上尿路結(jié)石診療的現(xiàn)狀與未來

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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院泌尿外科，重慶 400038)

泌尿系結(jié)石是人群多發(fā)病，歐美國家的發(fā)病率是5%～10%，我國的發(fā)病率是1%～5%，而南方各省可以高達(dá)10%，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。隨著國民越來越富裕，飲食結(jié)構(gòu)的改善等，國內(nèi)結(jié)石發(fā)病率保持持續(xù)上升的趨勢(shì)。我們通常按照發(fā)病的部位，將泌尿系結(jié)石區(qū)分為上尿路(腎、輸尿管)和下尿路(膀胱、尿道)結(jié)石。近年來，有關(guān)上尿路結(jié)石的診斷和治療得到了迅猛的發(fā)展。

1 上尿路結(jié)石的診斷依賴“三駕馬車”

大多數(shù)結(jié)石患者會(huì)因突發(fā)“腎絞痛”而就醫(yī)，最常見的篩查手段就是泌尿系B超，這是初步診斷的第一駕馬車，絕大部分結(jié)石可以依靠B超來診斷。然而，B超是主觀檢查，報(bào)告依賴人為判斷，如果結(jié)石顆粒較小(1～2 mm以下)，或者輸尿管下段的結(jié)石因腹盆腔臟器的干擾等，會(huì)導(dǎo)致B超無法準(zhǔn)確報(bào)告。若再進(jìn)一步明確結(jié)石大小和部位，以及評(píng)估手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要依靠第二駕馬車 —— CTU/CTA，即CT尿路成像/血管成像，它可以客觀地顯示結(jié)石所在位置，周圍毗鄰臟器，主要血管密集區(qū)等信息，為手術(shù)操作細(xì)節(jié)的制定，對(duì)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等至關(guān)重要，可取代靜脈腎盂造影(IVP)的作用。第三駕馬車是腎功能顯像/腎圖，該檢查是幫助術(shù)者評(píng)估患者的分腎功能，或者梗阻程度等，術(shù)前、術(shù)后乃至隨訪期，都可以安排檢查，它們有助于厘清手術(shù)的必要性及預(yù)后、療效比較等。通過上述手段，可以較完善地診斷上尿路結(jié)石。

2 上尿路結(jié)石治療多樣化，輸尿管軟鏡漸成主流

上尿路結(jié)石的治療按照方式不同可以分為以下幾類：①保守藥物療法，主要適合患者結(jié)石較小，無明確手術(shù)指征，或者結(jié)石、基礎(chǔ)病等極其復(fù)雜，無法完成手術(shù)等情況，一般采取服用排石/溶石藥物，門診密切隨訪，不足是藥物排石作用有限，僅有不足1/3的結(jié)石可以通過藥物治愈。②體外震波碎石(ESWL)的歷史在30年左右，主要適合梗阻不嚴(yán)重，體型適中，非鑄型結(jié)石，無嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)病的患者，也可以與腔內(nèi)治療組合使用，因其簡單、方便、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，得到了廣泛推廣，但是很多經(jīng)驗(yàn)不足，或者出于其它目的，不合時(shí)宜的讓患者接受ESWL治療，最終導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的案例逐年增高，要引起重視。③物理震動(dòng)排石是近兩年才開展的新型治療方式，適用范圍與ESWL較為類似，其利用多方位物理簡諧震動(dòng)慣性引導(dǎo)技術(shù)，震動(dòng)床提供水平簡諧波對(duì)結(jié)石產(chǎn)生橫向加速度，使結(jié)石通過慣性導(dǎo)向與腔體離隙，增加結(jié)石的滑移空間，擁有幾乎無創(chuàng)、易耐受、方便，操作簡單等特點(diǎn)，目前不少單位正在積極嘗試，我們也針對(duì)較小的非手術(shù)指征結(jié)石，無意愿手術(shù)的，采用了物理震動(dòng)排石，取得了滿意效果，而長期的療效有待進(jìn)一步觀察確認(rèn)。④經(jīng)皮腎輸尿管鏡/腎鏡碎石取石術(shù)，是目前治療上尿路結(jié)石的主要方式，CTU提供了更加精確的結(jié)石信息，伴隨著穿刺、操作技術(shù)的普遍提升，出血、臟器損傷等相關(guān)并發(fā)癥有下降趨勢(shì)，而最新的碎石能量平臺(tái)(激光、彈道等)，也為該技術(shù)日趨完善提供了有力保障。⑤腹腔鏡、機(jī)器人輔助治療，這是對(duì)開放式手術(shù)最直接的提升，其創(chuàng)傷較小，取石相對(duì)完整，發(fā)生尿源性膿毒癥概率小，但其適用范圍較經(jīng)皮腎輸尿管鏡等要小，且再次行類似手術(shù)幾乎不可能，而患者的結(jié)石往往是反復(fù)發(fā)作的。⑥輸尿管軟鏡是目前最新的主要治療手段之一，近10年得到了迅猛發(fā)展，具有幾無損傷、適應(yīng)證廣、可反復(fù)操作等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]。此外，物理震蕩排石為輸尿管軟鏡推廣提供了很好的助力，它將縮短軟鏡手術(shù)時(shí)間，并為結(jié)石復(fù)發(fā)、早期發(fā)現(xiàn)和實(shí)施震蕩排石提供了可行的治療方案。因此，我們預(yù)測(cè)未來治療上尿路結(jié)石的主流趨勢(shì)就是輸尿管軟鏡。然而，如何提高軟鏡的操作速度、清石率，減少尿源性膿毒癥的發(fā)生，乃至降低費(fèi)用，都是必須要克服的難關(guān)。至于傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，目前開展例數(shù)逐年減少，未來逐漸被微創(chuàng)手術(shù)、ESWL等完全替代是必然的趨勢(shì)。

