肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后并發(fā)癥的原因與防治＊（附18例報(bào)告）

嚴(yán)德紅 王烈 張?jiān)僦亍?/p>

（1南京軍區(qū)福州總醫(yī)院門診部 福建福州 350025；2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科）

近年來，隨著臨床實(shí)踐和解剖學(xué)研究的進(jìn)步，國內(nèi)外學(xué)者開始提出并逐漸接受對(duì)于T分期較晚（ycT3-4或cT3-4）的低位直腸癌實(shí)施肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）更為科學(xué)合理的觀點(diǎn)［1、2］。該術(shù)式與標(biāo)準(zhǔn)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)相比，切除范圍增加了連續(xù)且完整的外括約肌以及直腸及肛管附著的連續(xù)肛提肌，優(yōu)點(diǎn)是顯著降低了環(huán)周切緣陽性率、術(shù)中穿孔率和術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，缺點(diǎn)是其手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大［3］，術(shù)后并發(fā)癥的防治是當(dāng)前臨床面臨的難題之一。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院普通外科對(duì)18例低位直腸癌（腫瘤下緣距肛緣5cm以內(nèi)）患者，其中男11例，女7例；年齡35～68歲，中位年齡58歲。術(shù)前臨床T分期（cT）均為3～4期，其中8例經(jīng)新輔助放化療，6例新輔助治療后臨床T分期（ycT）仍為3～4期。本組合并營養(yǎng)不良7例，合并2型糖尿病3例。

1.2 圍手術(shù)期管理 遵循快速康復(fù)外科理念，術(shù)前糾正營養(yǎng)不良狀況，合理控制血糖，術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3d口服腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白制劑，術(shù)前不整夜禁食禁飲，一般只禁食6h，禁飲2h，術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管。術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，早期進(jìn)行口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，適當(dāng)給予麻醉鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 手術(shù)方式 采用ELAPE治療。均選用氣管插管全身麻醉。手術(shù)分為腹部操作和會(huì)陰部操作兩部分完成，截石位行腹部操作，俯臥折刀位行會(huì)陰部操作。其中腹部操作與傳統(tǒng)手術(shù)基本相同，遵循全直腸系膜切除術(shù)（TME）的原則進(jìn)行，直腸系膜游離至肛提肌起點(diǎn)處停止，不打開肛提肌與直腸系膜之間的潛在間隙，游離降結(jié)腸至預(yù)定造口處切斷，行永久性造口。會(huì)陰部操作先縫閉肛門，在肛門外括約肌的外側(cè)解剖游離，盡可能保留臀部脂肪。沿肛提肌下緣環(huán)周分離至肛提肌自盆腔側(cè)壁的起始處，后方自尾骨和骶骨連接處離斷，進(jìn)入盆腔與腹部已經(jīng)完成的游離終點(diǎn)匯合。將肛提肌起始處切斷，將標(biāo)本外提，直視下游離直腸前壁，離斷盆底前方的肌肉，移出標(biāo)本。自骶前放置引流管1根。盆底缺損關(guān)閉采用直接縫合皮膚和皮下組織法，生物補(bǔ)片修補(bǔ)法，或肌皮瓣移植修補(bǔ)法。

1.4 結(jié)果 本組采用直接縫合皮膚及皮下組織法關(guān)閉盆底缺損10例，生物補(bǔ)片修補(bǔ)法4例，肌皮瓣法4例。術(shù)程均順利，手術(shù)時(shí)間120～480min，平均（200±50）min；術(shù)中出血量150～800mL，平均（180±40）mL；無環(huán)周切緣陽性病例，無術(shù)中穿孔病例。術(shù)后住院時(shí)間為7～50d，平均（10±4）d，無圍手術(shù)期死亡。隨訪6個(gè)月至2年，未見局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

本組術(shù)后發(fā)生性功能障礙（國際男性勃起功能問卷和女性性功能指數(shù)問卷）5例，經(jīng)心理、藥物和物理療法處理后癥狀改善。尿潴留4例，經(jīng)留置導(dǎo)尿、熱敷、中醫(yī)藥治療后癥狀緩解。會(huì)陰部切口并發(fā)癥4例，其中會(huì)陰部切口血腫或伴感染2例，經(jīng)加強(qiáng)換藥后治愈；會(huì)陰部疝1例，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)后治愈；切口裂開1例，經(jīng)清創(chuàng)縫合并加強(qiáng)換藥后治愈。骶尾部慢性疼痛（術(shù)后12個(gè)月，疼痛視覺模擬評(píng)分VAS法）2例，經(jīng)心理、藥物和物理療法處理后癥狀改善。

2 討 論

ELAPE是近些年來發(fā)展起來的一種新術(shù)式，國內(nèi)外多中心的大宗病例的臨床研究證實(shí)，該術(shù)式可以顯著降低局部進(jìn)展期低位直腸癌環(huán)周切緣陽性率和術(shù)中穿孔率，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)，進(jìn)而可能有助于改善預(yù)后。但是ELAPE手術(shù)范圍廣、時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥可能相對(duì)較多，如何預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥成為擺在結(jié)直腸外科醫(yī)師面前亟待解決的問題之一。

