經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞與樹(shù)突狀細(xì)胞治療肝癌對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

劉 松， 孟冉冉， 張躍偉

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）是常見(jiàn)惡性腫瘤，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）可以有效控制腫瘤生長(zhǎng)和改善預(yù)后，作為治療不能手術(shù)切除的HCC的首選方法已得到廣泛的應(yīng)用［1-2］。

研究表明，TACE術(shù)后，體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞是不可能完全清除的，殘存的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，在機(jī)體免疫功能相對(duì)低下時(shí)再次復(fù)發(fā)［3］。而腫瘤免疫治療的根本原則是激發(fā)或調(diào)動(dòng)腫瘤患者機(jī)體免疫，抗腫瘤免疫力得到增強(qiáng)，最終達(dá)到控制和殺傷腫瘤細(xì)胞的目的［4］。 樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）在機(jī)體抗腫瘤免疫中起到了極為關(guān)鍵的作用，以其為基礎(chǔ)的腫瘤免疫療法是目前腫瘤相關(guān)治療中最有價(jià)值也最有前途的方法之一［5-6］。

為了進(jìn)一步提高TACE治療肝癌的療效，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，TACE聯(lián)合免疫療法治療腫瘤成為研究的熱門(mén)，尤其是聯(lián)合應(yīng)用中DC的使用。本文就TACE與DC治療HCC對(duì)機(jī)體免疫功能影響做一綜述。

1 TACE

1.1 TACE治療HCC的機(jī)制

肝臟是機(jī)體雙重血供器官之一，由肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈組成供血，正常肝組織主要血供來(lái)源于門(mén)靜脈（約為70%），其余小部分血供來(lái)自肝動(dòng)脈，而HCC組織血供90%來(lái)源于肝動(dòng)脈。TACE選擇性阻斷肝動(dòng)脈，肝臟腫瘤細(xì)胞最終出現(xiàn)缺血壞死，從而為T(mén)ACE治療提供了理論基礎(chǔ)。

1.2 TACE治療對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

TACE是中晚期HCC重要的治療方法，可顯著延長(zhǎng)患者生存期，這與機(jī)體免疫功能狀態(tài)有密不可分的關(guān)系，TACE療效在機(jī)體免疫功能良好的情況下得到加強(qiáng)，復(fù)發(fā)率明顯減少［7］。但由于所觀察的患者在機(jī)體狀況、腫瘤大小和TACE治療方法存在差異，觀察結(jié)果也不盡相同。有關(guān)TACE對(duì)機(jī)體免疫功能影響的研究結(jié)果結(jié)論不一。

Varga 等［8］認(rèn)為 TACE 術(shù)后，HCC 患 者 肝 臟的腫瘤病灶并非完全發(fā)生壞死，未發(fā)生壞死的腫瘤病灶達(dá)到90%，這與機(jī)體TACE干預(yù)后免疫功能下降相關(guān)。王惠文等［9］對(duì)HCC患者行TACE術(shù)后腫瘤組織中FAK、NF-κBp65表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行TACE后殘癌組織中FAK、NF-κBp65表達(dá)明顯升高，并認(rèn)為其是TACE術(shù)后腫瘤高復(fù)發(fā)的原因之一。劉曉芬等［10］研究發(fā)現(xiàn)，HCC患者外周血中T淋巴細(xì)胞亞群比例在行TACE之后是發(fā)生改變的，表現(xiàn)為總T淋巴細(xì)胞、輔助性T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞數(shù)量顯著下降，而抑制性T淋巴細(xì)胞則反常的回升，CD4+/CD8+比例失調(diào)，最終對(duì)有殺傷活性的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)程抑制，證實(shí)HCC患者在介入術(shù)后免疫功能至少在初始階段受抑制，并認(rèn)為這種抑制與術(shù)中應(yīng)用的化療藥物血管內(nèi)注射密切相關(guān)。韓亞琴等［11］研究發(fā)現(xiàn)中晚期HCC患者T淋巴細(xì)胞亞群及紅細(xì)胞免疫功能低下，TACE治療后機(jī)體免疫功能下降，提示我們?cè)趯?duì)中晚期HCC行TACE治療之后應(yīng)重視提高細(xì)胞免疫功能治療。

Xiong等［12］對(duì) 33例肝癌患者于術(shù)前、術(shù)后 7 d、術(shù)后1個(gè)月抽取外周血樣標(biāo)本，應(yīng)用流式細(xì)胞儀測(cè)定調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）數(shù)量，發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后7 d Treg細(xì)胞數(shù)量無(wú)明顯變化，術(shù)后1個(gè)月才測(cè)到該細(xì)胞數(shù)量降低，表明TACE在短時(shí)間內(nèi)并未顯著改變HCC患者自身存在的免疫功能抑制狀態(tài)，提示TACE術(shù)后患者抗腫瘤免疫的恢復(fù)需要在一定時(shí)間內(nèi)緩慢恢復(fù)。倪全法等［13］利用TACE治療HCC患者后， 發(fā)現(xiàn)治療后 1、2周的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于治療前，而3、4周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯回升。

