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    伍炳彩治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

    2014-04-15 09:50:25蔣承利指導(dǎo)曾建斌萬(wàn)蟬俊
    江西中醫(yī)藥 2014年10期
    關(guān)鍵詞:胸悶心衰

    ★ 蔣承利 指導(dǎo):曾建斌 萬(wàn)蟬俊

    (1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

    慢性心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)是一組復(fù)雜的臨床癥狀群,是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段,多數(shù)表現(xiàn)為心肌收縮力下降,心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要,器官組織血液灌注不足,并同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血等癥狀。心衰一詞最早出現(xiàn)于宋代,《圣濟(jì)總錄·心臟門》中有“心衰則健忘,不足則胸腹脅下與腰背引痛,驚悸,恍惚,少顏色,舌本強(qiáng)之說(shuō)”。與心衰相關(guān)的病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》“心脹者,煩心短氣,臥不安;心痹者,脈不通,煩則心下鼓,上氣而喘”描述的癥狀類似心衰的表現(xiàn)。根據(jù)其臨床癥候表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”、“心痹”、“怔忡”等范疇。

    伍炳彩教授系江西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家、國(guó)家級(jí)名中醫(yī)?,F(xiàn)任江西省保健委員會(huì)專家組成員、江西省新藥評(píng)審委員、南昌市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組成員、江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人、南昌市中醫(yī)學(xué)會(huì)副秘書長(zhǎng)等。臨床力倡辨證論治,擅治中醫(yī)內(nèi)科雜病,對(duì)氣管炎、哮喘、心率失常、心痹、肝炎、膽囊炎、胃病、腎炎及疑難發(fā)熱等有較好療效,尤對(duì)心衰治療有獨(dú)特見(jiàn)解。筆者有幸?guī)煆牟㈦S診左右,受益匪淺,茲將伍教授治療心衰經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

    1 病因病機(jī)

    心衰的病因較為復(fù)雜,多為心病久延、氣血陰陽(yáng)受損、血脈通行受阻、臟腑功能失調(diào)、水濕瘀血內(nèi)停所致?;蛴謴?fù)感外邪、勞累過(guò)度、情志內(nèi)傷、妊娠分娩等均可誘發(fā)或加重本病。心衰病因的論述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》“勞則喘息汗出,外內(nèi)皆越,故氣耗矣”、“味過(guò)于咸,大骨氣勞,短肌心氣抑”、“是故多食咸,則脈凝泣而色變味”、“過(guò)于甘,心氣喘滿”[1]。《圣濟(jì)總錄》曰:“虛勞驚悸者,心氣不足心下有停水也”。

    伍教授則認(rèn)為本病之病因病機(jī)關(guān)鍵為心氣虛,心主血脈,心氣有推動(dòng)血脈運(yùn)行作用,氣虛不能生化血液,日久氣陰俱虛。心氣虛進(jìn)一步發(fā)展為心陽(yáng)虛。而心衰病人表現(xiàn)為血脈運(yùn)行障礙,共同癥狀為心悸,氣促,乏力,多屬心氣虛到氣陰兩虛,而心陽(yáng)虛是心衰之內(nèi)因,為心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素,若病情遷延或加重,到后期最終發(fā)展為氣陰陽(yáng)兩虛。所以臨證需認(rèn)真辨證分階段分型,方能用藥準(zhǔn)確,療效顯著。

    2 治法治則

    關(guān)于心衰,在治療上《內(nèi)經(jīng)》提出治水三法“開(kāi)鬼門,潔凈腑,去菀陳莝?!薄督饏T要略》:“腰以下腫,當(dāng)利小便”,為中醫(yī)治療慢性心衰的主要治法,即活血、利水。然而治本之法,無(wú)直接的論述,但從心衰相關(guān)病機(jī)的論述和臨床經(jīng)驗(yàn)可以認(rèn)為益氣、溫陽(yáng)為治本之法,陽(yáng)氣充盛才能化氣行水,血脈通暢[2]。

