張仲景辨治腹痛用藥規(guī)律

馬繼征，劉紹能，白宇寧，張秋云，姚乃禮

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京 100069)

《傷寒論》[1]與《金匱要略》[2]中直接用于治療腹痛的方劑達(dá)40余首，其常用方有一定規(guī)律性，如芍藥甘草湯、桂枝湯、四逆湯、小柴胡湯、承氣湯等，其中包含有“芍藥甘草湯”的方劑達(dá)10余首，如小建中湯、桂枝龍骨牡蠣湯、四逆散、奔豚湯、膠艾湯、溫經(jīng)湯等，另外大柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散、枳實(shí)芍藥散、土瓜根散均配伍有“芍藥”。由桂枝湯化裁的有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、桂枝龍骨牡蠣湯、小建中湯、柴胡桂枝湯、烏頭桂枝湯、溫經(jīng)湯等，而桃核承氣湯、土瓜根散、腎氣丸、烏梅丸等均用桂枝入方。承氣湯類方有大承氣湯、大柴胡湯、桃核承氣湯、大黃牡丹湯、下瘀血湯等。而四逆湯、附子粳米湯、真武湯等則是溫里散寒類方的代表。另外小柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯等柴胡劑也是治療腹痛常用的基本方，瀉心湯類方如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯、附子瀉心湯等臨床亦多用于治療腹痛或伴有腹痛癥狀的病證。

1 常用藥物分類

溫陽藥，如桂枝、干姜、吳茱萸、附子、烏頭、花椒、酒、生姜等；養(yǎng)血藥，如芍藥、當(dāng)歸、川芎、阿膠、大棗等；活血藥，如桃仁、牡丹皮、紅花、大黃等；通絡(luò)藥，如土鱉蟲、虻蟲、水蛭等；理氣藥，如枳實(shí)、厚樸、柴胡等；清熱藥，如梔子、黃連、黃芩、黃柏等；攻下藥，如芒硝、大黃、甘遂等；燥濕化痰藥，如半夏、白術(shù)、瓜蔞、薏苡仁等；安蛔藥，如烏梅、花椒、白蜜等；甘緩藥如甘草、大棗、白蜜、飴糖等。

2 痛之部位，治有側(cè)重

上腹臨近上焦，“清陽出上竅”，痛則不通或不通則痛，清陽易阻遏于上，多見郁而化熱之象，故在上腹多用清法，如梔子豉湯、大黃黃連瀉心湯、小陷胸湯、大陷胸湯、奔豚湯等；中腹位居中焦，氣機(jī)升降之樞紐，為受盛化物之所，一有不暢，易停聚實(shí)邪，且太陰易寒，陽明易熱，故在中腹多用溫法、清瀉法或清溫并用，溫法如小建中湯、理中湯、附子粳米湯、四逆湯，清瀉法如三承氣湯、大柴胡湯、大黃牡丹湯等，清溫并用如黃連湯、薏苡附子敗醬散、梔子干姜湯、桂枝加大黃湯、大黃附子湯、烏梅丸等；下腹(少腹)位居下焦，為陰中之陰，多虛多寒，又“濁陰出下竅”，易積滯停聚，故在下腹(少腹)多用溫補(bǔ)法、消法，溫補(bǔ)法如溫經(jīng)湯、膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散，消法如紅藍(lán)花酒、桃核承氣湯、枳實(shí)芍藥散、土瓜根散、下瘀血湯等。

3 重視甘藥的應(yīng)用

仲景治療腹痛善于應(yīng)用甘緩劑，小建中湯中膠飴、大棗、甘草同用，大、小建中湯中均用膠飴1升之多，甘草粉蜜湯無疑是一首甜品藥膳；附子粳米湯、大柴胡湯均用大棗10枚以上；烏頭桂枝湯、大烏頭煎分別用蜜2升；腎氣丸、九痛丸、烏梅丸、下瘀血湯、三物備急丸等均用蜜為丸。尤其在治療寒性疼痛的方劑中，多重用甘緩藥。寒性收引，寒痛多是經(jīng)脈“絀急”所致，而甘能緩急，配合大辛大熱之品，辛甘化陽，又防止辛燥之品耗散精血。該治法與“脾欲緩，急食甘以緩之”(《素問·臟氣法時(shí)論》)的治療原則是一致的。以飴糖為例，《千金要方·食治》[3]認(rèn)為飴糖能“補(bǔ)虛冷，益氣力，止腸鳴”,《太平圣惠方》載有飴糖“解烏頭、天雄、附子毒”，《藥征續(xù)編》[4]論述更為詳細(xì)，“膠飴之功，蓋似甘草及蜜，故能緩諸急……小建中湯證曰腹中急痛，又曰里急，又曰婦人腹中痛；大建中湯證曰上下痛而不可觸近；黃芪建中湯證曰里急。依此三方，則膠飴能治里急，夫腹中急痛，腹中痛，豈非里急矣乎。”針對(duì)后世部分醫(yī)家應(yīng)用小建中湯不用飴糖的現(xiàn)象，汪昂指出“此湯以飴糖為君，故不名桂枝芍藥而名建中，今人用建中者，絕不用飴糖，失仲景遺意矣”[5]。

