伍炳彩治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

★ 蔣承利 指導(dǎo)：曾建斌 萬(wàn)蟬俊

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

慢性心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)是一組復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，多數(shù)表現(xiàn)為心肌收縮力下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官組織血液灌注不足，并同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血等癥狀。心衰一詞最早出現(xiàn)于宋代，《圣濟(jì)總錄·心臟門》中有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)之說(shuō)”。與心衰相關(guān)的病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》“心脹者，煩心短氣，臥不安；心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”描述的癥狀類似心衰的表現(xiàn)。根據(jù)其臨床癥候表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”、“心痹”、“怔忡”等范疇。

伍炳彩教授系江西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家、國(guó)家級(jí)名中醫(yī)?，F(xiàn)任江西省保健委員會(huì)專家組成員、江西省新藥評(píng)審委員、南昌市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組成員、江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人、南昌市中醫(yī)學(xué)會(huì)副秘書長(zhǎng)等。臨床力倡辨證論治，擅治中醫(yī)內(nèi)科雜病，對(duì)氣管炎、哮喘、心率失常、心痹、肝炎、膽囊炎、胃病、腎炎及疑難發(fā)熱等有較好療效，尤對(duì)心衰治療有獨(dú)特見(jiàn)解。筆者有幸?guī)煆牟㈦S診左右，受益匪淺，茲將伍教授治療心衰經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

心衰的病因較為復(fù)雜，多為心病久延、氣血陰陽(yáng)受損、血脈通行受阻、臟腑功能失調(diào)、水濕瘀血內(nèi)停所致?；蛴謴?fù)感外邪、勞累過(guò)度、情志內(nèi)傷、妊娠分娩等均可誘發(fā)或加重本病。心衰病因的論述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》“勞則喘息汗出,外內(nèi)皆越,故氣耗矣”、“味過(guò)于咸,大骨氣勞,短肌心氣抑”、“是故多食咸，則脈凝泣而色變味”、“過(guò)于甘,心氣喘滿”[1]。《圣濟(jì)總錄》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足心下有停水也”。

伍教授則認(rèn)為本病之病因病機(jī)關(guān)鍵為心氣虛，心主血脈，心氣有推動(dòng)血脈運(yùn)行作用，氣虛不能生化血液，日久氣陰俱虛。心氣虛進(jìn)一步發(fā)展為心陽(yáng)虛。而心衰病人表現(xiàn)為血脈運(yùn)行障礙，共同癥狀為心悸，氣促，乏力，多屬心氣虛到氣陰兩虛，而心陽(yáng)虛是心衰之內(nèi)因，為心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素，若病情遷延或加重，到后期最終發(fā)展為氣陰陽(yáng)兩虛。所以臨證需認(rèn)真辨證分階段分型，方能用藥準(zhǔn)確，療效顯著。

2 治法治則

關(guān)于心衰，在治療上《內(nèi)經(jīng)》提出治水三法“開(kāi)鬼門,潔凈腑,去菀陳莝?！薄督饏T要略》：“腰以下腫，當(dāng)利小便”，為中醫(yī)治療慢性心衰的主要治法，即活血、利水。然而治本之法，無(wú)直接的論述，但從心衰相關(guān)病機(jī)的論述和臨床經(jīng)驗(yàn)可以認(rèn)為益氣、溫陽(yáng)為治本之法，陽(yáng)氣充盛才能化氣行水,血脈通暢[2]。