    伍教授結(jié)合臨床數(shù)十年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),有自己獨(dú)到的見(jiàn)解,認(rèn)為治療心衰不外乎“補(bǔ)”與“消”,具體治法以益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)兼化瘀,但應(yīng)以“補(bǔ)”貫穿始終。在臨證具體應(yīng)用時(shí),須辨清虛實(shí)偏重或虛實(shí)并重,故治療本病應(yīng)以扶正為主,在扶正的基礎(chǔ)上佐以祛邪之品,否則必導(dǎo)致正愈虛而邪愈實(shí)。而應(yīng)達(dá)到祛邪不傷正,扶正不礙邪之效。用藥是以經(jīng)方生脈散為基礎(chǔ)方,偏于氣虛者,加用白術(shù)、茯苓、黃芪、紅景天,補(bǔ)養(yǎng)心氣,鼓動(dòng)心脈;偏于陰虛者,加用黑芝麻、百合、天冬、石斛、天花粉、枸杞子,以滋陰養(yǎng)血,清潤(rùn)肺腸;偏于陽(yáng)虛者加用桂枝、制附子、防己溫經(jīng)通陽(yáng),祛寒止痛。若血瘀明顯者,可加丹參、檀香、砂仁、川芎、三七以益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò);伴夜寐欠安者,予以養(yǎng)心、寧心安神之酸棗仁、夜交藤、茯神、合歡皮及補(bǔ)虛安神之靈芝、重鎮(zhèn)安神之琥珀等;痰熱互結(jié)者,合用溫膽湯,以益氣養(yǎng)陰,清化痰熱。

    3 病案舉例

    黎某,女,80歲,主因“反復(fù)胸悶、胸痛5年,加重伴雙下肢水腫4天”由門診擬“心衰病”于2014年5月22日收入住院。

    患者于5年前勞累后出現(xiàn)胸悶痛不適,經(jīng)休息可緩解,未予系統(tǒng)治療。2年前由于突發(fā)胸悶氣短,并暈厥1次,曾就診于某醫(yī)院,診斷為“左脛骨骨折,呼吸衰竭,肺部感染”,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。此次緣于4天前胸悶加重,雙下肢水腫明顯,呈嗜睡狀態(tài),為進(jìn)一步系統(tǒng)治療,遂至我院,癥見(jiàn):神清,精神軟,胸悶,氣短,端坐呼吸,不能平臥,嗜睡,呼之能應(yīng),口干欲飲,惡寒無(wú)汗、咳嗽,咳痰,痰白清稀,納差,夜寐欠安,小便量少,大便2日未解,舌質(zhì)暗紅,舌尖有瘀斑,苔白干,右脈寸浮促,尺脈沉,左脈寸浮,尺脈沉細(xì)促。

    查體:雙肺呼吸音清,雙下肺可聞及少許濕啰音,心界向左下擴(kuò)大,心音低頓,心率135次/分,律齊,二尖瓣、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音,雙下肢重度浮腫。入院后急查,血常規(guī)示:白細(xì)胞4.52×109/L,血紅蛋白86g/L,血小板217×109/L,中性粒細(xì)胞比率88.54%。血?dú)夥治觯核釅A度:7.51,二氧化碳分壓:62mmHg,氧分壓:45mmHg,碳酸根:36.7mmol∕L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸根34.4mmol∕L,全血剩余堿:12.1mmol∕L。pro-BNP 12596pg/mL。胸片:雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超:1、LVEF 43%,2、雙房增大,前二、三尖瓣少量反流。3、左室肥厚,左室彌漫性運(yùn)動(dòng)減低,左心功能不全。4、主動(dòng)脈彈性降低并主動(dòng)脈瓣輕度鈣化少量反流。5、少中量心包積液。入院診斷:中醫(yī):(1)心衰病氣陰陽(yáng)兩虛證;(2)胸痹;(3)肺萎。西醫(yī):(1)慢性心力衰竭,心功能IV級(jí);(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,不穩(wěn)定性心絞痛,心功能IV級(jí);(3)慢性阻塞性肺疾病急性加重期,二型呼吸衰竭;(4)肺部感染。

    入院后予以抗感染,利尿,擴(kuò)張支氣管,改善心腦供血等常規(guī)西醫(yī)治療,同時(shí)輔以中藥辨證分型治療,具體如下:

    首診:惡寒無(wú)汗、咳嗽,咳痰,痰白清稀,舌質(zhì)暗紅,舌尖有瘀斑,苔白干,右脈寸浮促,尺脈沉,左脈寸浮,尺脈沉細(xì)促。伍教授認(rèn)為此患者緣于外感寒邪出現(xiàn)外寒束表之證,遵急則治標(biāo)、緩則治本的原則和傷寒論有表證者當(dāng)先治表后治其里,故先祛風(fēng)散寒發(fā)汗解表。處方:麻黃20g,桂枝15g,苦杏仁5g,炙甘草20g,紫菀10g,款冬花10g。水煎取汁300mL分2次溫服,共服藥2天。

