近10年肺癌伴惡性胸腔積液中醫(yī)應(yīng)用進(jìn)展

包玉花 徐力

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029）

近10年肺癌伴惡性胸腔積液中醫(yī)應(yīng)用進(jìn)展

包玉花 徐力

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029）

中醫(yī)藥治療肺癌伴惡性胸腔積液有一定的特色和優(yōu)勢(shì)，可調(diào)節(jié)患者免疫功能、減輕臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，而且毒副作用小、病人耐受性好，對(duì)老、弱病人特別是不能化療的病人可作為首選治療方法。目前應(yīng)用的中醫(yī)治療方法頗多，其中包括中藥制劑胸腔灌注或靜脈注射、中藥湯劑口服、中藥外敷等多種手段。今后若能加強(qiáng)中藥劑型的研究，借助現(xiàn)代科技，開發(fā)更多簡(jiǎn)便、實(shí)用、高效的中藥劑型，前景較為廣闊。

胸腔積液 肺癌 中醫(yī)藥療法 綜述

惡性胸腔積液是一種常見的腫瘤并發(fā)癥，臨床上46%～64%的胸腔積液患者由惡性腫瘤引起，最常見的為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。多數(shù)肺癌患者在疾病過程中因腫瘤侵犯胸膜或發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)胸腔積液，臨床常見癥狀為：呼吸困難、咳嗽、胸痛等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)在治療肺癌伴惡性胸腔積液方面有較好療效，可以改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。現(xiàn)將近10年來肺癌伴惡性胸腔積液的中醫(yī)應(yīng)用進(jìn)展概述如下。

1 胸腔內(nèi)給藥

中藥制劑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液近年來取得較好療效，其性質(zhì)溫和，無明顯骨髓抑制及肝腎功能損傷等化療藥物常致的不良反應(yīng)，主要不良反應(yīng)為發(fā)熱、胸痛、乏力及胸膜刺激疼痛等，患者耐受性好。中藥制劑可通過直接抗腫瘤作用，化學(xué)性炎癥，促使胸膜粘連、肥厚，降低膜的通透性，減少胸水滲出及免疫調(diào)節(jié)等多種途徑發(fā)揮抗腫瘤、抑制胸水的作用，療效可靠。目前臨床上常用且療效突出的中藥制劑有以下幾種。

1.1 康萊特注射液康萊特注射液是由中藥薏苡仁提取而制成的抗腫瘤注射液，它不僅可以通過阻滯細(xì)胞周期、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等發(fā)揮直接抗腫瘤作用，還可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能而間接抗腫瘤，此外康萊特注射液還具有增強(qiáng)化療療效、減輕毒副反應(yīng)的作用。溫學(xué)紅等[1]觀察順鉑單藥、順鉑聯(lián)合康萊特胸腔灌注治療惡性胸水的臨床療效，結(jié)果顯示聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于順鉑單藥組，且不良反應(yīng)輕，兩組有效率分別為91%、75%，說明康萊特胸腔灌注與化療藥物聯(lián)用治療惡性胸水具有減毒增效的作用。

1.2 欖香烯乳注射液欖香烯乳注射液由中藥莪術(shù)提取物制成，其主要成分β-欖香烯抗瘤譜廣、療效確切、毒副作用小，可以直接殺傷腫瘤細(xì)胞，且能調(diào)節(jié)患者免疫功能。齊書山等[2]胸膜腔注入欖香烯乳治療惡性胸腔積液，總有效率為（CR+PR）94.6%，其中胸腔積液大于1500mL組有效率為89.6%，胸腔積液少于1500mL組有效率為100%，隨訪1～22個(gè)月后復(fù)發(fā)率為8.3%（5/60）。

1.3 鴉膽子油乳注射液鴉膽子油乳主要成分由中藥鴉膽子提取，對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接殺傷作用，還能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、促進(jìn)骨髓造血功能。尹寶玉等[3]胸腔內(nèi)注射鴉膽子油乳劑和地塞米松治療97例肺癌伴大量胸腔積液患者，緩解率為81.4%。楊曉慧等[4]單用鴉膽子油乳治療本病有效率為82.6%～86%，聯(lián)合順鉑有效率為83.30%。

1.4 艾迪注射液艾迪注射液主要成分由中藥黃芪、人參、刺五加、斑蝥提取，既有抗癌作用又有扶正功效。劉敏[5]胸腔灌注艾迪注射液治療非小細(xì)胞性肺癌惡性胸水，有效率（69.6%）與化療藥環(huán)磷酰胺（CTX）（65.2%）相似，但無胸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞減低等毒副作用，也無肝腎功能、心功能損害。劉晨旭等[6]胸腔內(nèi)注射艾迪聯(lián)合順鉑治療本病總有效率為67.86%，顯著高于單純化療組（46.42%），不良反應(yīng)率為33.93%，顯著低于單純化療組（66.07%），說明艾迪注射液能夠改善患者免疫功能、減輕化療毒副作用、提高療效并改善生活質(zhì)量。