伍教授結(jié)合臨床數(shù)十年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，認(rèn)為治療心衰不外乎“補(bǔ)”與“消”，具體治法以益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)兼化瘀，但應(yīng)以“補(bǔ)”貫穿始終。在臨證具體應(yīng)用時(shí)，須辨清虛實(shí)偏重或虛實(shí)并重，故治療本病應(yīng)以扶正為主，在扶正的基礎(chǔ)上佐以祛邪之品，否則必導(dǎo)致正愈虛而邪愈實(shí)。而應(yīng)達(dá)到祛邪不傷正，扶正不礙邪之效。用藥是以經(jīng)方生脈散為基礎(chǔ)方，偏于氣虛者，加用白術(shù)、茯苓、黃芪、紅景天，補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈；偏于陰虛者，加用黑芝麻、百合、天冬、石斛、天花粉、枸杞子，以滋陰養(yǎng)血，清潤(rùn)肺腸；偏于陽(yáng)虛者加用桂枝、制附子、防己溫經(jīng)通陽(yáng)，祛寒止痛。若血瘀明顯者，可加丹參、檀香、砂仁、川芎、三七以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)；伴夜寐欠安者，予以養(yǎng)心、寧心安神之酸棗仁、夜交藤、茯神、合歡皮及補(bǔ)虛安神之靈芝、重鎮(zhèn)安神之琥珀等；痰熱互結(jié)者，合用溫膽湯，以益氣養(yǎng)陰，清化痰熱。

3 病案舉例

黎某，女，80歲，主因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重伴雙下肢水腫4天”由門診擬“心衰病”于2014年5月22日收入住院。

患者于5年前勞累后出現(xiàn)胸悶痛不適，經(jīng)休息可緩解，未予系統(tǒng)治療。2年前由于突發(fā)胸悶氣短，并暈厥1次，曾就診于某醫(yī)院，診斷為“左脛骨骨折，呼吸衰竭，肺部感染”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。此次緣于4天前胸悶加重，雙下肢水腫明顯，呈嗜睡狀態(tài)，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂至我院，癥見(jiàn)：神清，精神軟，胸悶，氣短，端坐呼吸，不能平臥，嗜睡，呼之能應(yīng)，口干欲飲，惡寒無(wú)汗、咳嗽，咳痰，痰白清稀，納差，夜寐欠安，小便量少，大便2日未解，舌質(zhì)暗紅，舌尖有瘀斑，苔白干，右脈寸浮促，尺脈沉，左脈寸浮，尺脈沉細(xì)促。

查體：雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心音低頓，心率135次/分，律齊，二尖瓣、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，雙下肢重度浮腫。入院后急查，血常規(guī)示：白細(xì)胞4.52×109/L，血紅蛋白86g/L，血小板217×109/L，中性粒細(xì)胞比率88.54%。血?dú)夥治觯核釅A度：7.51，二氧化碳分壓：62mmHg，氧分壓：45mmHg，碳酸根：36.7mmol∕L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸根34.4mmol∕L，全血剩余堿：12.1mmol∕L。pro-BNP 12596pg/mL。胸片：雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超：1、LVEF 43%，2、雙房增大，前二、三尖瓣少量反流。3、左室肥厚，左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，左心功能不全。4、主動(dòng)脈彈性降低并主動(dòng)脈瓣輕度鈣化少量反流。5、少中量心包積液。入院診斷：中醫(yī)：(1)心衰病氣陰陽(yáng)兩虛證；(2)胸痹；(3)肺萎。西醫(yī)：(1)慢性心力衰竭，心功能IV級(jí)；(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能IV級(jí)；(3)慢性阻塞性肺疾病急性加重期，二型呼吸衰竭；(4)肺部感染。

入院后予以抗感染，利尿，擴(kuò)張支氣管，改善心腦供血等常規(guī)西醫(yī)治療，同時(shí)輔以中藥辨證分型治療，具體如下：

首診：惡寒無(wú)汗、咳嗽，咳痰，痰白清稀，舌質(zhì)暗紅，舌尖有瘀斑，苔白干，右脈寸浮促，尺脈沉，左脈寸浮，尺脈沉細(xì)促。伍教授認(rèn)為此患者緣于外感寒邪出現(xiàn)外寒束表之證，遵急則治標(biāo)、緩則治本的原則和傷寒論有表證者當(dāng)先治表后治其里，故先祛風(fēng)散寒發(fā)汗解表。處方：麻黃20g，桂枝15g，苦杏仁5g，炙甘草20g，紫菀10g，款冬花10g。水煎取汁300mL分2次溫服，共服藥2天。

