TST治療Ⅱ～Ⅳ度痔43例臨床觀察

肖興元 楊潔 張大平

(昆山市第一人民醫(yī)院肛腸外科 江蘇昆山 215300)

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)在我國(guó)自2000年7月開展以來(lái)已取得蓬勃發(fā)展?；谔岣咧滩’熜У耐瑫r(shí)，倡導(dǎo)微創(chuàng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的理念，我們也在PPH 的基礎(chǔ)上，較早的開展了選擇性痔上黏膜切除術(shù)(tissue selecting-therapy stapler，TST) 。筆者總結(jié)2009年12月至2012年11月我科利用該技術(shù)個(gè)體化治療43例Ⅱ～Ⅳ度痔的臨床資料，并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)適應(yīng)證、操作技巧、療效及并發(fā)癥等進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男28例，女15例；年齡22～68(平均41)歲，病程0.5～20年，均為脫垂性痔。根據(jù)痔臨床診治指南(2006版)[1]，其中內(nèi)痔16例(II度2例，III度9例，IV度5例)；混合痔27例。

1.2 治療方法 術(shù)前6 h禁食，4 h禁水，術(shù)日晨開塞露輔助排便。麻醉采用腰麻，麻醉成功后，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野及肛門直腸。采用蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性TST吻合器，擴(kuò)肛后觀察痔核的位置、形態(tài)、數(shù)目和大小，選擇合適的DAOTM單元(單開口、雙開口或者三開口肛門鏡)。適度擴(kuò)肛，檢查肛管,將DAOTM單元窗口對(duì)準(zhǔn)脫垂黏膜部位后固定。單個(gè)痔核在痔上距齒狀線3～4 cm處行黏膜下縫合引線牽引，兩個(gè)痔核可分別進(jìn)行兩處黏膜縫合引線牽引或可用單線一次縫合兩處，三個(gè)則可作分段性荷包縫合，如痔核較大脫出嚴(yán)重時(shí)可行雙荷包引線牽引?？p合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行，避免傷及肌層。將TST器械置入DAOTM單元中,收緊并結(jié)扎縫扎線(可以打結(jié)于TST中心桿,也可以不打結(jié)于中心桿),縫線自牽引孔中勾出,持續(xù)牽引，順時(shí)針旋緊吻合器，脫垂的直腸黏膜通過(guò)DAOTM單元的窗口牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)，指針顯示進(jìn)入擊發(fā)范圍,已婚女性檢查陰道壁。擊發(fā)吻合器，完成切割和吻合。固定等待30s后，逆時(shí)針旋松尾翼270o，退出器械。觀察切口，如兩個(gè)吻合口間存在黏膜搭橋，則可以從黏膜橋中間直接剪斷并用“7”號(hào)絲線結(jié)扎。若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t行“8”字縫扎止血。吻合成功后，檢查肛門外殘存的皮贅，在明顯隆起增生處作一梭形切口切除，電凝止血?jiǎng)?chuàng)面。術(shù)后禁食6 h后即可正常飲食和下床活動(dòng)，常規(guī)使用抗生素(頭孢類抗菌素+奧硝唑) 和便后坐浴。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)療效：治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮； 好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；未愈：癥狀和體征均無(wú)變化。(2)并發(fā)癥。術(shù)中術(shù)后出血情況、 尿潴留、大便失禁、肛門墜脹感、肛門狹窄。(3)術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛評(píng)分采用VAS測(cè)量法,采用0～10分制,10分為極度疼痛；5分為雖有疼痛,但能耐受,0分為無(wú)疼痛，并觀察術(shù)后使用止痛劑次數(shù)。(4)患者總體滿意度。(5)術(shù)后追蹤隨訪大于6 個(gè)月。

1.5 結(jié)果

1.5.1 療效 術(shù)后多數(shù)患者脫出肛門外的痔塊立即全部回縮，效果顯著，有12例患者皮贅明顯，回縮不完全，輔以小切口切除，2例患者外痔區(qū)有血栓，以剝除。療效總體上均可以達(dá)到治愈。

