例均為鹿角形復(fù)雜結(jié)石：完全鹿角形結(jié)石74例，不完全鹿角形結(jié)石119例，結(jié)石長徑2.5～9.0 cm。結(jié)石位于左側(cè)105例，右側(cè)88例，其中合并馬蹄腎3例，孤立腎或單側(cè)功能腎28例，多囊腎5例。既往有手術(shù)史31例，其中20例為PCNL術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)前均常規(guī)行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)檢查、泌尿系B超、KUB及CTU(總腎功能下降者僅行平掃+重建)檢查。術(shù)前常規(guī)予抗生素(三代頭孢或喹諾酮類等)抗感染治療2～7 d。

1.2 儀器與設(shè)備

Esaote mylab90(意大利)彩色多普勒超聲儀，配備凸陣變頻探頭(2.5～6MHz)，科醫(yī)人鈥激光機(jī)(美國，最大功率100W)，Cook18G腎穿刺針(美國)及筋膜擴(kuò)張器，斑馬導(dǎo)絲，Wolf F8/9.8輸尿管鏡(德國)等。

1.3 方法

患者采用全麻，截石位，手術(shù)側(cè)插入F5或F6輸尿管導(dǎo)管，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管；轉(zhuǎn)俯臥位，行B超檢查，以了解患側(cè)腎臟的位置、毗鄰、結(jié)石及集合系統(tǒng)情況，對照術(shù)前KUB及CT確定穿刺部位。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管推注生理鹽水，人工積水，實(shí)時(shí)超聲定位后組上盞，穿刺點(diǎn)為豎脊肌外側(cè)緣與腋后線之間，十二肋下70例(36.3%)，十一肋間123例(63.7%)。穿刺成功后，抽取集合系統(tǒng)液體，觀察性質(zhì)并常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)，置入斑馬導(dǎo)絲，用尖刀切開皮膚及筋膜層，長約1～1.5 cm，退出穿刺針并測得穿刺深度，沿導(dǎo)絲用Cook筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張，置入20F Peel-away鞘。用輸尿管鏡觀察經(jīng)皮腎通道并調(diào)整至合適深度，檢查結(jié)石及集合系統(tǒng)，置入鈥激光光纖并碎石，碎石經(jīng)灌洗液沖出或取石鉗取出。術(shù)中根據(jù)輸尿管鏡下所見碎石情況，結(jié)合術(shù)中平片判斷結(jié)石清除情況。碎石畢，拔除輸尿管導(dǎo)管，留置F6雙J管，F(xiàn)18腎造瘺管。術(shù)后2～4 d復(fù)查腹部平片(KUB)，部分患者(十一肋間入路)復(fù)查立位胸片。根據(jù)結(jié)果判斷是否需二期碎石，或是否需體外沖擊波碎石。腎造瘺管一般2～5 d拔除，雙J管于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)膀胱鏡下拔除。

2 結(jié)果

本組193例，采用單一腎上盞通道186例，需另外建立經(jīng)皮腎通道7例。上盞穿刺點(diǎn)位于十二肋下70例(36.3%)，十一肋間123例(63.7%)，未選取十一肋上徑路。一期手術(shù)時(shí)間平均80 min(45～200 min)，一期碎石清石率72.0%(139/193)，二期清石率88.1%(170/193)。住院時(shí)間6～19 d，平均為9.2 d。術(shù)后輸血6例，需選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血2例，無1例腎切除。胸腔積液4例(4/123，3.3%)，均為十一肋間穿刺，其中1例右側(cè)血胸，行胸腔鏡下取血塊并閉式引流；1例右側(cè)大量胸腔積液，閉式引流。術(shù)后發(fā)熱20例，術(shù)后尿源性膿毒血癥(寒戰(zhàn)、高熱伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L以上)6例，及時(shí)更改抗生素為碳青霉烯類抗感染等治療，無不良預(yù)后。

3 討論

鹿角形結(jié)石是一種特殊類型的腎結(jié)石，結(jié)石位于腎盂，其分支進(jìn)入腎盞，具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、手術(shù)難以取盡結(jié)石和術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。開放手術(shù)或體外沖擊波碎石治療效果不佳，PCNL治療鹿角形結(jié)石創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取盡率高，其腎臟損害和并發(fā)癥的發(fā)生率也隨技術(shù)的進(jìn)步逐漸得到控制和減少，手術(shù)效果日益得到泌尿外科醫(yī)生的認(rèn)同，是目前治療這類腎臟大負(fù)荷、復(fù)雜結(jié)石的首選[1-2]。

