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    淺談兩宋醫(yī)家對泄瀉的認(rèn)識

    2014-04-15 11:13:45占永標(biāo)
    江西中醫(yī)藥 2014年4期
    關(guān)鍵詞:痢疾醫(yī)家病因

    ★ 占永標(biāo)

    (浙江蕭山醫(yī)院 浙江 杭州 311202)

    兩宋時(shí)期經(jīng)濟(jì)繁榮,學(xué)術(shù)昌明,兩宋皇帝十分重視中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,頒布的醫(yī)學(xué)詔令超過了宋以前任何一個(gè)朝代,也為此后的元、明、清政府所無法比擬[1]。在民間,受“尚醫(yī)”文化的影響,一大批文人志士投入到醫(yī)學(xué)中去,他們潛心研究醫(yī)學(xué)理論,收集和驗(yàn)證有效方藥,探究養(yǎng)生之道,編撰了大量方書。因此,兩宋是中醫(yī)學(xué)深入發(fā)展的重要?dú)v史時(shí)期,為宋金元時(shí)期“興學(xué)肇新”奠定了基礎(chǔ)。泄瀉是臨床的常見病、難治病,兩宋醫(yī)家通過探究兩宋以前關(guān)于泄瀉的理論基礎(chǔ),搜集、整理和創(chuàng)制治泄良方,在泄瀉的病名、病因病機(jī)及治療方面均有較為深入的認(rèn)識。本文通過對兩宋主要醫(yī)學(xué)著作的系統(tǒng)整理和研究,梳理泄瀉在兩宋時(shí)期的發(fā)展歷程,為其臨床診治及文獻(xiàn)研究提供參考。

    1 兩宋醫(yī)家對泄瀉病名的認(rèn)識

    中醫(yī)對泄瀉的認(rèn)識經(jīng)歷了一個(gè)漫長的過程,在兩宋以前,各醫(yī)家將泄瀉與痢疾混為一談,如《難經(jīng)》將“痢疾”與“泄瀉”一并在“五泄”中論述;張仲景將“泄瀉”與痢疾統(tǒng)稱為“下利”;晉唐時(shí)期將泄瀉與痢疾合稱為“下痢”或“瀉痢”,鑒于此,兩宋之前泄瀉往往與痢疾一并治療,造成了一定的困惑。兩宋時(shí)期,《太平圣惠方》[2]雖在多處仍存在瀉痢的論述,但在《治脾勞諸方》中已有了泄瀉的概念,在五十九卷中專設(shè)《治水瀉諸方》一篇將水瀉的論治從諸痢中獨(dú)立出來進(jìn)行論述;《圣濟(jì)總錄》3]則出現(xiàn)了大量的“泄瀉”詞條,并對水瀉、濡瀉、飧瀉、洞瀉、鶩溏進(jìn)行了單獨(dú)的論述;《三因極一病證方論》[4](簡稱《三因方》)專門設(shè)立了《泄瀉敘論》篇對泄瀉進(jìn)行論述,并將泄瀉分為虛寒泄瀉、實(shí)熱泄瀉、冷熱泄瀉3種,泄瀉的病名逐漸確立。后世醫(yī)家延續(xù)了此種泄瀉、痢疾單獨(dú)論治的格局,為泄瀉的進(jìn)一步認(rèn)識開辟了廣闊的空間。

    2 兩宋醫(yī)家對泄瀉病因病機(jī)的認(rèn)識

    2.1 《太平圣惠方》腸虛感寒致泄 《太平圣惠方》認(rèn)為“腸胃虛弱受于氣,或飲食生冷傷于脾胃,水谷不消,大腸虛寒,故成水瀉也”(《太平圣惠方·治水瀉諸方》),“夫小兒春傷于風(fēng)冷,夏則為洞泄”,“小兒有解脫,而風(fēng)冷入于腸胃,則泄痢”(《太平圣惠方·治小兒洞泄下痢諸方》),表明感受外邪,內(nèi)傷飲食是泄瀉的主要病因,風(fēng)冷之邪是主要的致病邪氣,而腸胃虛弱是導(dǎo)致泄瀉的內(nèi)在因素。泄瀉總由上述病因引起脾胃損傷,水谷不消,大腸虛寒所致。

    2.2 《圣濟(jì)總錄》六淫致泄 《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為泄瀉有水瀉、濡瀉、飧泄、洞泄、鶩溏的不同,故病因亦有相應(yīng)的不同,水瀉與冷熱不調(diào)有關(guān),脾胃虛弱是水瀉的內(nèi)在因素,上述病因?qū)е滤炔环?,濕飲留滯,水走腸間,緊固不能,如注水之狀而成。濡瀉由寒濕困脾,胃失腐熟,清濁不分,水走腸間,隨氣而下所成,寒濕是導(dǎo)致濡瀉的重要致病因素。飧泄是由脾胃之氣清濁交錯,風(fēng)邪干胃所致,所謂“清氣在下,則生飧泄”“久風(fēng)為飧泄”,風(fēng)邪侵襲是飧泄發(fā)生的主要因素;鶩溏是由脾胃氣虛,為風(fēng)冷所乘,陰盛藏寒,糟粕不化所致,所謂“脾氣衰則溏”,脾胃虛弱是鶩溏發(fā)生的主導(dǎo)因素,風(fēng)冷之邪是本病的主要致病邪氣。洞泄的發(fā)生與風(fēng)寒熱邪致病均有關(guān)系,發(fā)病以長夏為主,如《內(nèi)經(jīng)》所云:“長夏善病洞泄寒中”,“春傷于風(fēng),邪氣留連,至夏發(fā)為飧泄,至長夏發(fā)為洞泄”?!妒?jì)總錄》與《太平圣惠方》對泄瀉的認(rèn)識相比,《圣濟(jì)總錄》對泄瀉的分類更為具體而詳實(shí),更強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕熱等六淫外邪在上訴各類泄瀉發(fā)生發(fā)展中的作用。