1.5 斑蝥酸鈉注射液斑蝥酸鈉注射液主要成分由中藥斑蝥提取而來。陳杰等[7]單用斑蝥酸鈉注射液胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液的有效率達(dá)85%，優(yōu)于羥基喜樹堿或順鉑組，且能夠改善生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)。

1.6 其他復(fù)方丹參注射液由丹參和降香組成，具有活血、止痛、止血等功效，能夠促進(jìn)胸水吸收。王孝權(quán)等[8]用復(fù)方丹參注射液胸腔灌注治療惡性胸腔積液，總有效率86.1%，平均存活18月。復(fù)方苦參注射液是以苦參、白土苓中草藥加工而成，具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛之功。邢紅梅[9]觀察胸腔置管閉式引流聯(lián)合復(fù)方苦參注射液治療肺癌合并惡性胸腔積液的療效，有效率為80%，生活質(zhì)量改善率為64.4%，發(fā)熱、胸痛等不良反應(yīng)較輕。華蟾素注射液為干蟾皮提取物，能退熱、行濕、解毒、殺蟲，周琴[10]用華蟾素注射液胸腔灌注治療，能一定程度上抑制惡性胸水的生長(zhǎng)，可顯著降低惡性胸水中腫瘤標(biāo)記物的水平，不良反應(yīng)小，患者可良好耐受。

2 全身給藥

2.1 中藥制劑靜脈輸注中藥制劑靜脈輸注治療肺癌伴惡性胸腔積液臨床較普遍，康萊特注射液、欖香烯乳、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液等均是臨床上常用且療效較好的制劑。黃智芬等[11]采用注射用丹參（凍干）配合DF方案治療肺癌胸腔積液30例，結(jié)果顯示注射用丹參（凍干）配合DF方案治療肺癌胸腔積液在消退胸水、減少化療毒性反應(yīng)、解除癥狀體征方面比單純應(yīng)用DF方案療效較好，能改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

2.2 口服中藥湯劑治療中藥湯劑口服治療惡性胸腔積液的相關(guān)報(bào)道很多，口服湯藥可以從整體上調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，改變機(jī)體適宜癌性胸水生長(zhǎng)的環(huán)境，從根本上控制胸水的生長(zhǎng)。治療在辨證基礎(chǔ)上一方面扶正抗癌，另一方面攻逐胸腔積液。

2.2.1 經(jīng)方治療（1）葶藶大棗瀉肺湯：出自《金匱要略》，仲景用之治療肺癰喘息不得臥、支飲不得息者，現(xiàn)多用本方治療惡性胸腔積液。陳衍智等[12]以葶藶大棗瀉肺湯加味治療惡性胸腔積液，有效率為73.8%，且患者胸悶胸痛等癥狀明顯改善。郭紅兵等[13]觀察葶藶大棗瀉肺湯配合化療治療惡性胸腔積液的療效，結(jié)果顯示中藥治療組總有效率為75%，明顯高于單純化療對(duì)照組總有效率58%。（2）十棗湯：該方出自《傷寒論》，為攻下水飲之峻劑，主治飲邪積聚胸脅之證。史鳳超等[14]對(duì)35例原發(fā)性肺癌伴胸腔積液患者行胸腔局部化療配合口服十棗湯劑治療，取得了較好療效。馬純政等[15]應(yīng)用加味十棗湯結(jié)合局部給藥治療惡性胸腔積液33例，顯效率為75.8%，且未見到明顯肝腎功能損害及電解質(zhì)異常，未見發(fā)熱等不良反應(yīng)。（3）苓甘五味姜辛湯：該方出自《金匱要略》，主治寒飲停肺之痰飲。郭君[16]觀察中藥苓甘五味姜辛湯配合化療治療脾虛痰濕型肺癌胸腔積液的療效，結(jié)果顯示中藥治療組、單純化療組總有效率分別為94%、82%，中藥組、化療組卡氏評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（4）苓桂術(shù)甘湯：該方出自《傷寒論》，是張仲景治療水腫的名方，適用于脾陽不足，氣不化水，聚濕成飲的痰飲病。劉俊保[17]將60例肺癌胸水患者隨機(jī)分為2組，治療組、對(duì)照組各30例：治療組在對(duì)照組常規(guī)化療的基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯治療。結(jié)果治療組、對(duì)照組有效率分別為76.67%、46.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（5）五苓散：五苓散出自《傷寒論》，為治水濕痰飲之要方，為行膀胱之水而設(shè)，亦為逐內(nèi)外水飲之首劑。許成勇[18]應(yīng)用五苓散加減及中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置引流術(shù)治療惡性胸腔積液30例，明顯提高了惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量。

