新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行問題探析——基于我院新農(nóng)合異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)的實(shí)踐

何 濤 王義俊*

2009 年，我省組織實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)工作。總體看，即時(shí)結(jié)報(bào)工作進(jìn)展順利，取得了明顯的成效。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)范管理和運(yùn)行機(jī)制已初步形成，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)有了顯著改善，切實(shí)減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，農(nóng)民對合作醫(yī)療的信心明顯增強(qiáng)。我院根據(jù)本院的實(shí)際情況，積極探索省內(nèi)外新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)工作，在實(shí)踐中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我院的即時(shí)結(jié)報(bào)工作打下了基礎(chǔ)。

1 主要做法

從2009 年開始，我院陸續(xù)對省內(nèi)外的新農(nóng)合病人進(jìn)行了即時(shí)結(jié)報(bào)，現(xiàn)將結(jié)報(bào)流程簡述如下。

1.1 預(yù)約住院 及時(shí)接收縣合管辦發(fā)出的轉(zhuǎn)診申請，提供預(yù)約住院信息，根據(jù)患者病情確定來院流程:第一種情況，同意住院，安排來院日期和接待部門;第二種情況，需要門診進(jìn)一步檢查，安排門診的日期和接待部門。

1.2 患者入院 審核患者是否有縣合管辦開具的轉(zhuǎn)診單，審核患者身份證件:參合證、身份證、戶口簿等，核實(shí)患者身份。及時(shí)辦理入院登記和信息上傳。對無轉(zhuǎn)診單的新農(nóng)合住院患者，主動發(fā)起轉(zhuǎn)診申請，告知患者可在3 日內(nèi)聯(lián)系參合地區(qū)合管辦，補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

1.3 費(fèi)用信息上傳 每天至少1 次上傳患者當(dāng)天發(fā)生的診療及費(fèi)用明細(xì)，進(jìn)行預(yù)結(jié)算，下載結(jié)算結(jié)果。

1.4 字典對照 將醫(yī)院信息系統(tǒng)字典中新增的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)進(jìn)行對照錄入，通知專家審核。

1.5 出院即時(shí)結(jié)報(bào) 在患者出院之前(一般提前1天)完成全部費(fèi)用上傳，核對省轉(zhuǎn)診平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)的賬目是否一致，通知統(tǒng)籌地區(qū)合管辦審核確認(rèn)。如果縣合管辦同意結(jié)報(bào)，醫(yī)院按照扣除新農(nóng)合補(bǔ)償資金后的金額與患者結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用;如果縣合管辦不同意，則按照全額自費(fèi)結(jié)算患者費(fèi)用。出院即時(shí)出具患者費(fèi)用發(fā)票，由醫(yī)院暫時(shí)保管，結(jié)算時(shí)提交給統(tǒng)籌地區(qū)合管辦。

1.6 資金結(jié)算 每月初的第5 個(gè)工作日之前，生成上月轉(zhuǎn)診住院患者的墊付資金結(jié)算單，通知統(tǒng)籌地區(qū)合管辦審核并及時(shí)打印審核通過的結(jié)算單，與患者出院發(fā)票一起郵寄給統(tǒng)籌地區(qū)合管辦。

1.7 溝通協(xié)調(diào) 接待統(tǒng)籌地區(qū)合管辦的費(fèi)用查詢，解釋治療方案和費(fèi)用發(fā)生原因，協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)合管辦核準(zhǔn)患者身份，協(xié)助患者聯(lián)系統(tǒng)籌地區(qū)合管辦，辦理相關(guān)事宜。

2 取得成效

2.1 切實(shí)減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)“即時(shí)結(jié)報(bào)”結(jié)算制度能為新農(nóng)合患者在定點(diǎn)醫(yī)院直接補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，患者僅需支付個(gè)人自付的部分，這種結(jié)報(bào)方式大大縮短了費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間間隔，簡化了報(bào)銷流程，很大程度上方便了患者，緩解了患者資金周轉(zhuǎn)壓力，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 提高當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理的工作效率 定點(diǎn)醫(yī)院利用省新農(nóng)合信息平臺，及時(shí)將“住院費(fèi)用”傳送到患者參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參合地農(nóng)合辦及時(shí)對傳送來的“住院費(fèi)用”進(jìn)行審核。在信息系統(tǒng)的設(shè)定下，審核人員的審核操作統(tǒng)一、精確、快速，避免了“全額付費(fèi)，回參合地報(bào)銷”結(jié)算制度下有些不法分子對住院費(fèi)用發(fā)票及清單的篡改、偽造行為［1］。

2.3 加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管［2］由于定點(diǎn)醫(yī)院每日在省信息平臺上傳新農(nóng)合患者日住院費(fèi)用，這使得統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以動態(tài)監(jiān)控醫(yī)院對參合患者用藥及診療項(xiàng)目的合理性，及時(shí)對定點(diǎn)醫(yī)院反饋及查處不合理的用藥及診療項(xiàng)目。

3 存在問題

3.1 宣傳工作不足 參合農(nóng)民不是很了解新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)政策，通過該轉(zhuǎn)診途徑轉(zhuǎn)來的新農(nóng)合病人較少，大部分病人是我院的住院結(jié)賬處在給病人辦理入院時(shí)發(fā)現(xiàn)的，告知其可以在我院直接報(bào)銷。