3 上尿路結(jié)石治療的并發(fā)癥尿源性膿毒癥

根據(jù)選擇治療方式的不同，上尿路結(jié)石在處置中會(huì)遇到各種類型的并發(fā)癥，比如ESWL中的血尿、腎絞痛，PCNL中的腎臟出血等，最棘手的當(dāng)屬尿源性膿毒癥。尿源性膿毒癥(Urosepsis)[2]，即因?yàn)槟蛟葱愿腥舅鶎?dǎo)致的膿毒血癥，它不同于因燒傷、腹腔感染、肺部感染等所導(dǎo)致的膿毒癥，起病迅猛、進(jìn)展快速、類似“瀑布效應(yīng)”，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)可以發(fā)展至嚴(yán)重尿膿毒癥、膿毒癥休克乃至MODS，甚至死亡。因此，對(duì)于上尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)中尿源性膿毒癥的防治，要提到至關(guān)重要的地位。關(guān)于尿源性膿毒癥產(chǎn)生的原因，眾說紛紜，還處在早期研究階段：①可能是因?yàn)槊谀蛳到y(tǒng)相對(duì)封閉，在微創(chuàng)操作過程中，經(jīng)常要使用灌注液，而灌注壓可能導(dǎo)致細(xì)菌或毒素從破損的黏膜直接吸收入血，如何保持尿路低壓，是當(dāng)前急需解決的問題；②尿路結(jié)石基本都伴有尿路感染，其感染除梗阻本身所致，“結(jié)石菌”也是罪魁禍?zhǔn)字唬摇敖Y(jié)石菌”通常耐藥，隨碎石過程大量釋放，往往比梗阻所致尿路感染本身所帶來的惡果更嚴(yán)重；③我們?cè)趯?shí)驗(yàn)室研究中還發(fā)現(xiàn)，游離血紅素(heme)因碎石過程而大量釋放，其本身可以激活TLR-4等炎癥通路，并且還可以與內(nèi)毒素(LPS)協(xié)同作用，其具體機(jī)制還在進(jìn)一步深入研究中。