有學(xué)者提出，腫瘤細(xì)胞滅活后存留于體內(nèi)，形成 “腫瘤細(xì)胞疫苗”，能誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）產(chǎn)生，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能［14］。 曹瑋等［15］觀察熱灌注栓塞治療HCC對(duì)機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群的影響，發(fā)現(xiàn)治療后外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞明顯高于非熱療組，提示經(jīng)肝動(dòng)脈熱化療栓塞對(duì)機(jī)體的免疫功能有一定的激活作用。廖娟等［16］研究發(fā)現(xiàn)TACE能糾正HCC患者存在的機(jī)體免疫功能低下，使其部分恢復(fù)。

2 DC

2.1 DC抗腫瘤機(jī)制及與HCC的關(guān)系

DC是具有樹(shù)突狀（樹(shù)枝狀）形態(tài)、高表達(dá)MHCI、Ⅱ類(lèi)分子、可移行至淋巴器官刺激初始型（處女型）T細(xì)胞活化、增殖的一類(lèi)細(xì)胞，其表面具有相對(duì)特異性的標(biāo)志分子。DC起源于造血干細(xì)胞，廣泛分布于除腦外的全身各臟器，這些DC大多以不成熟狀態(tài)存在，但具有極強(qiáng)的抗原攝取、加工能力。這些不成熟的DC在攝取抗原后逐步分化趨向成熟，由外周組織通過(guò)淋巴管引流遷移至次級(jí)淋巴器官。成熟DC基本失去了攝取和抗原加工提呈的功能，但其特征性的高表達(dá)主要組織相容性復(fù)合體（MHC）Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)分子，CD80、CD86等共刺激分子以及CD40、CD44等黏附因子等，因而在淋巴器官中的T細(xì)胞區(qū)域，DC可以有效的將抗原呈提給抗原特異性T細(xì)胞，充分的激活靜息的T細(xì)胞，啟動(dòng)T細(xì)胞介導(dǎo)的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)。另外，DC自身也可以合成分泌一些細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-12（IL-12），從而誘導(dǎo)T細(xì)胞、NK細(xì)胞產(chǎn)生大量的腫瘤壞死因子、穿孔素和端粒酶，使腫瘤細(xì)胞溶解，起到直接抗腫瘤的作用［17-18］。

研究表明，HCC患者在一定程度上存在免疫功能缺陷，與機(jī)體外周血中DC數(shù)量減少、功能降低有關(guān)［19-20］。 Basu 等［21］發(fā)現(xiàn)，盡管 CD83 陽(yáng)性 DC 在 HCC與肝硬化患者外周血中測(cè)定值無(wú)明顯差異，但HCC患者瘤周組織中CD83+DC的測(cè)定值要顯著低于肝硬化結(jié)節(jié)周?chē)M織，最有意義的測(cè)量結(jié)果是腫瘤結(jié)節(jié)中心并未測(cè)到DC的浸潤(rùn)，說(shuō)明正常肝組織癌變、發(fā)展與DC浸潤(rùn)異常有一定的聯(lián)系。Ninomiya等［22］研究也提示，機(jī)體外周血DC混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)（MLR）過(guò)程在HCC、肝硬化、健康人之間是存在差異的，HCC患者在DC活化刺激T淋巴細(xì)胞能力，一些表面分子如HLA-DR、CD83、CD86表達(dá)能力及一些免疫調(diào)節(jié)因子如IL-12分泌能力均顯著低于后二者。DC在腫瘤內(nèi)部及瘤周數(shù)量減少、功能不全，此種改變嚴(yán)重影響了DC的抗原呈提功能、活化T淋巴細(xì)胞、激發(fā)抗腫瘤細(xì)胞免疫能力，從而導(dǎo)致免疫低能或免疫耐受，使腫瘤得以發(fā)生、發(fā)展［23］。