3.2 參合患者基本信息不全 實(shí)施初期，由于各地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員過少，存在錄入的農(nóng)民基本信息準(zhǔn)確度不高，如姓名、性別、年齡等都有不同程度的錯(cuò)誤，在即時(shí)結(jié)報(bào)過程中就出現(xiàn)身份證號、名字不符等情況，這就必須回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更正后才能報(bào)銷，給參合農(nóng)民帶來了極大不便。

3.3 各縣補(bǔ)償方案不一致 雖然各市都制定了相對統(tǒng)一的補(bǔ)償模式，規(guī)定了統(tǒng)一的補(bǔ)償比例、起付線和封頂線，但有些縣又根據(jù)本縣的基金使用率、基金結(jié)存情況把補(bǔ)償比例提高、起付線降低。給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)帶來很多困難，導(dǎo)致效率下降。

3.4 病人的病種構(gòu)成混亂 轉(zhuǎn)診無針對性 在來我院的新農(nóng)合病人構(gòu)成中，由于病種較多，病人來省級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)沒有針對性。確定為即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)院應(yīng)把自己的重點(diǎn)科室告知各地合管辦，這樣新農(nóng)合轉(zhuǎn)診才有目的性，方便轉(zhuǎn)診，提高工作效率。

3.5 部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對即時(shí)結(jié)報(bào)認(rèn)識不夠 即時(shí)結(jié)報(bào)在方便了參合農(nóng)民的同時(shí)，也給縣合管辦增加了工作量和運(yùn)行成本。在人員、辦公設(shè)備不足的情況下，一些縣合管辦對即時(shí)結(jié)報(bào)工作不積極、不重視。目前為止，我省只有鹽城和連云港部分縣可以與聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)，新農(nóng)合異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)普及率不高。

3.6 工作流程需要改善 異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)需要新農(nóng)合辦公室配備專人通過網(wǎng)絡(luò)審核病人明細(xì)。由于病人的出院時(shí)間不固定，這就要求合管辦在上班時(shí)間一定要有人。實(shí)際情況是，不少地方的合管辦基本上只有1 個(gè)人會審核病人的明細(xì)，一旦這個(gè)人有事不能上班，必然耽誤病人費(fèi)用報(bào)銷。也有一些地區(qū)的新農(nóng)合政策有特殊性，新農(nóng)合平臺尚未形成。

4 思考和建議

4.1 加大宣傳力度 在新農(nóng)合辦公室方面，應(yīng)該加大對定點(diǎn)醫(yī)院和參合農(nóng)民的宣傳力度，告知參合農(nóng)民通過即時(shí)結(jié)報(bào)所報(bào)銷的費(fèi)用和回當(dāng)?shù)貓?bào)銷的費(fèi)用是一樣的，不會少報(bào)，并且詳細(xì)告知去這些醫(yī)院的方法和聯(lián)系方式。定點(diǎn)醫(yī)院方面應(yīng)該告知各地合管辦本院的重點(diǎn)?？?、優(yōu)勢?？?、知名專家，協(xié)助新農(nóng)合辦做好宣傳工作，從而使參合農(nóng)民在選擇就診醫(yī)院時(shí)更有針對性。

4.2 建立統(tǒng)一政策 各地要建立相對規(guī)范、統(tǒng)一的補(bǔ)償模式和補(bǔ)償方案、基本用藥目錄、統(tǒng)一的結(jié)算方法和審核所需資料，讓病人切實(shí)感受到無論在哪里報(bào)銷都一樣。逐步建立起與之相適應(yīng)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制。

4.3 完善省信息平臺 在實(shí)際工作中，經(jīng)常會遇到電腦故障、線路傳輸?shù)葐栴}，造成即時(shí)結(jié)報(bào)時(shí)斷時(shí)續(xù)，給定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)報(bào)工作帶來諸多不便。完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)是開展即時(shí)結(jié)報(bào)的基礎(chǔ)，這就要求各地以省級平臺為中心，不斷完善信息系統(tǒng)，努力保持軟件系統(tǒng)的穩(wěn)定，使省平臺能與其實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。

4.4 完善參合人員基本信息 參合人員信息是否準(zhǔn)確，直接關(guān)系到即時(shí)結(jié)報(bào)工作的順利開展，因此各地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須從最基本的信息做起，確保信息的準(zhǔn)確、完整。

4.5 加快即時(shí)結(jié)報(bào)推進(jìn)力度 由于多種原因，這項(xiàng)工作的普及率不是很高，很多地方不支持病人在南京看完病就直接報(bào)銷。上級主管部門要協(xié)調(diào)督促有關(guān)地區(qū)推進(jìn)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)工作的進(jìn)程，做好藥品、診療項(xiàng)目的對照，迅速開展新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)工作。

即時(shí)結(jié)報(bào)工作的開展，不僅緩解了各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足、專業(yè)人員缺乏的現(xiàn)狀，也減輕了醫(yī)療費(fèi)用的審核工作。同時(shí)，即時(shí)結(jié)報(bào)制度的實(shí)施，使當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員從大量的審核報(bào)銷工作中解脫出來，騰出更多時(shí)間和精力加強(qiáng)對新農(nóng)合基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，從而提高新農(nóng)合基金的使用效率。

1 張付正.開展新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的實(shí)踐與體會［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，297(2):37-39.

2 許丹.湖南省省市級醫(yī)院新農(nóng)合與醫(yī)保即時(shí)結(jié)報(bào)模式比較［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31(4):333-334.