辨證論治之惑

★ 方險(xiǎn)峰 張騰云 指導(dǎo)：劉中勇

(江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330006)

“辨證論治”被視為中醫(yī)的重要特征之一。近代經(jīng)方大師胡希恕曾說：“方證辨證是辨證的尖端?！眹t(yī)大師鄧鐵濤[1]說：“(辨證論治)它是中醫(yī)藥學(xué)中臨床醫(yī)學(xué)的靈魂，是總的指導(dǎo)思想?！?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》為辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)。后由《傷寒論》確立了中醫(yī)學(xué)的辨證論治體系。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”出自《傷寒論》16條“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。自此辨證論治體系確立。清代醫(yī)家章虛谷在其著作《醫(yī)門棒喝》中率先提出“辨證論治”之說。后周之干又在《慎齋醫(yī)書》稱之為“辨證施治”。1955年任應(yīng)秋發(fā)表“中醫(yī)的辨證論治的體系”一文，首次從中醫(yī)理論體系的高度敘述辨證論治。《傷寒雜病論》創(chuàng)立以“六經(jīng)辨證”論治傷寒，“臟腑辨證”論治雜病。至清代溫病學(xué)派的崛起，發(fā)明用“三焦辨證”、“衛(wèi)氣營血辨證”等論治熱病，對(duì)發(fā)熱性流行性傳染病的認(rèn)識(shí)和治療水平從19世紀(jì)到20世紀(jì)中葉達(dá)到了世界最高，在抗生素發(fā)明使用之前，西方醫(yī)學(xué)治發(fā)熱性疾病無法與中醫(yī)之療效相比。

自解放初到現(xiàn)在，對(duì)癥、證、病三者的討論一直未停止，諸多醫(yī)家表達(dá)了不同的看法，尤其是對(duì)“證”的實(shí)質(zhì)的探究更為廣泛，對(duì)證的確切理解不盡相同。秦伯未認(rèn)為證是“證據(jù)”，是“現(xiàn)象”；任應(yīng)秋提出證只是施治用藥的標(biāo)準(zhǔn)，這與《傷寒雜病論》將證當(dāng)作診斷的結(jié)論相類似；朱顏認(rèn)為證是整個(gè)外現(xiàn)性病象的總和，用現(xiàn)代術(shù)語稱做“癥候群”。通過對(duì)癥、證、病的爭鳴，使各自的內(nèi)涵、外延都日漸明晰，三者是不同層次上的概念。目前多以人民衛(wèi)生出版社《中醫(yī)診斷學(xué)》為準(zhǔn)以理解[2]?！?證)是將各個(gè)癥狀結(jié)合四診檢查所見發(fā)病環(huán)境進(jìn)行綜合分析得出的疾病病理變化某一階段的綜合概括?！爬瞬∫?、病位、病性和邪正盛衰等方面，是對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)”“疾病是指一定條件下，由致病因素引起的一種以邪正相爭為基本形式的病理過程”“癥狀是病人因病邪作用而產(chǎn)生的各個(gè)異常表現(xiàn)和感覺，如惡寒、發(fā)熱、頭疼、身痛、無汗等就是各個(gè)癥狀”

但是在辨證與辨病的關(guān)系上仍有許多爭議，頗令學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)生無所適從[3]。在目前一些中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員中，有許多人說：“我們中醫(yī)講的是辨證論治。”當(dāng)我們說中醫(yī)學(xué)的特征時(shí)，也只言“整體觀”與“辨證論治”。而對(duì)于“辨病論治”，卻不愿提及，不去研究，有的人甚至把辨病論治和辨證論治對(duì)立起來。過分強(qiáng)調(diào)辨證論治是不可取的。趙錫武指出：有疾病而后有癥狀，病者為本，為體；證者為標(biāo)，為象。病不變而證常變，病有定而證無定，故辨證不能離開病之本質(zhì)。岳美中指出：病者本也，體也；證者標(biāo)也，象也；有病始有證，辨證方能識(shí)病，識(shí)病后可以施治。金壽山也強(qiáng)調(diào)辨證論治的樞機(jī)是病為綱，證為目。其實(shí)在傷寒論就已經(jīng)確定了，辨病為大方向，細(xì)化辨證，隨癥加減這樣一套診治方法。傷寒論以六經(jīng)辨證為主，分六部分分別論述，而且每病開篇之首均以“之為病”的形式提出了判定本病的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。如“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，這是以辨病為大方向。然后將六經(jīng)辨證以太陽病、陽明病等等為概括，再每一個(gè)病分別細(xì)化辨證，比如陽明病統(tǒng)括下繼續(xù)論述陽明經(jīng)熱證、陽明腑實(shí)證，少陰有寒化證、熱化證等等。又在辨證的基礎(chǔ)上隨癥加減，比如原文在桂枝湯證的基礎(chǔ)上，兼有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾者加葛根，即為桂枝加葛根湯證；兼喘者加厚樸、杏仁，即為桂枝加厚樸杏子湯證；兼胸滿者減芍藥，即為桂枝去芍藥湯證等，都是在辨證論治基礎(chǔ)上的隨癥加減?！秲?nèi)經(jīng)》l3方也基本上以病名作為治療靶點(diǎn)的；《神農(nóng)本草經(jīng)》、《諸病源候論》等著作也多以具體疾名作為治療目標(biāo)，比如“常山截瘧”、“黃連治痢”等等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》里這種現(xiàn)象亦比比皆是。它往往是先確定病，然后再行辨證。比如說《咳論篇》、《痿論篇》等章節(jié)，都是先講這種病，然后再進(jìn)行辨證?！督饏T要略》各篇之題目最能說明，比如《百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》，百合病、狐惑病、陰陽毒都是講病名。言某病，再言某癥，病、癥、脈、證合參而治。同時(shí)也要注意這里辨的“病”是中醫(yī)的“病”而非西醫(yī)的“病”，若是以西醫(yī)的病名來指導(dǎo)中醫(yī)治療是行不通的。