二診：神志尚清，精神差、胸悶胸痛間作，端坐呼吸，不能平臥，口干欲飲，無(wú)惡寒，無(wú)汗，偶有咳嗽，痰少，雙下肢重度浮腫，納差，夜寐欠安，小便量少，大便干，舌質(zhì)暗紅，舌尖有瘀斑，苔白干，右脈促，尺脈沉，左脈沉細(xì)促，寸脈不浮。脈象不浮，則外感已除，治以標(biāo)本兼治，辨證為氣陰陽(yáng)兩虛兼淤，治以益氣養(yǎng)陰，溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀為法。處方：太子參30g，麥冬20g，五味子20g，桂枝15g，制附子10g，紅景天6g，川芎15g，桃仁10g，三七6g，茯苓10g，澤瀉10g。7劑，每日一劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

三診：患者訴胸悶、氣短較前有所改善，水腫明顯消退，夜寐仍欠佳，舌質(zhì)偏暗，苔薄白，脈弦細(xì)，遂在上方基礎(chǔ)上去茯苓、澤瀉，加酸棗仁30g、琥珀2g沖服。服7劑。

出院當(dāng)日診察時(shí)，患者訴癥狀減輕，睡眠改善，舌質(zhì)稍暗，苔薄，脈弦細(xì)，在上次方基礎(chǔ)上去桃仁、紅花，加用丹參20g，益母草15g，再服14劑。出院連續(xù)服中藥28天后，患者自訴病情尚平穩(wěn)，胸悶氣短發(fā)作明顯減少，食納可，二便調(diào)。囑期繼續(xù)定期門診隨診。

4 體會(huì)

伍老認(rèn)為，中醫(yī)藥治療心衰應(yīng)在臨證中根據(jù)心衰病人的癥狀、體征、舌脈、病因等進(jìn)行綜合分析，將心衰進(jìn)行分階段、分期辨證，再用最精當(dāng)之藥施治。伍教授臨證處方時(shí)，注重方中君臣佐使的配伍，善用藥對(duì)，藥對(duì)運(yùn)用可達(dá)到增加療效，減輕藥物毒性，制約抵消其副作用等功效。本案例方中人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)肺氣，生津液，滋補(bǔ)強(qiáng)壯，是為君藥；麥冬甘寒，潤(rùn)肺，清心養(yǎng)胃生津，鎮(zhèn)咳祛痰，用以為臣；五味子酸溫，具有收斂固澀，止汗、益氣生津、澀精止瀉作用，為佐藥；三藥合用，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗，使氣復(fù)津生，汗止陰存，氣充脈復(fù)。古人語(yǔ)：人參乃補(bǔ)氣之圣藥，而得麥門冬則生脈，得五味子則斂氣。在此基礎(chǔ)上加桂枝、附子，二藥均善溫陽(yáng)散寒，通經(jīng)止痛，溫化水濕。桂枝溫經(jīng)通脈，溫化水飲，有橫通肢節(jié)的特點(diǎn),附子則長(zhǎng)于回陽(yáng)救逆，散寒止痛力強(qiáng)，二者合用能溫經(jīng)通陽(yáng)，祛寒止痛。并且附子人參配伍，能夠通過(guò)改善相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)而增強(qiáng)心肌的舒縮功能，進(jìn)而控制或緩解心衰。方中三七味甘微苦，化瘀止血，活血定痛。琥珀味甘性平，鎮(zhèn)驚安神，散瘀止血。二藥配伍一方面取其專入血分，活血祛瘀之共性，以及活血不傷正的特點(diǎn)。另一面取其活血止血，消腫止痛之功。

[1]張以昆,韓景波.方顯明教授治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].廣西中醫(yī)藥,2011,34(3):37-38.

[2]劉宏飛,陳啟蘭.祝光禮教授治療慢性心力衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)擷萃[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2012,30(10):2 155-2 157.