研究發(fā)現(xiàn)，ELAPE術(shù)后常見的并發(fā)癥主要為盆底會(huì)陰部神經(jīng)損傷引起的性功能障礙、尿潴留，盆底缺損引起的會(huì)陰部切口問題（會(huì)陰部切口疝、切口裂開、切口血腫、切口積液、切口感染和竇道形成等），以及骶尾部疼痛等［4］。盡管有的研究表明，與傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)相比，ELAPE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未提高，但一旦出現(xiàn)此類并發(fā)癥，處理起來相對(duì)棘手，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛［5］。本組18例病例總結(jié)發(fā)現(xiàn)，ELAPE術(shù)后性功能障礙和尿潴留總體發(fā)生率為50%（9／18），會(huì)陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率為22%（4／18），骶尾部慢性疼痛為11%（2／18）。我們認(rèn)為，ELAPE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生主要與此類患者腫瘤分期較晚以及手術(shù)范圍廣、時(shí)間長、創(chuàng)傷大有關(guān)，另外，此類患者多為經(jīng)過新輔助放化療之后，也可能是并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。當(dāng)然，營養(yǎng)狀況、是否合并糖尿病等因素也與切口愈合情況及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。骶尾部慢性疼痛與多種因素有關(guān)［6］，至少包括骶尾骨切除、補(bǔ)片刺激、會(huì)陰部神經(jīng)損傷、盆底肌肉軟組織缺損等情況，其中尤以骶尾骨切除為主要原因。

由于ELAPE手術(shù)創(chuàng)傷大，為減少過度治療，降低并發(fā)癥，首先應(yīng)該嚴(yán)格掌握該術(shù)式的適應(yīng)證，目前一般認(rèn)為其只使用于cT3-4低位直腸癌甚至僅僅局限于ycT3-4腫瘤，對(duì)于cT1-2或ycT1-2腫瘤仍應(yīng)以腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其次，為減少并發(fā)癥，術(shù)中精細(xì)操作至關(guān)重要。有學(xué)者提出個(gè)體化ELAPE理念［6］，根據(jù)低位直腸癌垂直浸潤深度和環(huán)周生長的個(gè)體化差異，在保證徹底根治的基礎(chǔ)上，最大限度縮小手術(shù)范圍，保留部分盆底會(huì)陰神經(jīng)，而并非一味實(shí)施經(jīng)典的ELAPE，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保留功能和減少創(chuàng)傷的目的。這種觀點(diǎn)具有一定的臨床實(shí)踐和解剖學(xué)研究基礎(chǔ)，從理論上來講具有可行性，有待個(gè)體化ELAPE手術(shù)與預(yù)后分析的臨床研究來證實(shí)該理論的可行性。另外，術(shù)中進(jìn)行盆底重建有助于減少術(shù)后并發(fā)盆底疝、切口并發(fā)癥的發(fā)生，目前較為常用的重建方法包括生物補(bǔ)片重建和肌皮瓣移植重建［7、8］，直接縫合皮膚和皮下組織往往只適用于盆底缺損較小的病例，生物材料修補(bǔ)重建盆底可能在今后得到進(jìn)一步發(fā)展，不管選擇何種盆底重建方法，放置骶前引流管都十分必要。隨著腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)手段有望為進(jìn)一步降低ELAPE 術(shù)后并發(fā)癥帶來新的希望［9、10］。

加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，如術(shù)前糾正營養(yǎng)狀況、合理控制血糖水平，有助于促進(jìn)切口愈合。快速康復(fù)外科理念也具有指導(dǎo)意義，比如術(shù)后早期下床活動(dòng)和麻醉藥物的合理應(yīng)用對(duì)減少尿潴留的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)都起著重要作用。因此，我們認(rèn)為嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、精細(xì)術(shù)中操作（個(gè)體化手術(shù)、會(huì)陰神經(jīng)保護(hù)和盆底重建）以及加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，可能有助于減少ELAPE術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］姜弘元，周巖冰，張東峰.經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)與傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)對(duì)低位直腸癌療效比較的Meta分析［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（7）：622-627.

［2］West NP，Anderin C，Smith KJ，et al.Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer［J］.Br J Surg，2010，97（4）：588-599.

［3］王光輝，崔龍.直腸癌柱狀切除術(shù)［J］.外科理論與實(shí)踐，2012，17（7）：77-80.

［4］王振軍，錢群，戴勇，等.肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位進(jìn)展期直腸癌的前瞻性多中心研究［J］.中華外科雜志，2014，52（1）：11-15.

［5］徐慧榮，徐忠法，李增軍.肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（7）：698-700.

［6］王振軍，韓加剛.柱狀（經(jīng)肛提肌外）腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位進(jìn)展期直腸癌［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：1013-1016.

［7］姚宏偉，李文迪，劉蔭華.肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌必要性及適應(yīng)證再探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，2014，34（9）：804-807.

［8］Peacock O，Simpson JA，Tou SI，et al.Outcomes after biological mesh reconstruction of the pelvic floor following extra-levator abdominoperineal excision of rectum （APER）［J］.Tech Coloproctol，2014，18（6）：571-577.

［9］Chi P，Chen ZF，Lin HM，et al.Laparoscopic extralevator abdominoperineal resection for rectal carcinoma with transabdominal levator transection［J］.Ann Surg Oncol，2013，20（5）：1560-1566

［10］Marecik SJ，Zawadzki M，Desouza AL，et al.Robotic cylindrical abdominoperineal resection with transabdominal levator transection［J］.Dis Colon Rectum，2011，54（10）：1320-1325.