設(shè)計(jì)合適的穿刺腎盞、成功建立穿刺通道是PCNL手術(shù)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)PCNL皮膚穿刺點(diǎn)多選擇腋后線到肩胛線之間，穿刺腎盞多為腎中、下盞后組腎盞。李遜等[3]主張采用12肋下經(jīng)后組中盞徑路建立經(jīng)皮腎通道，認(rèn)為此通道安全，利用腎鏡或輸尿管鏡擺動(dòng)，幾乎可以處理全部腎盞和上段輸尿管結(jié)石，大部分多發(fā)、鑄型結(jié)石可以通過單通道完成，這條PCNL徑路也為很多臨床醫(yī)師所接受。但在臨床實(shí)際操作中，我們往往發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，這條經(jīng)皮腎通道并非一條完美的通道，在尋找結(jié)石及碎石的過程中往往伴隨過度的擺動(dòng)，增加腎實(shí)質(zhì)撕裂出血的概率，且容易留有視野不能及的死角，常見的如幾近平行的前組腎中盞、腎盂腎盞夾角大的下盞及盞頸較窄的上盞。

Aron等[4]對102例經(jīng)后組下盞徑路與經(jīng)后組上盞徑路治療復(fù)雜下盞結(jié)石進(jìn)行對照研究，結(jié)果經(jīng)上盞路徑的PCNL在結(jié)石清除率、失血量較下盞徑路稍優(yōu)，而在手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)通道、再手術(shù)率等方面具有明顯優(yōu)勢。Netto等[5]對119例不同徑路PCNL治療鹿角形結(jié)石資料進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)上盞組凈石率為87.5%(14/16)，經(jīng)中下盞組為80.0%(56/70)，多通道組為84.8%(28/33)；總的手術(shù)并發(fā)癥(輸血、血?dú)庑?、感染?發(fā)生率為28.5%(34/119)：經(jīng)上盞組為25%(4/16)，經(jīng)中下盞組為21.4%(15/70)，多通道組為45.4%(15/33)；認(rèn)為采用經(jīng)上盞徑路處理鹿角形結(jié)石高效、安全。本組患者采用11肋間或12肋下經(jīng)上盞路徑建立經(jīng)皮腎通道，一期碎石清石率72.0%(139/193)，二期清石率88.1%(170/193)。本組中需二期手術(shù)(31例)主要多因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腎、結(jié)石負(fù)荷大或結(jié)石質(zhì)硬致碎石時(shí)間長，及術(shù)中出血視野欠清晰。本組大部分手術(shù)通過單通道完成，需建立多通道的僅占3.6%(7/193)。

本組患者中有20例既往有PCNL手術(shù)史，在再次手術(shù)穿刺時(shí)，術(shù)者發(fā)現(xiàn)往往再次選取的穿刺點(diǎn)位置要較原穿刺點(diǎn)為高，且更接近豎脊肌外側(cè)緣，也在一定程度尚顯示了我們對PCNL技術(shù)改進(jìn)及發(fā)展趨勢。其實(shí)早在20世紀(jì)80年代就有學(xué)者已經(jīng)意識到經(jīng)上盞穿刺建立腎通道的優(yōu)勢，但由于肋上徑路PCNL并發(fā)癥高，Picus等[6]報(bào)道肺部并發(fā)癥為12%(6/50)，讓很多學(xué)者止步。近年來越來越多的經(jīng)上盞徑路的PCNL的報(bào)道，一方面是得益于對腎上盞解剖的熟悉；另一方面也是經(jīng)皮腎鏡技術(shù)成熟的結(jié)果。

約99%的腎上盞只有一個(gè)漏斗部，而大多數(shù)腎下盞及中盞呈分枝狀，由一對腎盞(前后分布)引流，且單個(gè)腎盞的直徑往往比2個(gè)腎盞直徑寬[7]，這樣的結(jié)構(gòu)決定通過上盞的PCNL可能更具優(yōu)勢。圍繞腎上盞漏斗部的葉間血管較中下盞豐富，平行排列于漏斗前后方；穿刺腎上盞漏斗部引起出血風(fēng)險(xiǎn)較大，穿刺腎上盞穹窿部可避免撕裂漏斗部引起大出血[8]。而為了實(shí)現(xiàn)對腎上盞穹窿部的準(zhǔn)確穿刺，穿刺點(diǎn)的選擇多在12肋上，接近肩胛線的位置。本組穿刺點(diǎn)位于十二肋下70例(36.3%)，十一肋間123例(63.7%)。

由于鹿角形結(jié)石的分支結(jié)石分布較散，部分結(jié)石位置刁鉆，故只有在腎鏡具有較大的活動(dòng)空間和視野范圍的前提下才有可能取盡結(jié)石。建立后組上盞通道恰恰滿足了這一條件。由于腎臟的解剖長軸與腰大肌脊柱前凸方向一致，并由上內(nèi)向外下傾斜，因此與中下盞相比，腎上盞與后腹部皮膚的距離較短，腎上盞的位置更靠近背側(cè)，經(jīng)后組腎上盞入路更接近腎臟長軸的走向，除了與其平行的腎上盞及少數(shù)成角的腎中下盞，可近似直線進(jìn)入大部分前后組中下盞、腎盂及輸尿管上端[9-10]。這使經(jīng)上盞徑路的PCNL更直觀，視野寬闊，“居高臨下”，在輕微擺動(dòng)下能夠觸及各盞結(jié)石，降低了損傷腎實(shí)質(zhì)血管、集合系統(tǒng)黏膜的風(fēng)險(xiǎn)，出血少，碎石速度快、清石率高。

