兒童急性梗阻性腦積水Ommaya儲液囊植入術(shù)的護(hù)理

胡曉靜，張巧萍，陳贏贏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325000）

Ommaya儲液囊是一種腦室引流裝置，由一個(gè)埋在頭皮下的扁平狀的儲液器和一根插入側(cè)腦室前角的引流管相接而成［1－2］。根據(jù)治療目的不同，此引流管也可以置入囊性腫瘤的囊腔、第四腦室、腦池和腰池，適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的治療和涉及腦脊液細(xì)胞學(xué)、藥理學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究等。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2006至2009年對22例維生素K依賴因子缺乏和結(jié)核性腦膜炎所致急性梗阻性腦積水患兒實(shí)施了Ommaya儲液囊植入術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006－2009年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治了維生素K依賴因子缺乏性腦室出血和結(jié)核性腦膜炎所致急性梗阻性腦積水患兒22例，其中男13例、女9例。早產(chǎn)兒或新生兒維生素K依賴因子缺乏性腦室出血伴急性梗阻性腦積水15例，孕周28～33周，平均（31±1.8）周；體質(zhì)量1.1～4.7kg，平均（1.9±0.8）kg；年齡3～43d，平均（21.6±6.5）d。結(jié)核性腦膜炎伴急性梗阻性腦積水7例，年齡2個(gè)月至12歲，平均（5.8±2.2）歲，體質(zhì)量5.1～38.5kg，平均（20.5±4.2）kg。所有患兒術(shù)前行腰穿、B超、CT或MR明確診斷，并根據(jù)Papile分類標(biāo)準(zhǔn)被診斷為Ⅲ度以上腦室出血伴急性腦積水。

1.2 方法 所有患兒在全身麻醉下行Ommaya儲液囊植入手術(shù)，其中21例患兒行腦室前角置管，1例患兒行腦室后腳置管。

1.3 結(jié)果 經(jīng)治療，15例腦出血伴急性梗阻性腦積水患兒無一例發(fā)生顱內(nèi)感染，僅1例患兒因持續(xù)腦積水行腦室－腹腔分流手術(shù)。結(jié)核性腦膜炎伴急性梗阻性腦積水患兒中，有6例經(jīng)治療后腦脊液恢復(fù)正常，無復(fù)發(fā)。1例患兒治療4個(gè)月，腦脊液常規(guī)白細(xì)胞20×106／L～40×106／L，無臨床癥狀，取出Ommaya儲液囊2個(gè)月后腦脊液復(fù)查正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于Ommaya儲液囊的置入具有一定的手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，大部分患兒家屬擔(dān)心手術(shù)的安全性，并擔(dān)心患兒預(yù)后，如對智力、運(yùn)動(dòng)和生活能力的影響等。因此，普遍對手術(shù)存在緊張、焦慮、恐懼的心理。根據(jù)家屬的心理特點(diǎn)及對這方面知識缺乏的現(xiàn)況，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者家屬進(jìn)行溝通解釋，進(jìn)行術(shù)前知識的宣教，簡要介紹手術(shù)過程和術(shù)后護(hù)理措施，切實(shí)消除家屬對手術(shù)的焦慮、緊張的心理，樹立對手術(shù)的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)密觀察病情，注意患兒神志、瞳孔、生命體征的變化，防止腦疝發(fā)生。遵醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行脫水、補(bǔ)液等治療，積極協(xié)助患者家屬完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。若遇患兒哭鬧不配合檢查時(shí)，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜治療，以完成有效檢查，為術(shù)前做充足的準(zhǔn)備。飲食不規(guī)律或有嘔吐癥狀的患兒要注意有無水電解質(zhì)失衡，及時(shí)抽血檢查并糾正電解質(zhì)失衡，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)吐劑治療。術(shù)前嚴(yán)格做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，檢查手術(shù)周圍有無皮膚破損、感染，并協(xié)助手術(shù)醫(yī)生做好頭皮手術(shù)切口皮膚標(biāo)記；術(shù)前1d做好禁食、禁飲的宣教；手術(shù)前晚間保證需保證充足睡眠，術(shù)當(dāng)日按醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前用藥。

2.1.3 加強(qiáng)營養(yǎng) 術(shù)前注意患兒的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患兒的身體狀況給予合理喂養(yǎng)。預(yù)防感冒增強(qiáng)機(jī)體的體質(zhì)，提高機(jī)體對手術(shù)的耐受力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患兒取去枕平臥位，待生命體征平穩(wěn)后，給予抬高床頭15°～30°，以利于頭部靜脈回流。術(shù)后注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸而導(dǎo)致窒息。嚴(yán)密觀察患兒神志、瞳孔及生命體征變化。術(shù)后6h內(nèi)需禁食，1d后開始給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，嬰幼兒予以牛奶或母乳喂養(yǎng)。

2.2.2 切口護(hù)理 患兒年幼、體質(zhì)弱，感染機(jī)會(huì)比成人多。因此，患兒切口換藥時(shí)需嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后應(yīng)保護(hù)手術(shù)切口不受污染，保持清潔干燥。注意觀察切口敷料有無脫落，切口周圍皮膚有無滲血、滲液或者化膿。如發(fā)現(xiàn)異常，需及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生并處理。