2.2.2 自擬方治療張子文[19]運(yùn)用自擬中藥湯劑逐水湯加減（貓人參、葶藶子、川椒目、淫羊藿、葫蘆巴、車前子等）治療32例非小細(xì)胞性肺癌并胸腔積液患者，結(jié)果顯示總有效率為71.86%，從有效率來講，不及胸腔引流并灌注藥物，但對(duì)于年老體虛及不愿接受穿刺手術(shù)者，不失為一種有效的治療方法。

李進(jìn)賢[20]運(yùn)用自擬瓜蔞丹參湯（桑白皮、瓜蔞皮、丹參、炙葶藶、車前草、馬鞭草等）治療惡性胸腔積液，患者癥狀在1月后大多改善。其中顯效10例，好轉(zhuǎn)48例，無效10例，總有效率為85%。

楊煥彪[21]觀察二陳二白三七湯（陳皮、半夏、白術(shù)、白芥子、三七粉等）口服治療癌性胸水臨床療效，結(jié)果有效率為88%，平均緩解期為8個(gè)月，毒副反應(yīng)率＜8%；對(duì)照組分別為47%、1個(gè)月、8%～40%，2組比較有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）。

郝晶[22]采用自擬中藥方（葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減）治療惡性胸腔積液22例，全方攻補(bǔ)兼施，攻而不傷正，補(bǔ)而不留邪，行氣而利水，利水而不傷陰。結(jié)果總有效率達(dá)86.36%，所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

李藝等[23]觀察活血逐水法配合生物制劑治療惡性胸腔積液的療效，中藥方劑以李斯文教授經(jīng)驗(yàn)方消飲停為基礎(chǔ)方（蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉等），此方具有健脾利濕，活血逐水之功效。結(jié)果治療組總有效率達(dá)90%，卡氏評(píng)分較治療前、西藥對(duì)照組明顯增高。

劉睿[24]采用自擬中藥消水方（葶藶大棗瀉肺湯加減而成，藥用：葶藶子、石韋、椒目、徐長(zhǎng)卿、瓜蔞、半枝蓮等）聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液，雖然近期療效未有明顯提高（P＞0.05），但對(duì)改善患者的生活質(zhì)量及臨床癥狀有現(xiàn)實(shí)意義。

3 局部外敷

中醫(yī)藥外治法有著悠久的歷史和一定的療效，國(guó)內(nèi)研究已證明中藥外敷對(duì)本病有一定療效。臨床具體應(yīng)用時(shí)有單純中藥外敷，也有中藥外敷聯(lián)合免疫制劑腔內(nèi)注射、聯(lián)合化療藥腔內(nèi)注射及聯(lián)合艾灸等。

3.1 單純中藥外敷聞彬[25]通過外敷具有益氣溫陽、解毒利水功效的解毒利水方（生大黃、桂枝、枳實(shí)、山豆根、石見穿、冰片等）治療惡性胸腔積液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方能夠有效減少胸腔積液量，較好的改善晚期腫瘤伴惡性胸腔積液患者的生活質(zhì)量，且方便、無創(chuàng)、安全性高，總體療效優(yōu)于香菇多糖胸腔內(nèi)灌注。

3.2 中藥外敷聯(lián)合免疫制劑腔內(nèi)注射李林宇等[26]采用白介素-2胸腔注射結(jié)合中藥外敷治療126例惡性胸腔積液患者，結(jié)果總有效率達(dá)82.6%，另外呼吸困難緩解者占78%，胸痛緩解者占92.9%。

3.3 中藥外敷聯(lián)合化療藥腔內(nèi)注射吳孝田[27]自制中藥油膏（甘遂、大戟、黃芪、葶藶子、山慈菇等）外敷患者患側(cè)胸壁聯(lián)合化療治療惡性胸腔積液，結(jié)果總有效率達(dá)84%。

刁哲欣等[28]將70例惡性胸腔積液患者隨機(jī)分成兩組：治療組在對(duì)照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用懸飲貼膏（甘遂、大戟、葶藶子、半夏、膽南星、白芥子等）外貼患側(cè)胸壁，結(jié)果治療2個(gè)月后治療組、對(duì)照組有效率分別為88.89%、73.53%。

霍志剛等[29]將具有瀉肺逐飲、利水平喘、扶助正氣功效的消水散（葶藶子、甘遂、大戟、肉桂、干姜、桂枝等）外敷治療惡性胸腔積液，雖未見明顯改善近期療效，但可提高患者生活質(zhì)量，結(jié)合化療藥物行胸腔內(nèi)灌注，療效更加明顯。