2.2 DC治療HCC對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

HCC患者體內(nèi)的DC異常，這些異常表現(xiàn)在數(shù)量上減少、功能上下降，正是這種異常導(dǎo)致了患者體內(nèi)HCC相關(guān)抗原不能正常表達(dá)，抗腫瘤免疫過(guò)程受到干擾，結(jié)果是機(jī)體不能有效的發(fā)現(xiàn)異常，腫瘤得以發(fā)生發(fā)展。DC疫苗之所以能夠抗擊腫瘤或許就是補(bǔ)償了患者機(jī)體自身的這種缺陷，使得免疫殺傷過(guò)程得以正常啟動(dòng)，最終使抗腫瘤免疫得以實(shí)施。我們可以看到在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐研究中DC疫苗被普遍應(yīng)用，并取得了良好的療效。王廣偉等［24］用肝臟腫瘤分離產(chǎn)物與DC細(xì)胞共培養(yǎng)使其致敏，隨后將經(jīng)過(guò)處理的DC回輸治療HCC，免疫學(xué)方法測(cè)定T淋巴細(xì)胞活化增殖效應(yīng)等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法有效地提高患者治療的中遠(yuǎn)期療效。張浩等［25］報(bào)道小鼠肝癌DC融合瘤苗，不僅能顯著增加腫瘤TNF-α、INF-γ表達(dá)促進(jìn)腫瘤凋亡，而且能抵抗腫瘤攻擊，引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的CTL反應(yīng)。欒智勇等［26］超聲引導(dǎo)下HCC瘤內(nèi)注射包括DC在內(nèi)的多種抗腫瘤免疫細(xì)胞，治療后1個(gè)月檢測(cè)患者外周血T細(xì)胞各亞群，發(fā)現(xiàn)CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+／CD8+較治療前顯著升高，CD8+T細(xì)胞較前降低，腫瘤治療療效評(píng)估有效率達(dá)55%。杜文貞等［27］用攜帶AFP基因的重組腺相關(guān)病毒轉(zhuǎn)染人DC，處理后的DC具備了表達(dá)AFP能力，免疫相關(guān)表面分子分泌進(jìn)一步加強(qiáng)，激活特異性的細(xì)胞免疫，誘導(dǎo)出抗AFP陽(yáng)性HCC免疫應(yīng)答。Mickiels等［28］應(yīng)用腫瘤細(xì)胞特異性基因致敏DC獲得疫苗的研究中，結(jié)果顯示經(jīng)此治療的機(jī)體DC能夠完全被該類(lèi)抗原腫瘤活化，而增強(qiáng)了特異性的細(xì)胞毒性反應(yīng)。

3 TACE聯(lián)合DC治療HCC

國(guó)外學(xué)者將自體外周血獲得的DC體外擴(kuò)增后經(jīng)TACE術(shù)由導(dǎo)管輸入肝內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)及腫瘤周?chē)腄C能夠存活17 d左右，并伴單核、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，臨床并未見(jiàn)任何血清學(xué)及自身免疫不良反應(yīng)發(fā)生，充分證實(shí)TACE聯(lián)合DC治療HCC安全、高效，在應(yīng)用前景上表現(xiàn)出了極大優(yōu)勢(shì)［29-30］。

學(xué)者們采用不同的DC回輸方式，并且制備不同的DC疫苗與TACE聯(lián)合治療HCC進(jìn)行研究。許偉等［31］對(duì)15例HCC患者行TACE治療結(jié)束后，未給予拔管處理而是將肝導(dǎo)管頭置于腹腔干肝臟分支開(kāi)口處，術(shù)后第2天經(jīng)此通道回輸γδT細(xì)胞、DC，另外取同等量DC懸液采用注射方式注入腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)內(nèi)或周?chē)は?，雙側(cè)4點(diǎn)對(duì)稱(chēng)注射，T淋巴細(xì)胞各亞群比例發(fā)生變化，CD3+、CD4+、CD3+CD56+陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞比率上升，而CD8+T淋巴細(xì)胞則是下降的，結(jié)果提示此聯(lián)合治療對(duì)HCC患者免疫功能是顯著改善的，改變了腫瘤機(jī)體自身存在的免疫抑制，這些變化可能使腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移得到短暫遏止，患者生活治療呈現(xiàn)了一定程度的提高。王福立［32］應(yīng)用TACE聯(lián)合肝癌細(xì)胞抗原致敏的DC-CIK治療不能行手術(shù)切除的中晚期HCC，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者一般情況得到顯著改善，T淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)情況得到不同程度的改善，HCC得到有效地控制。Nakamoto等［33］對(duì)13例經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療后的HCC患者注射鏈球菌源性抗腫瘤免疫治療劑 OK432刺激后的DC疫苗，發(fā)現(xiàn) IL-9，IL-15，TNF-α等細(xì)胞因子及CCL4、CCL11等趨化因子水平明顯升高，抗腫瘤能力提高，其生存率明顯延長(zhǎng)?？傊?，TACE聯(lián)合DC治療HCC對(duì)于機(jī)體免疫功能是有正向作用的。

TACE聯(lián)合DC治療HCC展現(xiàn)了良好的前景［34］。但目前仍存在著很多問(wèn)題，如TACE栓塞劑、化療藥物的選擇、DC回輸方式、劑量、次數(shù)等。但我們相信隨著腫瘤介入及免疫的深入研究，TACE聯(lián)合DC將成為HCC安全度最高且最有效的綜合治療模式之一。

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