2.2.3 Ommaya儲液囊的護(hù)理 Ommaya儲液囊埋于頭皮下，肉眼可見一小圓形突起，護(hù)士要定時(shí)檢查儲液囊的位置及局部頭皮張力的皮膚顏色。一旦發(fā)現(xiàn)異?；蛘哂幸莆滑F(xiàn)象，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。Ommaya儲液囊外接引流要嚴(yán)格無菌操作，并保持引流管的通暢；妥善固定引流針頭，防止脫出，保持整個(gè)引流裝置管腔封閉、無菌；連接處需嚴(yán)格消毒，并用無菌紗布包裹。調(diào)整好引流裝置的位置，控制好腦脊液引流的量、速度，防止引流量過多或過少而引起的一系列并發(fā)癥。引流過多，患者會(huì)有低顱壓癥狀；引流速度過快，可誘發(fā)硬膜外或硬膜下血腫。本組患兒均未發(fā)生低顱壓癥狀。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 顱內(nèi)感染 患兒顱內(nèi)感染是術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，局部感染蔓延所引發(fā)的顱內(nèi)感染是腦出血術(shù)后比較常見的感染途徑。因此，術(shù)前要積極準(zhǔn)備，術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防交叉感染。術(shù)后密切觀察切口敷料情況，及時(shí)更換受污染的創(chuàng)口敷料，并保持腦脊液引流管管道的無菌封閉。需引流腦脊液檢查時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。注意觀察患兒體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白，并觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)。本組無一例患者發(fā)生顱內(nèi)感染。維生素K依賴因子缺乏的15例患兒沖洗引流，1～2周經(jīng)顱腦CT復(fù)查腦室積血消失，腦積水減輕或消失，2～3周腦脊液澄清，常規(guī)檢查正常，無一例患兒發(fā)生顱內(nèi)感染。結(jié)核性腦膜炎患兒，經(jīng)Ommaya儲液囊植入腦室內(nèi)行泵內(nèi)多次注射抗生素治療1～3個(gè)月，腦脊液正常后出院，隨訪2～6個(gè)月腦脊液復(fù)查正常。1例患兒經(jīng)CT或MR檢查腦積水無好轉(zhuǎn)，予以腦室－腹腔分流手術(shù)，其余患兒無復(fù)發(fā)，6～12個(gè)月后取出儲液囊。

2.3.2 引流管堵塞或引流不暢 Ommaya儲液囊插入腦室端引流管堵塞或引流不暢時(shí)，有外引流裝置的主要表現(xiàn)為引流裝置管腔搏動(dòng)不明顯、腦脊液無排出。無外引流裝置的則表現(xiàn)為嬰兒期患兒前囟飽滿張力高、切口周圍皮膚可見有液體外滲，患兒情緒不穩(wěn)定，易激惹，四肢肌張力升高等；兒童期患兒可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的一般癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)意識障礙加深或發(fā)生腦疝等危急癥狀。所以，術(shù)后護(hù)士需更加注意觀察患兒有無發(fā)生顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀。

2.3.3 顱內(nèi)血腫 腦室擴(kuò)大明顯或顱內(nèi)壓增高明顯者，分流術(shù)后腦室空間縮小使顱內(nèi)壓降低過快而發(fā)生部分腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)引流靜脈撕裂致硬膜下血腫或硬腦膜與顱骨內(nèi)板分離發(fā)生硬膜外血腫，也可由于腦室穿刺引起腦內(nèi)血腫。因此，術(shù)后應(yīng)避免患兒過早下床活動(dòng)及急速抬高頭部，同時(shí)積極靜脈補(bǔ)充足量液體，以維持正常的顱內(nèi)壓，同時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及頭部碰撞，術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒有無頭痛、嘔吐、持續(xù)哭鬧、意識障礙等現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做急診CT檢查，以確診病情變化。本組患兒未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.3.4 切口裂開 由于患兒不能控制自己的行為，經(jīng)常搔抓切口，從而導(dǎo)致Ommaya儲液囊裸露。因此，護(hù)士應(yīng)向家屬做好相關(guān)知識宣教，適當(dāng)約束患兒雙上肢，防止意外發(fā)生。本組患兒未發(fā)生此類情況。

2.4 出院指導(dǎo) 儲液囊埋置術(shù)后的患兒病情穩(wěn)定后一般均需帶囊出院，所以大多數(shù)患兒家屬都會(huì)有緊張、恐懼心理。因此，護(hù)士應(yīng)耐心地向患兒及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識的健康教育，使患者穩(wěn)定情緒，并指導(dǎo)定期隨訪。

3 小結(jié)

對于維生素K依賴因子缺乏性腦室出血伴急性梗阻性腦積水患兒，在過去的幾十年中曾提出多種治療方案，包括反復(fù)腦室穿刺放液、乙酰唑胺和利尿劑脫水治療等。腦室穿刺外引流雖暫時(shí)緩解顱高壓，但易發(fā)生顱內(nèi)感染。結(jié)核性腦膜炎經(jīng)Ommaya儲液囊植入能同時(shí)重復(fù)腦脊液檢查，并可經(jīng)儲液囊直接將藥物送入腦室參與腦脊液循環(huán)，在腦脊液中更易達(dá)到有效的藥物濃度。與腰池穿刺相比，此法方便、減少痛苦，家長容易接受，也無腦疝之虞［3－4］。對梗阻性腦積水患者家屬進(jìn)行早期正確的護(hù)理干預(yù)和健康知識的宣教，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患兒減少一些不必要的痛苦。

［1］邵宇權(quán)，胡興越，程源深.Ommaya管在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2000，8（3）：215－216.

［2］林堅(jiān)，林振浪，尹波，等.Ommaya儲液囊在兒童急性梗阻性腦積水中的應(yīng)用［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，32（5）：330－332.

［3］格桑頓珠，常春超，土次.Ommaya管腦室植入治療重型腦膜炎［J］.西藏醫(yī)藥雜志，2012，38（3）：15－17.

［4］趙富文，支文勇，程序曲，等.Ommaya管植入并持續(xù)腰大池引流治療重癥腦室出血［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（10）：1066－1067.