4 善用酒劑

酒的藥用價(jià)值早在《五十二病方》中即有廣泛記載，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有“酒者，熟谷之液也，其氣悍以清”的記載。仲景方書中亦多處明確提及將酒入藥，尤其在治療腹痛的方劑中，酒劑的應(yīng)用十分常見。如腎氣丸“火酒下十五丸”，膠艾湯“清酒三升，與水同煮”，下瘀血湯“以酒一升，煎一丸”，當(dāng)歸芍藥散“酒和”，承氣湯中的大黃則是“酒洗”，紅藍(lán)花酒方“以酒一大升，煎減半”，當(dāng)歸四逆湯在《傷寒論》原文中用于治療手足厥逆證，改方臨床用于血虛寒凝之腹痛亦有良效，原方用水8升煎煮，但對(duì)“下有陳寒”的患者加吳茱萸、生姜后，煎煮方法改為水、酒各6升共煎。可見仲景治療腹痛時(shí)，十分鐘情于酒劑，而且應(yīng)用方法靈活多樣?！侗静菥V目》[6]載有酒能“行藥勢(shì),通血脈”，《本草新編》亦指出酒“無經(jīng)不達(dá)，能引經(jīng)藥，勢(shì)尤捷速，通行一身之表，高中下皆可至也?！惫视仍跊芴貏e指出“活血止痛，得酒尤良”[7]。

5 善用蟲類藥

仲景治療慢性頑固性腹痛慣用蟲類藥，尤其在治療婦科月經(jīng)病中最為常見，如土瓜根散、下瘀血湯中均有土鱉蟲，抵擋湯中有水蛭、虻蟲。治療“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)”虛勞病之大黃 蟲丸有土鱉蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬等，而治療瘧母之鱉甲煎丸更是集多種蟲類藥于一方。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中有大量蟲類藥的記載，如土鱉蟲主“血積 瘕，破堅(jiān)，下血閉”，水蛭主“惡血瘀血，破血瘕積聚”，虻蟲主“逐瘀血，破下血積堅(jiān)痞 瘕……通利血脈及九竅”，蠐螬主“惡血，血瘀痹氣，破折血在脅下堅(jiān)滿痛”。蟲類藥以活血通絡(luò)、破 消積見長(zhǎng)，非普通活血化瘀藥所能及，故對(duì)頑固性腹痛屬瘀血阻絡(luò)者確有良效，仲景實(shí)開臨床廣泛應(yīng)用蟲類藥之先河。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》和《金匱要略》使用各種藥物93種以上，蟲類藥就達(dá)12種[8]。誠(chéng)如葉天士所言，“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”。國(guó)醫(yī)大師朱良春先生著有《蟲類藥的應(yīng)用》一書，系統(tǒng)整理了歷代本草對(duì)蟲類藥的論述，無不于神會(huì)于仲景之意。

6 善于用“毒”藥

目前認(rèn)為很多藥性峻猛或性味相反相畏的“毒”藥，在經(jīng)方中往往是治療疑難病的有力武器。如附子、吳茱萸、細(xì)辛、大黃、甘遂等。如當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯和吳茱萸湯中，吳茱萸的用量分別是2升和1升，當(dāng)歸四逆湯和大黃附子湯中細(xì)辛量分別是3兩和2兩，大烏頭煎和烏頭桂枝湯中之烏頭均用5枚之多，確屬重劑起沉疴。大黃因性味峻猛，素有“將軍”之稱。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“下瘀血，血閉……破 瘕積聚……蕩滌腸胃，推陳致新”。仲景用大黃或清熱，如大黃黃連瀉心湯，或通腑瀉濁，如三承氣湯，或活血祛瘀，如大黃 蟲丸、抵擋湯、下瘀血湯等。再如“十八反”在仲景方中亦多處用到，附子粳米湯中附子、半夏同用，瓜蔞瞿麥丸中附子、瓜蔞同用，赤丸中烏頭、半夏同用，甘遂半夏湯中甘遂、甘草同用等，而晚于《傷寒雜病論》臨床實(shí)踐的“十八反”“十九畏”理論，實(shí)值得商榷。