1.5.2 并發(fā)癥 擊發(fā)后吻合口滲血10例，搏動(dòng)性出血4例，均在直視下縫扎止血；若兩個(gè)吻合口間存在黏膜搭橋，剪斷后均以結(jié)扎或縫扎止血。術(shù)后早期解便后可有手紙帶血，5例患者有便后滴血，使用太寧栓后癥狀消失。排尿困難、腹脹不適、疼痛、肛內(nèi)墜脹便意感或火辣不適感是TST 術(shù)后的主要并發(fā)癥，常同時(shí)或交替出現(xiàn)，輕重不一，系患者手術(shù)當(dāng)天的主要痛苦，上述不適均在術(shù)后10～36 h顯著改善，但多會(huì)持續(xù)1～1 6 d才逐漸消失。有7例患者,12人次在一周內(nèi)曾有疼痛評(píng)分大于5但小于8,給予口服止痛藥物后緩解。2例術(shù)后4～1 3 h排尿困難、腹脹難忍，以導(dǎo)尿處理，導(dǎo)尿管第2天拔除。

1.5.3 隨訪 所有患者均獲隨訪，時(shí)間大于6個(gè)月，無(wú)肛門失禁、脫出復(fù)發(fā)及吻合口狹窄者。感覺非常滿意19例，滿意23例，基本滿意者1例。

2 討 論

2.1 TST的手術(shù)原理 TST治療痔病是基于“肛墊下移學(xué)說(shuō)”，繼承了PPH手術(shù)“懸吊”、“斷流”、“減積”的理論基礎(chǔ)[2]，同時(shí)吸收Milligan-mrogan術(shù)保留正常組織的優(yōu)點(diǎn)，采用只糾正痔病病變部位病理生理結(jié)構(gòu)改變的方式，保留了正常的黏膜橋，減少了植入鈦釘?shù)臄?shù)量，維系了肛門的精細(xì)功能。

2.2 TST的創(chuàng)新與特點(diǎn) ①TST可根據(jù)痔核數(shù)量、大小，調(diào)節(jié)切除吻合痔上黏膜的范圍并切除部分痔核頂端的組織，保留肛齒線附近黏膜及肛墊的完整性，亦保留了正常的黏膜橋。②該術(shù)式改變以往PPH手術(shù)常用的荷包縫合手法，取而代之的是將痔上黏膜及部分痔核頂端組織以“點(diǎn)牽入”縫扎方法拉入釘筒進(jìn)行切除吻合，以起到對(duì)痔核“減積”，調(diào)節(jié)肛墊動(dòng)靜脈血流的作用。③ TST的槍體內(nèi)部?jī)?yōu)化組合設(shè)計(jì)并加固處理，使?fàn)咳氲慕M織不論組織團(tuán)塊大小，均能保證在受力不均衡的狀態(tài)下到達(dá)良好的切閉效果，而PPH在組織厚薄不均勻情況下易致切閉不良，影響療效，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 TST的適應(yīng)證 一些學(xué)者對(duì)TST和PPH手術(shù)做了對(duì)照研究,并得出TST在術(shù)后吻合口狹窄,殘便感等術(shù)后并發(fā)癥面優(yōu)于PPH的結(jié)論[3、4]，筆者還同時(shí)認(rèn)為TST較之PPH的優(yōu)勢(shì)在于為部分非均勻環(huán)狀脫出患者提供了更加個(gè)體化的治療,而不是用TST來(lái)取代PPH。TST在受力不均衡的狀態(tài)下到達(dá)良好的切閉效果，這使得其在直腸前突，直腸良性腫瘤的手術(shù)中得以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大了適應(yīng)證[5、6]。

總之,TST術(shù)是治療II～Ⅳ度痔的一項(xiàng)個(gè)體化的微創(chuàng)技術(shù)，具有簡(jiǎn)單、安全、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。經(jīng)43例患者的治療和隨訪，近期效果較理想，但其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。本研究樣本量較少，今后還需開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究。

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