入院評估表的設(shè)計及應(yīng)用

李建萍,張玲娟,尚劉文心,陸小英(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護理部,上海200433)

入院評估表的設(shè)計及應(yīng)用

李建萍,張玲娟,尚劉文心,陸小英
(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護理部,上海200433)

目的 以“整體護理”為指導(dǎo)思想,貫徹“優(yōu)質(zhì)護理”的理念,改進并完善患者入院評估表。方法 圍繞生理-心理-社會模式,以排除護理安全隱患、提高患者滿意度為目標,全方位收集入院患者資料,評估其存在的護理問題,依此制定護理計劃。結(jié)果 新完善的入院評估表能體現(xiàn)對患者實行責任制整體護理,為傷病員提供連續(xù)全程的專業(yè)護理服務(wù)的框架。結(jié)論 改進的入院評估表具有良好的實用價值,值得臨床推廣應(yīng)用。

入院評估;整體護理;優(yōu)質(zhì)護理;安全隱患

護理程序的5個步驟(評估、診斷、計劃、實施和評價)中,評估是第一步,也是關(guān)鍵一步。入院評估表是用于護士對入院患者進行健康狀況評估和記錄的表格,始于資料收集,用于護理問題確定,為制訂下一步護理計劃提供依據(jù)。2010年,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院以“優(yōu)質(zhì)護理”為指導(dǎo)思想、整體護理模式為服務(wù)核心[1-3],改進和完善了原有的入院評估表,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月,對原1997年建立并使用至今的入院評估單進行修改、增補,并在全院49個臨床護理單元試用。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計思想 根據(jù)馬斯洛需要層次理論,人的需求由低到高依次為生理、安全、情感及歸屬、尊重和自我實現(xiàn)。尤其是前四項需求的滿足,是構(gòu)建和諧護患關(guān)系的基礎(chǔ)。

1.2.2 設(shè)計內(nèi)容與特點 (1)一般資料:包括患者的基本信息,如姓名、性別、年齡、民族、文化程度、入院方式、入院醫(yī)學(xué)診斷及過敏史等項目。該版塊用于了解患者個人基本信息,識別患者身份,及時通知主治醫(yī)生,使醫(yī)護工作緊密銜接。(2)護理體檢:包括患者入院首次生命體征、神志、假牙、牙齦、皮膚、口腔黏膜、視力、聽力、語言情況、引流管類型及引流液色質(zhì)量。該版塊用于了解患者入院時體格狀況,從而預(yù)測患者住院期間需要的幫助及護理關(guān)注點。(3)生活狀況評估:包括基本膳食、禁忌、偏好、治療飲食、食欲、睡眠及排便等。只有在了解、滿足患者最基本需求后,才能充分調(diào)動患者依從性,使護理工作得以順利開展。(4)心理社會評估:包括情緒狀態(tài)、對疾病認識、住院顧慮、費用支付、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、宗教信仰、居住等,新增了特殊人群的評估。特殊人群項包括虛弱老人、臨終、慢性疼痛、情緒異?；蚓裾系K、酗酒、藥物依賴、吸毒、受虐待歧視、傳染病、放化療、免疫系統(tǒng)疾病等11種。(5)疼痛評估:包括評估工具、疼痛部位、疼痛評分、是否匯報醫(yī)生等。新表單明確了各評估工具的適用范圍,5歲以上及普通成人患者疼痛評估選用我院研制的長海痛尺[4];昏迷、麻醉未清醒、溝通障礙等患者選用疼痛行為評估量表;出生1個月內(nèi)的嬰兒使用新生兒疼痛評估表;1個月齡至3歲的嬰幼兒選用疼痛行為評估量表;3～5歲幼兒選用表情疼痛量表。規(guī)定了各種疼痛評估工具的評分值達到一定的分值要匯報醫(yī)生,及時進行相應(yīng)的疼痛管理。(6)功能評估:要求護理人員根據(jù)患者日常生活自理程度進行功能狀況評分,包括進食、洗臉、刷牙、梳頭、洗澡、穿脫衣服、如廁、走平地(50 m)、上下樓梯、從床上坐起、進出輪椅等。如果日常生活部分自理,但經(jīng)常需要他人協(xié)助評3分,這時需匯報醫(yī)生。(7)營養(yǎng)評估:評估表新增了BMI指數(shù)、體質(zhì)量丟失量、攝食量等指標對入院患者進行營養(yǎng)狀況評估,與醫(yī)生一起及時改善患者營養(yǎng)狀況。

2 應(yīng)用效果

新表單在近3年的使用過程中,臨床護士普遍認為該表單設(shè)計合理,便于資料收集及護理問題的確定,充分體現(xiàn)了“以人為本”的理念,并對篩選特殊人群及導(dǎo)管滑脫、跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生的危險因素有顯著效果。隨著整體護理的廣泛開展,必須把護士從重復(fù)繁瑣的文字記錄勞動中解脫出來,該表單電子化,選項是下拉菜單式,使用方便快捷、不易遺漏出錯,把護士更多的時間還給了患者[5]。