在仲景之后的歷代醫(yī)家中，亦不乏善用“毒藥”起“沉疴”者。如近代醫(yī)家余無言因善于重用大黃治療急危重癥，有“大黃先生”之稱，其用大黃治療急腹癥，少則數(shù)錢，重則過兩,每能力挽沉疴[9]。而吳又可治療瘟疫高熱證，每善用大黃攻逐。傷寒大家吳佩橫善于重用附子，其稱附子為“百藥之長(zhǎng)”，為“中藥十大主帥”之首。現(xiàn)代名醫(yī)劉沛然臨床善于重用細(xì)辛治療疑難雜癥，每用細(xì)辛30～60 g入煎劑，并自服細(xì)辛120g水煎劑而未覺明顯不適[10]。

《神農(nóng)本草經(jīng)》將附子歸入“下品”，并指出該類藥“不可久服”；張景岳將人參、熟地黃、附子、大黃稱作“藥中之四維”，并進(jìn)一步指出“人參，熟地者，治世之良相也；附子，大黃者，亂世之良將也。兵不可久用，故良將用于暫；亂不可忘治，故良相不可缺”[11]。有是證便用是藥，關(guān)鍵在于配伍得當(dāng)，方證相應(yīng)。如吳鞠通所言“天下無不偏之藥，亦無不偏之病，醫(yī)者原以藥之偏，矯病之偏。如對(duì)癥，毒藥亦仙丹，不對(duì)癥，谷食皆毒藥?！盵12]即《內(nèi)經(jīng)》所講的“有故無殞，亦無殞也”。既對(duì)“毒藥”之“毒”保持警惕，也要充分發(fā)揮其除偏救弊的功效。

7 重視服藥方式及藥后調(diào)理

在治療腹痛的方劑中，根據(jù)不同的病情，劑型和服法亦隨之變化，就劑型而言，有水煎劑(附子粳米湯)、丸劑(九痛丸)、散劑(四逆散)、水煎散劑(薏苡附子敗醬散“取方寸匕,以水二升煎減半”)、酒煎劑(紅藍(lán)花酒方“以酒一大升，煎減半”)、酒水同煎劑(膠艾湯“水五升,清酒三升”)、羹劑(甘草粉蜜湯“煎如薄粥”)、藥膳(當(dāng)歸生姜羊肉湯)等。具體服用方法，須根據(jù)病情及藥物特點(diǎn)以區(qū)別對(duì)待，如水服，烏梅丸“先食飲服”；酒服，腎氣丸用“酒下”，當(dāng)歸芍藥散“酒和服”；四逆散“白飲”和服，枳實(shí)芍藥散“麥粥”送服；瘀血湯則是先煉蜜為丸，再“以酒一升，煎一丸”；瓜蒂散則是“以香豉七合煮取汁”和散服。服藥后的反應(yīng)及藥后調(diào)理同樣為仲景所重視，如大建中湯服藥后“如一炊頃，可飲粥二升，后更服”，厚樸三物湯“以利為度”，大黃附子湯“服后如人行四、五里，進(jìn)一服”，下瘀血湯服藥后“新血下如豚肝”；大烏頭煎“強(qiáng)人服七合，弱人服五合……不可一日再服”，烏頭桂枝湯“初服二合”，漸加至“五合”，服后出現(xiàn)“如醉狀，得吐”提示病與藥相應(yīng)，瓜蒂散服后則“以快吐為度而止”，服烏梅丸后“禁生冷、滑物、臭食”等。對(duì)急危重癥，仲景多以湯劑頻服，中病即止，對(duì)沉疴痼疾，則丸散緩圖，通過劑型變換或炮制處理，發(fā)揮藥物治療所長(zhǎng)。徐大椿所言“虛邪之體，攻不可過，本和平之藥，而以峻藥補(bǔ)之，衰敝之日不可窮民力也。實(shí)邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥而以常藥和之，富強(qiáng)之國(guó)可以震武威也！”[13]，攻補(bǔ)之道當(dāng)如是說。

[1]張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[3]高文柱.藥王千金方[M].北京:華夏出版社,2011:455.

[4]吉益東洞.類聚方、藥征及藥征續(xù)編[M].北京:學(xué)苑出版社,2008

[5]連建偉,郭海峰.醫(yī)方集解注釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:245.

[6]李時(shí)珍.本草綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1270.

[7]尤怡.金匱要略心典[M].雷風(fēng),曉雪,校.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1992:157.

[8]高想,朱良春.蟲類藥的應(yīng)用歷史與展望[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(6):807-809.

[9]余瀛鏊.中醫(yī)臨床家余無[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2001.

[10]劉沛然.細(xì)辛與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[11]張介賓.景岳全書[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006:1139.

[12]嚴(yán)冰.吳鞠通醫(yī)書合編[M].北京:古籍出版社,2001:464.

[13]徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:40.