    2.3 《三因方》三因致泄 《三因方》將三因理論應(yīng)用于泄瀉病因的探討,將泄瀉復(fù)雜的病因概括為外因六淫,內(nèi)因七情,不內(nèi)外因三個(gè)方面之中,具體全面而符合臨床實(shí)踐,其中風(fēng)寒濕熱是導(dǎo)致泄瀉的主要致病邪氣,“寒甚為泄,春傷風(fēng),夏飧泄”“熱濕之氣,久客腸胃,滑而利下”,其將風(fēng)寒濕熱之邪所致泄瀉歸于外所因;不僅外邪可致泄瀉,情志不遂亦可引起泄瀉,如“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動,臟氣隔絕,精神奪散,必致溏泄”,并將其歸為內(nèi)因;而由飲食生冷、勞逸所傷所致的泄瀉歸為不內(nèi)外因?!叭蛑滦埂彼枷雽δ纤胃骷矣绊戄^為深遠(yuǎn),嚴(yán)用和《濟(jì)生方》[5]對泄瀉病因的認(rèn)識就與《三因方》基本一致,認(rèn)為風(fēng)寒暑濕侵襲,飲食不節(jié),情志不遂是導(dǎo)致泄瀉的主要病因。

    2.4 《仁齋直指方》[6]臟腑功能失調(diào)致泄 《仁齋直指方》在《泄瀉方論》中提出了導(dǎo)致泄瀉的7個(gè)病因病機(jī),分別為脾虛夾邪,清濁不分;失治誤治,冷熱相博;食積內(nèi)停,胃不能消;脾虛失運(yùn),痰濕內(nèi)生;腎陽虛衰,溫煦失施;肝木乘土,脾失建運(yùn);肝經(jīng)受寒,厥而泄利。上述7個(gè)方面與“三因致泄”相比雖然也提及了外感風(fēng)寒暑濕邪氣、飲食不節(jié)、情志因素在泄瀉發(fā)病中的作用,但更強(qiáng)調(diào)了臟腑功能失調(diào)在泄瀉中的作用,可以說是對“三因致泄”思想的進(jìn)一步發(fā)展。尤其體現(xiàn)在腎泄的認(rèn)識上,楊氏尖銳的指出:“人皆以泄為脾恙,而不知腎病有泄焉”,對世俗之不足敢于進(jìn)行批評指正,體現(xiàn)了其不拘泥于前人的探索精神和對待學(xué)問的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。

    3 兩宋醫(yī)家對泄瀉治療的認(rèn)識

    3.1 《圣濟(jì)總錄》提“四原則”止瀉,用藥以溫里為主 《圣濟(jì)總錄》對泄瀉的治則有高度的概括,即“調(diào)補(bǔ)、攻化、收斂、滲泄”四原則。對《水瀉》《濡瀉》《飧瀉》《洞泄寒中》《鶩溏》五篇所用方劑的藥物組成進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表明,溫里藥、固澀藥、滲泄藥、補(bǔ)益藥是《圣濟(jì)總錄》治療泄瀉常用的幾類藥物,其中溫里藥是應(yīng)用頻率最高的一類。溫里藥中用藥頻率較高的藥物有干姜、附子、吳茱萸、高良姜、桂,固澀藥中用藥頻率較高的藥物有肉豆蔻、訶黎勒、龍骨、赤石脂,滲泄藥包括醒脾化濕藥、清熱燥濕藥、淡滲利濕藥3類,用藥頻率較高的滲泄藥有黃連、厚樸,補(bǔ)益藥主要包括補(bǔ)脾益氣藥和補(bǔ)血養(yǎng)血藥兩類,應(yīng)用頻率較高藥物有白術(shù)、當(dāng)歸。

    3.2 《小兒藥證直訣》[7]“護(hù)胃”止瀉 錢乙治療泄瀉因應(yīng)小兒“臟腑柔弱,易虛易實(shí),易寒易熱”的特點(diǎn),處處注意胃氣的固護(hù),主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

