雙J管在體外沖擊波碎石治療輸尿管中上段結(jié)石中的合理應(yīng)用

，，

(重慶市中醫(yī)院泌尿外科，重慶 400021)

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)作為治療泌尿系結(jié)石的基本方法，目前在國內(nèi)大部分醫(yī)院廣泛開展。在輸尿管中上段結(jié)石的治療上，ESWL早已被指南作為一線治療方案推薦[1-2]。臨床發(fā)現(xiàn)，輸尿管雙J管置入后行ESWL，對陰性、直徑較大的結(jié)石以及復(fù)雜上尿路結(jié)石的清除率有明顯提高，同時(shí)對碎石后發(fā)生腎絞痛、石街以及急性上尿路梗阻等都有很好的防治作用[3]。但也有研究認(rèn)為術(shù)前留置雙J管并不能提高體外沖擊波碎石的碎石效率，反而更容易引發(fā)排尿困難等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。本文作者統(tǒng)計(jì)分析我院511例ESWL術(shù)治療的患者，評估雙J管在ESWL中應(yīng)用的效果及安全性，為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組患者為2008年11月至2014年3月在我院行ESWL治療的患者共511例，所有患者經(jīng)靜脈腎盂造影、腹部X片、CT或CTU等診斷為輸尿管中上段結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例中有嚴(yán)重心臟疾病、腎功能不全及結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管梗阻的均未納入。其中置入雙J管后行ESWL患者161例，為置管組，男99例，女62例，年齡19～74歲，平均(32.49±10.35)歲。置管時(shí)間7～28 d，平均13 d。輕度腎積水87例，中度腎積水46例，重度積水6例，無積水22例，結(jié)石直徑平均(0.95±0.23) cm。未置入雙J管行ESWL的患者350例，為未置管組，其中男219例，女131例；年齡18～71歲，平均(35.25±13.20)歲。輕度腎積水221例，中度腎積水93例，重度積水1例，無積水35例，結(jié)石直徑(0.89±0.35) cm，2組一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法

置管組患者碎石前均已行患側(cè)輸尿管留置F5雙J管，未置管組患者直接行ESWL治療。碎石設(shè)備為惠康公司生產(chǎn)的慧康IV液電型體外沖擊波碎石機(jī)，所有病例結(jié)石均由X光透視定位。所有患者均由同一名熟練醫(yī)師操作碎石，碎石治療電壓為13.0～16.0 kV，每位患者每次沖擊治療1 000～1 500次，平均1 300次，同一部位再次碎石時(shí)間間隔為1周，每位患者碎石不超過3次。所有患者每次碎石后常規(guī)給予鹽酸坦索羅辛膠囊及中藥湯劑排石治療，1周內(nèi)隨訪尿路平片檢查碎石效果，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞異?；虬l(fā)熱患者給予抗生素預(yù)防感染。根據(jù)碎石效果選擇拔管時(shí)間，結(jié)石全部粉碎或基本排出后在尿道局部麻醉下經(jīng)膀胱鏡取出雙J管，3次碎石后均未成功者轉(zhuǎn)為其它手術(shù)方式處理結(jié)石。

1.3 分析指標(biāo)

通過對X光結(jié)石顯示定位效果、結(jié)石清除率以及血尿、發(fā)熱、腎絞痛、石街、下尿路刺激癥狀等常見并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)分析，評估雙J管用于體外沖擊波碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X光透視下結(jié)石顯示定位及碎石情況

如表1所示，2組X光透視下結(jié)石顯示定位滿意情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。但置管組平均碎石次數(shù)和未置管組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.584)。置管組患者結(jié)石清除明顯高于未置管組。在結(jié)石直徑小于1 cm的患者中，置管組117例，有102例結(jié)石清除(87.2%)；未置管組249例，有213例結(jié)石清除(85.5%)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.521)。