    二診:神志尚清,精神差、胸悶胸痛間作,端坐呼吸,不能平臥,口干欲飲,無(wú)惡寒,無(wú)汗,偶有咳嗽,痰少,雙下肢重度浮腫,納差,夜寐欠安,小便量少,大便干,舌質(zhì)暗紅,舌尖有瘀斑,苔白干,右脈促,尺脈沉,左脈沉細(xì)促,寸脈不浮。脈象不浮,則外感已除,治以標(biāo)本兼治,辨證為氣陰陽(yáng)兩虛兼淤,治以益氣養(yǎng)陰,溫經(jīng)通絡(luò),活血化瘀為法。處方:太子參30g,麥冬20g,五味子20g,桂枝15g,制附子10g,紅景天6g,川芎15g,桃仁10g,三七6g,茯苓10g,澤瀉10g。7劑,每日一劑,水煎服,分早晚兩次溫服。

    三診:患者訴胸悶、氣短較前有所改善,水腫明顯消退,夜寐仍欠佳,舌質(zhì)偏暗,苔薄白,脈弦細(xì),遂在上方基礎(chǔ)上去茯苓、澤瀉,加酸棗仁30g、琥珀2g沖服。服7劑。

    出院當(dāng)日診察時(shí),患者訴癥狀減輕,睡眠改善,舌質(zhì)稍暗,苔薄,脈弦細(xì),在上次方基礎(chǔ)上去桃仁、紅花,加用丹參20g,益母草15g,再服14劑。出院連續(xù)服中藥28天后,患者自訴病情尚平穩(wěn),胸悶氣短發(fā)作明顯減少,食納可,二便調(diào)。囑期繼續(xù)定期門診隨診。

    4 體會(huì)

    伍老認(rèn)為,中醫(yī)藥治療心衰應(yīng)在臨證中根據(jù)心衰病人的癥狀、體征、舌脈、病因等進(jìn)行綜合分析,將心衰進(jìn)行分階段、分期辨證,再用最精當(dāng)之藥施治。伍教授臨證處方時(shí),注重方中君臣佐使的配伍,善用藥對(duì),藥對(duì)運(yùn)用可達(dá)到增加療效,減輕藥物毒性,制約抵消其副作用等功效。本案例方中人參大補(bǔ)元?dú)?,補(bǔ)肺氣,生津液,滋補(bǔ)強(qiáng)壯,是為君藥;麥冬甘寒,潤(rùn)肺,清心養(yǎng)胃生津,鎮(zhèn)咳祛痰,用以為臣;五味子酸溫,具有收斂固澀,止汗、益氣生津、澀精止瀉作用,為佐藥;三藥合用,一補(bǔ)一潤(rùn)一斂,益氣養(yǎng)陰,生津止渴,斂陰止汗,使氣復(fù)津生,汗止陰存,氣充脈復(fù)。古人語(yǔ):人參乃補(bǔ)氣之圣藥,而得麥門冬則生脈,得五味子則斂氣。在此基礎(chǔ)上加桂枝、附子,二藥均善溫陽(yáng)散寒,通經(jīng)止痛,溫化水濕。桂枝溫經(jīng)通脈,溫化水飲,有橫通肢節(jié)的特點(diǎn),附子則長(zhǎng)于回陽(yáng)救逆,散寒止痛力強(qiáng),二者合用能溫經(jīng)通陽(yáng),祛寒止痛。并且附子人參配伍,能夠通過(guò)改善相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)而增強(qiáng)心肌的舒縮功能,進(jìn)而控制或緩解心衰。方中三七味甘微苦,化瘀止血,活血定痛。琥珀味甘性平,鎮(zhèn)驚安神,散瘀止血。二藥配伍一方面取其專入血分,活血祛瘀之共性,以及活血不傷正的特點(diǎn)。另一面取其活血止血,消腫止痛之功。

    [1]張以昆,韓景波.方顯明教授治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].廣西中醫(yī)藥,2011,34(3):37-38.

    [2]劉宏飛,陳啟蘭.祝光禮教授治療慢性心力衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)擷萃[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2012,30(10):2 155-2 157.

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