3 討論

入院評估表有利于篩查特殊需求的患者。新修改的入院評估表,心理社會評估從患者的情緒、經(jīng)濟狀況、社會支持等方面評估其心理及社會狀態(tài),了解患者住院潛在顧慮及特殊需求,并篩查出有特殊需求人群,有利于排查潛在的危險因素,促進護理工作進一步細化,從而使護理人員能夠預(yù)見性地采取保護措施,減少護理不良事件的發(fā)生。同時,也可提醒護理人員加強職業(yè)防護意識(接觸某些傳染病患者時),降低職業(yè)暴露風險。

入院評估表有利于保障患者的安全。一般資料采集時,不僅關(guān)注到患者藥物過敏史,也關(guān)注到食物、其他物品等過敏情況。生活狀況評估關(guān)注到了對神志非清醒患者,提醒護理人員不僅要加強巡視,而且要加強對患者家屬宣教;對睡眠質(zhì)量差者要考慮存在“睡眠形態(tài)紊亂”和造口患者存在“自我形象紊亂”等護理問題;對有傷口、壓瘡患者,需進行傷口評估或壓瘡危險因素評分;對攜帶引流管者,需辨別引流管類型及管道滑脫危險因素評估等。只有在入院時關(guān)注到這些潛在或現(xiàn)存的護理問題,才能做出合理的護理計劃,排除患者困擾。功能評估有利于醫(yī)護人員確定等級護理級別,有利于篩選出患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生的高危因素,從而盡早懸掛警示牌,采取防范措施,保障患者的安全。

入院評估表有利于擴展護理服務(wù)內(nèi)涵。良好的疼痛管理有利于改善患者的預(yù)后,提高生活質(zhì)量,同時,疼痛管理的效果亦是評定醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量的指標之一[6-7]。而對入院患者進行疼痛評估,則為實施合理的疼痛管理提供了依據(jù)。近年來,國外學(xué)者[8-9]報道住院患者普遍存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良。有文獻[10]表明,患者術(shù)前營養(yǎng)狀況與術(shù)后壓瘡的發(fā)生率有密切關(guān)系,營養(yǎng)狀況也決定著傷口愈合的進展。

值得關(guān)注的是,少數(shù)臨床護理人員對患者的入院評估還不夠重視,對患者的情況進行主觀臆測或隨意填寫敷衍了事,這樣既是對自我工作的否定,也是對患者的不負責任,違背了表單設(shè)計的初衷。護理管理者需通過加強對護理人員的培訓(xùn)和臨床質(zhì)量督查,逐漸提高評估的規(guī)范性和嚴謹性。

[1]郭燕紅.轉(zhuǎn)變護理模式推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(1):1-4.

[2]張顯茹,王明智.落實護理安全管理與開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)探討[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(30):7508-7509.

[3]李建萍,張玲娟,錢火紅.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)對患者滿意度的影響[J].解放軍護理雜志,2013,30(15):7-8.

[4]陸小英,趙存風,張婷婷,等.“長海痛尺”在疼痛評估中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志,2003,20(4):6-7.

[5]于冬梅,楊亞娟,盧根娣,等.表格式護理電子文書的研制與應(yīng)用[J].解放軍護理雜志,2010,10(5):86-87.

[6]趙繼軍,崔靜.護士在疼痛管理中的作用[J].中華護理雜志,2009,44(4):383-384.

[7]Steindal S A,Bredal I S,S?rbye L W,et al.Pain control at the end of life:A comparative study of hospitalized cancer and noncancer patients[J].Scand J Caring Sci, 2011,25(4):771-779.

[8]Gruen D.Wound healing and nutrition:Going beyond dressings with a balanced care plan[J].J Am Col Certif Wound Spec,2010,2(3):46-49.

[9]Wild T,Rahbarnia A,Kellner M,et al.Basics in nutrition and wound healing[J].Nutrition,2010,26(9):862-866.

[10]謝小燕,劉雪琴,徐世元.外科術(shù)后患者發(fā)生壓瘡的危險因素分析[J].解放軍護理雜志,2006,23(5):4-6.

(本文編輯:沈園園)

Design and Application of Admission Assessment Sheet

Li Jianping,Zhang Lingjuan,Shang Liu Wenxin,Lu Xiaoying
(Department of Nursing,Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University,Shanghai 200433,China) Corresponding author:Zhang Lingjuan,E-mail:lindazhang_cn＠hotmail.com

Objective To design and improve an admission assessment sheet which agrees with the guiding ideology of holistic nursing and the concept of high quality nursing.Methods Eliminate its safety hazard, improve the patients’satisfaction,and be based on the model of physiology-psychology-society,and then we collected the materials of the patients in our hospital in an all-around way and evaluated some problems in nursing care to make a new plan.Results The new admission assessment sheet can reflect the framework of responsibility system for holistic nursing and the support of professional nursing service for the patients.Conclusion The new admission assessment sheet is valuable and worthy of widely application and development.

admission assessment;holistic nursing;high quality nursing;safety hazard [Nurs J Chin PLA,2014,31(19):75-76]

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.025

R197.323

A

1008-9993(2014)19-0075-02

2014-02-20

2014-06-22

李建萍,碩士,副主任護師,主要從事護理管理

張玲娟,E-mail:lindazhang_cn＠hotmail.com