3.4 中藥外敷聯(lián)合艾灸孫樹枝等[30]觀察艾灸療法結(jié)合大劑量溫陽中藥外敷治療惡性胸腔積液的臨床療效，施灸時(shí)先用細(xì)辛6g、生黃芪10g、龍葵10g、肉桂3g、川椒目10g、桂枝10g研細(xì)末，取少許酒調(diào)，敷在百會(huì)、大椎、肺俞、膏肓、腎俞等要灸的穴位上，然后用艾條對(duì)準(zhǔn)應(yīng)灸的腧穴部位進(jìn)行熏烤，共治療36例，總有效率為88.89%。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥治療肺癌伴惡性胸腔積液有一定的特色和優(yōu)勢(shì)，可調(diào)節(jié)患者免疫功能、減輕臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，而且毒副作用小、病人耐受性好，對(duì)老、弱病人特別是不能化療的病人可作為首選治療方法。

近10年單純中醫(yī)辨證治療本病的文獻(xiàn)報(bào)道不多，系統(tǒng)研究也較少，治法仍多以逐水利尿?yàn)橹鳎^大部分沒有涉及藥物與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系以及副作用的觀察研究，且研究對(duì)象限于一般狀況較差、預(yù)計(jì)生存期短的晚期患者。臨床上一般多與其他療法聯(lián)用，中西醫(yī)結(jié)合治療本病，較單純中醫(yī)或西醫(yī)治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥不僅可協(xié)同西藥增強(qiáng)療效，而且可減輕其毒副作用，在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，應(yīng)用中藥內(nèi)服、胸腔灌注或外敷等配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合治療均有較顯著療效。

康萊特注射液、欖香烯乳、鴉膽子油乳注射液等中藥制劑靜脈輸注治療肺癌伴惡性胸腔積液臨床上常用，且療效較好，但臨床也發(fā)現(xiàn)將制劑采用胸腔灌注的方法治療惡性胸水療效更佳，故近年來中藥注射劑胸腔灌注的臨床應(yīng)用十分廣泛，相關(guān)文獻(xiàn)也頗多。但現(xiàn)有的中藥提取物種類相對(duì)有限，作用機(jī)制尚不明確，且此類制劑往往有用藥療程的限定。若能利用分子生物學(xué)等手段，闡明中藥制劑治療惡性胸腔積液的機(jī)制，根據(jù)肺癌伴惡性胸腔積液中醫(yī)證型的不同，開發(fā)更多種類的中藥制劑，對(duì)應(yīng)使用于不同的中醫(yī)證型，將會(huì)更好的提高臨床療效。

中藥湯劑治療肺癌伴惡性胸腔積液，立法多在抗癌扶正的基礎(chǔ)上瀉肺逐飲、利尿?qū)鶖M方劑多在葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等基礎(chǔ)方劑上進(jìn)行化裁，臨床應(yīng)用單純中醫(yī)藥治療或聯(lián)合全身化療、胸腔灌注化療藥物或生物制劑、中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置引流術(shù)等療法治療本病都取得了較好療效。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中臨床醫(yī)師多以辨病為主，辨證論治方面有所欠缺，并且研究仍存在病例樣本量少，單純中醫(yī)藥治療缺乏臨床對(duì)照的缺陷。今后的研究若采取辨病與辨證相結(jié)合，通過文獻(xiàn)挖掘以及中藥組分或者拆方研究，篩選出有效方劑，開展多中心、大樣本的對(duì)照研究，則中藥治療本病的療效及使用范圍可能會(huì)有進(jìn)一步的提高。

中藥外敷療法也是治療肺癌伴惡性胸腔積液的重要手段之一，近年來也取得了一定療效，但仍存在一些問題亟待解決：①中藥外敷的劑型相對(duì)單一，仍以膏劑、油劑、散劑等傳統(tǒng)劑型為主，有效成分透皮吸收率低，往往難以達(dá)到預(yù)期效果；②中藥外敷的方藥組方比較隨意，大多源自個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，沒有經(jīng)過實(shí)驗(yàn)優(yōu)選，也沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持，導(dǎo)致臨床療效不確切、不穩(wěn)定；③臨床研究多停留在小樣本的簡(jiǎn)單病例研究，缺乏多中心的、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，并且臨床研究中的納入、排除、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也缺乏統(tǒng)一，有許多自擬標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，實(shí)驗(yàn)結(jié)果不具重復(fù)性；④實(shí)驗(yàn)研究比較少，缺乏深入的分子機(jī)制研究。今后若能加強(qiáng)中藥外治劑型的研究，借助現(xiàn)代科技，提高中藥外用的透皮效率，增加藥物的吸收，開發(fā)一些簡(jiǎn)便、實(shí)用、高效的劑型，前景較為廣闊。[31]

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編輯：傅如海

R734.2文獻(xiàn)識(shí)別碼A

1672-397X（2014）09-0079-03

包玉花（1972-），女，學(xué)士學(xué)位，副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)閻盒阅[瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療。1694454765@qq.com

2014-06-28