部分腎上盞穿刺可由12肋下完成，而大部分則需經(jīng)十一肋間完成。但至今對于肋上徑路穿刺引起胸膜損傷的擔(dān)憂仍然是讓不少臨床醫(yī)生放棄該通道的主要原因。熟悉胸膜下界對肋上通道PCNL有較為重要的實(shí)用意義。胸膜背側(cè)下界在腋中線與第10肋相交，在肩胛線與第11肋相交轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)并終于12胸椎棘突；肺臟下界通常位于第10胸椎棘突水平，當(dāng)俯臥位深吸氣時(shí)會下降2個(gè)椎體水平。Lallas等[11]回顧分析了375例PCNL患者的資料，其中建立肋上穿刺通道120條，經(jīng)第11肋間穿刺者并發(fā)腎胸腔瘺2.3%(2/87)，經(jīng)10肋間穿刺者并發(fā)腎胸腔瘺6.3%(2/32)，經(jīng)十二肋下的穿刺通道未發(fā)生胸腔并發(fā)癥；375例均未出現(xiàn)肺部損傷。國內(nèi)劉永達(dá)等[10]報(bào)道的肋上徑路PCNL，12肋上和11肋上胸膜損傷發(fā)生率分別為6.3%(11/175)和10.9%(5/46)。本組12肋上通道患者出現(xiàn)胸腔并發(fā)癥僅僅占3.25%(4/123)，需干預(yù)的僅占1.62%(2/123)，1例為腎胸腔瘺，行閉式引流；另1例出現(xiàn)血胸證實(shí)為損傷肋間血管所致，因此應(yīng)避免過于貼近11肋下，已避免損傷肋間血管神經(jīng)導(dǎo)致的出血及疼痛[12]。另2例少量胸腔積液未予處理，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸片自愈。

由此我們認(rèn)為在一些病例中不應(yīng)該只考慮肋上穿刺徑路可能帶來的胸部損傷并發(fā)癥，在可以接受的并發(fā)癥情況下肋上徑路能提高手術(shù)效率及結(jié)石清除率。但我們推薦肋上徑路PCNL術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查立位胸片，以期早期發(fā)現(xiàn)及處理胸部并發(fā)癥。

傳統(tǒng)PCNL多采用X線術(shù)中定位，具有直觀的優(yōu)點(diǎn)，但其不能精確顯示術(shù)前計(jì)劃選取的穿刺腎盞，不能準(zhǔn)確穿刺腎盞的盞穹窿部。此外，X線定位的放射性對術(shù)者和患者的影響，亦在一定程度上限制我們對該技術(shù)的選用。在術(shù)中定位時(shí)，我們選擇B超定位，一方面B超可顯示腎周鄰近臟器，如可顯示肺尖與腎臟的關(guān)系，患者在全麻狀態(tài)下可由麻醉醫(yī)師控制呼吸時(shí)相，于呼氣末穿刺更可減少肺、胸膜損傷的概率；另一方面能精確定位穿刺腎盞，多角度連續(xù)掃描，確保穿刺針進(jìn)針點(diǎn)位于腎盞穹窿部，操作者可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測進(jìn)針方向及針尖到達(dá)的部位，顯示通道結(jié)構(gòu)，并能在圖像上能確認(rèn)穿刺目標(biāo)、測量進(jìn)針深度。輸尿管逆行插管人工腎積水后，B超引導(dǎo)下對無積水腎鑄型結(jié)石亦是安全有效[13]。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為超聲引導(dǎo)下穿刺能有助于增加手術(shù)成功率及安全性。鹿角形結(jié)石作為一種復(fù)雜性上尿路結(jié)石，而腎集合系統(tǒng)解剖之多變，存在較高的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備有助于我們減少手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前KUB及CT檢查能有助于術(shù)者對結(jié)石分布及與周圍臟器的位置關(guān)系形成立體的概念，并選擇適合患者個(gè)體的穿刺位點(diǎn)。術(shù)前常規(guī)使用抗生素我們認(rèn)為必須，因?yàn)榧词鼓虺Ｒ?guī)及中段尿培養(yǎng)陰性仍不能排除尿路感染的可能[14]。

總之，后組腎上盞徑路的PCNL視野范圍廣，結(jié)合輸尿管硬鏡的靈巧，可以到達(dá)絕大部分集合系統(tǒng)，清石率高，對于鹿角形結(jié)石是一種安全有效的方法，值得臨床治療鹿角形結(jié)石選擇性使用。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟練運(yùn)用B超引導(dǎo)下的準(zhǔn)確穿刺可提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥。

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