    (1)辨證治病,講究脾胃為本。錢乙診治小兒泄瀉,往往采用先調(diào)治其脾胃,使中氣恢復(fù),再治其本病,或先攻下后補(bǔ)脾健胃等,重視脾胃作為后天之本在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用。如錢乙治療傷風(fēng)自利,認(rèn)為小兒脾臟虛怯,故先補(bǔ)脾后發(fā)散。而對傷食,不思乳食,大便乳食不消或白色,下后不忘和胃,如對馮承務(wù)子,傷食,吐利不食,壯熱,錢乙結(jié)合其“本怯而虛”的特點(diǎn),認(rèn)為“不可下”,“下之虛入肺則嗽,入心則驚,入脾則瀉,入腎則益虛”,此時(shí)應(yīng)予“消積丸磨之,為微有食也”,對宿食在內(nèi)者,可下,但下后需不忘補(bǔ)脾。

    (2)方藥配伍,契合“易虛易實(shí)”。錢乙小兒泄瀉的治療以柔潤輕靈為特點(diǎn),注意顧護(hù)胃氣,用藥側(cè)重脾胃調(diào)和,切忌峻補(bǔ)峻瀉?!缎核幾C直訣》多處應(yīng)用益黃散治療泄瀉,該方雖以補(bǔ)脾著稱,但全方未選參、芪、術(shù)等益氣峻補(bǔ)之品,而以陳皮、青皮理氣運(yùn)脾為主,中焦氣機(jī)條暢,運(yùn)化功能正常,自能克化水谷乳食,化生氣血,巧妙的契合了小兒脾胃虛弱,易為虛實(shí)的特點(diǎn)。

    (3)講究服法,重視固護(hù)胃氣。錢乙用白餅子丸下之,治療食積所致泄瀉,但要求當(dāng)“量小兒虛實(shí)用藥”;其用“豆蔻香連丸”治泄瀉,不拘寒熱赤白,陰陽不調(diào),腹痛腸鳴切痛,但在服藥方法上,其強(qiáng)調(diào)“每服米飲湯下”;用如圣丸治療冷熱疳瀉,在服藥上要求“每服人參湯下”。表明錢乙重視服藥方法在顧護(hù)脾胃中的作用。

    3.3 南宋醫(yī)家倡“審因”治瀉 《三因方》根據(jù)病因?qū)⑿篂a分為虛寒泄瀉、實(shí)熱泄瀉、冷熱泄瀉,并分別進(jìn)行治療。對虛寒泄瀉采用溫中健脾的治療方法,如桂香丸、香樸丸、健脾丸、豆蔻分氣丸、羊肉扶羸丸、川椒丸,由于中焦虛寒是本病的關(guān)鍵,故本類方劑常以附子、桂香、干姜、丁香、肉豆蔻等溫里藥為主,配以白術(shù)、木香、厚樸、陳皮、青皮等健脾理氣之品;對實(shí)熱泄瀉,內(nèi)有積滯而外見瀉利特點(diǎn),采用通因通用的治法,方用小承氣湯。對冷熱泄瀉者,由于病機(jī)寒熱錯雜,通常采用寒熱同治的方法,如博濟(jì)香姜散生姜、黃連合用,戊己丸黃連、吳茱萸合用。

    《濟(jì)生方》根據(jù)寒、風(fēng)、熱、濕等致泄邪氣的不同,采用寒則溫之,風(fēng)則散之,熱則清之,濕則分利之的分因論治方法。對飲食不節(jié),宿食停滯致瀉者,首消積滯,后以斷下。對情志不遂所致泄瀉者,當(dāng)兼予理氣。治療上予人參、白術(shù)、砂仁健脾助運(yùn);干姜、附子、肉桂、肉豆蔻溫脾散寒,溫腎助陽;茯苓、澤瀉、豬苓、車前子淡滲利濕;木香、青皮、陳皮行氣化滯;黃連清熱利濕以及禹余糧,赤石脂、龍骨、訶子溫澀止瀉等藥物為主。

    宋代辨證求因,審因論治思想的具體應(yīng)用,開創(chuàng)中醫(yī)病因辨證的肇始,豐富了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵。[8]

    兩宋醫(yī)家傳承了兩宋以前豐富的治瀉經(jīng)驗(yàn),又進(jìn)行了深入的探索。泄瀉病名的確立,使得泄瀉與痢疾混治的現(xiàn)象得以改善,為后世泄瀉的進(jìn)一步診治開辟了空間;縝密的病因病機(jī)論述,為泄瀉臨床認(rèn)識和辨證治療提供了理論支撐;新的辨證思想的應(yīng)用,治則治法的確立,以及大量治瀉方劑的收集驗(yàn)證和規(guī)范,為后世醫(yī)家治療泄瀉積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)。

    [1]韓毅.宋代醫(yī)學(xué)詔令及其對宋代醫(yī)學(xué)的影響[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2008(1):4-7.

    [2]王懷隱等.太平圣惠方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1958.

    [3]趙佶.圣濟(jì)總錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1962.

    [4]陳言.三因極一病證方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

    [5]王道瑞,申好真.嚴(yán)用和醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006.

    [6]楊士瀛.仁齋直指方[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006.

    [7]錢乙.小兒藥證直訣[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

    [8]陳永燦.陳言審因用方治療健忘的學(xué)術(shù)特點(diǎn)[J].浙江中醫(yī)雜志,2008,43(8):474-477.

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