為了繼續(xù)完善既往的辨證方法，現(xiàn)代多個(gè)醫(yī)家提出一些新的辨證方法。沈氏[4]提出“微觀辨證”，微觀辨證是指在臨床收集辨證資料的過程中，應(yīng)該引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)檢測(cè)，尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些先進(jìn)技術(shù)，在比較深入的層次上，從微觀角度認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝與功能特點(diǎn)，以期更加完整、更加準(zhǔn)確、更加本質(zhì)地闡明“證”的物質(zhì)基礎(chǔ)，探尋各種證的微觀檢測(cè)指標(biāo)，并使用微觀指標(biāo)來認(rèn)識(shí)和辨證，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)辨證的微觀化。自古至今，先賢們已經(jīng)創(chuàng)造了“六經(jīng)辨證”、“臟腑辨證”、“三焦辨證”、“衛(wèi)氣營血辨證”等經(jīng)典辨證，這些辨證方法都已被歷史證明行之有效。為了統(tǒng)一這些經(jīng)典的辨證方法，許多醫(yī)家做出了努力。為建立寒溫統(tǒng)一的外感病辨證論治體系，肖氏提出了以六經(jīng)概三焦衛(wèi)氣營血的“六經(jīng)辨證綱要”體系[5]，為建立外感、內(nèi)傷病統(tǒng)一的辨證論治體系，何氏提出了“二綱六要多變”的辨證體系[6]。徐氏提出了“五臟系統(tǒng)辨證”體系，認(rèn)為可以將五臟系統(tǒng)作為辨證論治的基礎(chǔ)，可以將任何疾病都?xì)w屬于某一臟腑系統(tǒng)中[7]。

方藥中[8]教授提出了比較切合臨床實(shí)用的一套辨證論治方法，即七步辨證論治：定位、定性、定位定性合參、必先五勝、各司其屬、治病求本、發(fā)于機(jī)先。后又去掉了定位定性合參以及各司其屬，將發(fā)于機(jī)先改為治未病，而演變成為辨證論治五步。

中醫(yī)證候紛繁復(fù)雜，各個(gè)證候以及證名都需要統(tǒng)一。比如“肝火上炎”和“肝陽上亢”到底是不是一種證候？如果不是，那我們還需要把這兩種證候的要素統(tǒng)一規(guī)范起來，這樣就可以明確區(qū)分“肝火上炎”和“肝陽上亢”這兩種不同證候；如果相同，那么就應(yīng)該把這兩個(gè)證候歸為一個(gè)。其他許多證名都存在類似問題，目前已有人做此項(xiàng)研究。比如朱文鋒[9]教授在世時(shí)憑一己之力開創(chuàng)了一門用于中醫(yī)辨證的新學(xué)科，模式為“證候-證素-證名”。開創(chuàng)了中醫(yī)辨證的新領(lǐng)域，目前本理論仍屬于待完善階段。其認(rèn)為“證候-證素-證名”是辨證思維過程中的三個(gè)層次、三個(gè)臺(tái)階、三個(gè)步驟。中醫(yī)辨證具有多維復(fù)雜性，各證候與各證素之間有廣泛聯(lián)系，各證素可組合成無窮的證名。證候、證素、證名三者之間，形成辨證體系的“三階雙網(wǎng)”結(jié)構(gòu)。朱文鋒教授以期在這種“三階雙網(wǎng)”的結(jié)構(gòu)下，囊括古今數(shù)千中醫(yī)證候。

結(jié)語：辨證論治是中醫(yī)學(xué)的重要特征，自《傷寒論》確立了中醫(yī)學(xué)的辨證論治體系以來，又經(jīng)解放初期將其上升為理論高度，并經(jīng)幾十年不斷的討論和研究，雖然取得一定共識(shí)和進(jìn)步，但是仍有一些困惑，以至中醫(yī)學(xué)的進(jìn)步受到阻礙。到底“證”的本質(zhì)是什么，辨證和辨病關(guān)系應(yīng)該如何處理，如何將如此復(fù)雜繁多的證候統(tǒng)一等問題，恐怕還需智慧的中醫(yī)人慢慢解決。

[1]鄧鐵濤.辨證論治是中醫(yī)藥的精髓[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2005，4(1)：1-2.

[2]鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)：高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008．

[3]郭躍生，陳少丹.論辨證論治和辨病論治[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011,30(4)：132-133.

[4]沈自尹．微觀辨證和辨證微觀化[J].中醫(yī)雜志，1986，27(2)：55-57.

[5]肖德馨．六經(jīng)辨證綱要[J].北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1986(3)：7-8.

[6]何裕民．中醫(yī)辨證層次新議[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1983(6):5-8.

[7]徐本林.中醫(yī)內(nèi)科證治精要[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1987：98.

[8]方藥中．談辨證論治的基本精神及其在臨床運(yùn)用中的步驟和方法[J].新醫(yī)藥學(xué)雜志，1997，27(9)：11.

[9]朱文鋒．證素辨證學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1-5.