*:與未置管組比較，P<0.05

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

在511例患者中，發(fā)生血尿358例，持續(xù)時(shí)間1～3 d；術(shù)后發(fā)熱37例，發(fā)生在碎石后第2～3天，接受藥物抗感染治療后好轉(zhuǎn)；腎絞痛、下尿路癥候群(LUTS)癥狀發(fā)生在碎石術(shù)后1周內(nèi)；石街13例，接受輸尿管鏡手術(shù)。置管組患者血尿、LUTS癥狀檢出率顯著高于未置管組，腎絞痛的發(fā)生率明顯低于未置管組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前在輸尿管上段結(jié)石的治療中，輸尿管硬鏡或軟鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石取石等技術(shù)發(fā)展迅猛，但都為有創(chuàng)性、侵入性治療手段，而基本無創(chuàng)的ESWL技術(shù)在處理該段結(jié)石時(shí)有其獨(dú)特優(yōu)勢[6-7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于輸尿管上段結(jié)石，ESWL與輸尿管鏡碎石術(shù)在結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥及重復(fù)治療率方面無顯著差異，但治療時(shí)間更短[8-9]。雙J管具有引流及支撐雙重特性，臨床實(shí)踐證實(shí)，雙J管留置1周以上可使輸尿管黏膜水腫及結(jié)石床肉芽導(dǎo)致的繼發(fā)性狹窄減輕，又可直接引流積液，緩解腎絞痛[10]。因此，探討如何在ESWL治療中合理使用雙J管，則有重要臨床意義。

本文認(rèn)為雙J管在ESWL中的作用可能與以下因素有關(guān)：①留置雙J管，可使結(jié)石床肉芽、輸尿管黏膜水腫消退，結(jié)石周圍空間增大，EMSL空化作用增強(qiáng)，結(jié)石越容易被粉碎。②雙J管留置后，其與輸尿管壁之間形成一定的空隙，雙J管表面光滑，結(jié)石與輸尿管壁摩擦力降低，有利于排石。③對于X線透視下陰性結(jié)石、結(jié)石較小發(fā)現(xiàn)困難，或有腸道內(nèi)容物干擾時(shí)，雙J管可幫助ESWL操作者更快更準(zhǔn)定位碎石，有利于提高碎石效果。④雙J管留置后，使輸尿管管徑漸進(jìn)性擴(kuò)張，拔管輸尿管管徑擴(kuò)大，結(jié)石碎石后更利于排出。本研究511例患者的結(jié)石平均直徑為(0.90±0.23) cm。表明雙J管在結(jié)石碎石、排石中有正向促進(jìn)作用。筆者在實(shí)際碎石過程中發(fā)現(xiàn)，因碎石機(jī)X光透視功率較低，在尿路平片中顯示滿意的結(jié)石在碎石機(jī)X光透視下不一定能滿意顯示。一旦結(jié)石為陰性結(jié)石、結(jié)石直徑較小、腸道內(nèi)容物干擾較多時(shí)，X光透視下對結(jié)石位置判斷及定位準(zhǔn)確率常常不高。而置入雙J管后，雙J管顯示清晰，有利于順著雙J管尋找結(jié)石，同時(shí)使結(jié)石定位于沖擊波焦點(diǎn)也更準(zhǔn)確。一旦結(jié)石定位準(zhǔn)確率提高，結(jié)石碎石率自然也會有提高。