尿源性膿毒癥異常兇猛，當(dāng)發(fā)生膿毒癥休克及更嚴(yán)重情況時(shí)，病死率可高達(dá)20%～40%，且75%的尿源性膿毒癥，源于泌尿系干預(yù)；由此可見，Urosepsis的發(fā)生，與治療方案息息相關(guān)[3]。目前，臨床上還缺乏有效的預(yù)警和治療方案。2012年，我們率先將降鈣素原(PCT)的檢測(cè)應(yīng)用于成人尿源性膿毒癥的診斷和Urosepsis進(jìn)程的判斷：因其在正常人體內(nèi)血清濃度低，發(fā)生感染時(shí)成幾何倍數(shù)增高，有很高的特異性和敏感性[4-5]。我們通過最近兩年中，2 000余例患者的應(yīng)用，對(duì)尿路感染程度的判斷、Urosepsis的早期發(fā)現(xiàn)以及預(yù)后判斷等都取得良好的效果，其明顯優(yōu)于白細(xì)胞、中心粒細(xì)胞、CRP等預(yù)測(cè)感染指標(biāo)，目前正積極分析、總結(jié)，擬向同行推廣。

4 結(jié)石的成因亟待進(jìn)一步探索

這些年對(duì)結(jié)石成因有了長足的認(rèn)識(shí)，包括：①地理環(huán)境、水質(zhì)土壤因素，如貴州、重慶就是這類因素造成結(jié)石高發(fā)；②性別、年齡和肥胖程度因素，男性比女性多，40～60歲發(fā)病高峰，體型胖增加了患病風(fēng)險(xiǎn)；③機(jī)體代謝異常因素，包括水及鈉鎂鉀等電解質(zhì)、草酸鈣、嘌呤代謝 —— 尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)異常等；④遺傳因素，如家族患結(jié)石?。虎菹忍?解剖因素，如馬蹄腎、髓質(zhì)海綿腎、腎盂輸尿管交界處狹窄等；⑥后天/手術(shù)因素，如前列腺增生、回腸代膀胱等。但這眾多的研究依舊沒有形成一個(gè)相對(duì)完整的體系，對(duì)于結(jié)石的預(yù)防依然處于初級(jí)階段，對(duì)于結(jié)石的再發(fā)也是近乎束手無策。因此，如何更好地研究結(jié)石成因，其結(jié)石成因模型的構(gòu)造成為了關(guān)鍵研究點(diǎn)之一。我們課題組近期在三維重建基礎(chǔ)上，采用了3D打印技術(shù)，已經(jīng)在泌尿系結(jié)構(gòu)重建、模型構(gòu)建上取得了初步結(jié)果，未來將應(yīng)用該技術(shù)為進(jìn)一步深入研究結(jié)石成因，提供有力支撐。

5 上尿路結(jié)石的治療值得期待

對(duì)上尿路結(jié)石診治的展望，來自于幾個(gè)方面：首先是對(duì)現(xiàn)有的診療技術(shù)的改進(jìn)，包括診治設(shè)備和儀器升級(jí)，如128排CT、四代EMS等；其次是對(duì)經(jīng)典診療方法和操作的進(jìn)一步完善，如PCNL穿刺技巧、軟鏡操作細(xì)節(jié)等；還有對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的逐步深入研究和風(fēng)險(xiǎn)控制，如尿源性膿毒癥等。這些方面的不斷進(jìn)步，將讓上尿路結(jié)石的診療越來越輕松。

雖然微創(chuàng)治療是目前上尿路結(jié)石治療(尤其是伴有明確梗阻、單側(cè)腎功能受影響患者)的首選方案，但結(jié)石“順流而下”的特性也為后期結(jié)石的處置帶來了想象。2012年英國布里斯托爾大學(xué)的科學(xué)家發(fā)明了超聲波螺絲刀，利用它可以移動(dòng)和操縱物體；2014年初日本東京大學(xué)的科學(xué)家利用聲波懸浮技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了使物體懸浮在半空中，然后力圖使物體能夠在三維空間里移動(dòng)；而剛過去的2周，瑞士聯(lián)邦技術(shù)研究所利用160分貝的聲波，將水滴托起，并在實(shí)驗(yàn)空間內(nèi)三維任意移動(dòng)。我們可以大膽預(yù)測(cè)，在未來10年、20年后，也許結(jié)石不需要微創(chuàng)手術(shù)、ESWL及物理震蕩排石等，而依靠某種特殊聲波，就可以將體內(nèi)的結(jié)石準(zhǔn)確地移至體外。

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