血尿?yàn)镋SWL后最多見的并發(fā)癥，且于碎石后發(fā)生率最高，血尿顏色最紅，這與沖擊波引起的輸尿管損傷和微血管的破裂有直接關(guān)系，與是否留置雙J管無明顯直接關(guān)系。在本研究中，置管組的患者血尿總體發(fā)生率較未置管組明顯升高(P=0.021)，除與EMSL直接損傷有關(guān)外，與雙J管摩擦輸尿管、膀胱黏膜引起出血有關(guān)。張宇龍等[11]Meta分析也發(fā)現(xiàn)雙J管留置后體外沖擊波碎石血尿癥狀的發(fā)生率明顯高于對照組。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，一旦留置雙J管患者活動加劇，則血尿發(fā)生及程度亦有加重，反之則減輕。因此，在留置雙J管期間，建議患者減少活動、加大飲水量，使血尿發(fā)生率及程度均能有效降低。LUTS癥狀主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛和排尿困難[8]。在我們的研究中，置管組LUTS癥狀的發(fā)生率為44.7%，而無置管組LUTS癥狀的發(fā)生率為38.0%，表明留置雙J管后LUTS癥狀的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。Shen等[12]的Meta分析發(fā)現(xiàn)置管組體外碎石術(shù)后LUTS癥狀的發(fā)生率明顯高于未置管組。本文認(rèn)為LUTS的發(fā)生可能與雙J管留置放置位置不當(dāng)，在膀胱內(nèi)長度太長，刺激膀胱三角和膀胱頸部引起膀胱刺激征有關(guān)。我科統(tǒng)計(jì)LUTS癥狀的發(fā)生率較Shen等報(bào)告值明顯偏低，這可能與我科置管時(shí)重視雙J管尾部留置長度及位置有關(guān)[13]。腎絞痛是泌尿系結(jié)石最常見的癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)，置管組腎絞痛的發(fā)生率低于未置管組。Chandhoke等[14]的研究亦表明，未留置雙J管腎絞痛的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于留置組，我們的研究與其結(jié)果一致。作者在碎石治療過程體會，多數(shù)患者對腎絞痛的耐受性較差，大部分患者可接受輕中度LUTS癥狀，而不愿再次體驗(yàn)劇烈腎絞痛。因此，在緩解腎絞痛發(fā)作方面，雙J管留置對所有結(jié)石患者均有積極作用。發(fā)熱是ESWL術(shù)后較常見的感染并發(fā)癥。在本研究中，置管組發(fā)熱率明顯低于未置管組，統(tǒng)計(jì)有明顯差異(P=0.026)。結(jié)石梗阻導(dǎo)致腎盂積水的患者，感染的尿液引流不暢會導(dǎo)致腎孟腎炎，甚至出現(xiàn)膿毒敗血癥。因此ESWL治療前必須充分引流，控制感染、改善腎功能。最簡單方法是先放置雙J管引流尿液控制感染，時(shí)機(jī)成熟后再處理結(jié)石與梗阻[15]。筆者總結(jié)認(rèn)為，如果患者結(jié)石梗阻時(shí)間較長，積液嚴(yán)重，伴有感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常。我科均行雙J管留置引流后在抗感染基礎(chǔ)上再行ESWL，可明顯減少感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

本研究的2組患者中，置管組石街的發(fā)生率與未置管組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.323)。龍清洋等[16]報(bào)告證實(shí)對于較大的上尿路結(jié)石，在體外震波碎石前留置輸尿管支架管對促進(jìn)排石療效肯定，對于體外震波碎石后出現(xiàn)的石街形成等并發(fā)癥可有效減少。我科ESWL石街發(fā)生率低，這可能與我科處理的結(jié)石直徑偏小有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，直徑小于1 cm的結(jié)石，有無雙J管置入，其排石率及石街發(fā)生率無明顯差異。

綜上所述，雙J管置入可提高結(jié)石顯示定位滿意率，提高結(jié)石碎石成功率及排石率，同時(shí)也能減少腎絞痛發(fā)作，不會導(dǎo)致嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。因此我們認(rèn)為梗阻嚴(yán)重、感染、陰性、直徑巨大的輸尿管結(jié)石在ESWL前需留置雙J管[17]。直徑小于1 cm的陽性結(jié)石，是否留置雙J管對結(jié)石清除率影響不大。雙J管留置，可有效緩解排石過程中腎絞痛。因此，是否留置雙J管，還需跟患者充分溝通腎絞痛發(fā)生可能性，根據(jù)患者是否愿意承擔(dān)腎絞痛風(fēng)險(xiǎn)而決定是否行雙J置入。

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