咽瘺形成的危險(xiǎn)因素及其護(hù)理的研究進(jìn)展

曾長娟，席淑新，鄒敏

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 皮膚科，上海 200025；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200031；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 急診，上海 200092）

咽瘺是頭頸腫瘤術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，最常見于下咽癌及喉癌全喉切除術(shù)后發(fā)生率為18%～21%［1－2］。咽瘺導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、術(shù)后的輔助治療延遲，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如頸動(dòng)脈破裂［3］。因此，對(duì)于咽瘺的研究也成為頭頸外科的熱點(diǎn)。本文就國內(nèi)、外近幾年對(duì)咽瘺形成的危險(xiǎn)因素及其護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 咽瘺的危險(xiǎn)因素

1.1 局部危險(xiǎn)因素

1.1.1 腫瘤T分級(jí)及腫瘤位置 T1或T2分期與咽瘺形成沒有顯著相關(guān)關(guān)系，但T4期確是咽瘺形成的重要危險(xiǎn)因素［1］。Aarts等［4］報(bào)道，T1或 T2期聲門型喉癌發(fā)展成咽瘺的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是11%，而T3或T4期發(fā)展成咽瘺的風(fēng)險(xiǎn)為35%。腫瘤臨床分期越高，咽瘺形成可能性越大。腫瘤位置也是咽瘺形成的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素［5］。聲門上型喉癌術(shù)后咽瘺的發(fā)生率高于聲門型及聲門下型［6］。T分級(jí)越高，腫瘤的侵犯范圍越大；而聲門上型喉癌易侵犯會(huì)厭或梨狀窩。為保證足夠的腫瘤切緣，手術(shù)范圍會(huì)擴(kuò)大，因此，咽局部黏膜被切除較多，手術(shù)縫合時(shí)吻合口張力增加，咽瘺易于形成。

1.1.2 感染 咽瘺的發(fā)生與感染密切相關(guān)。謝遷等［7］回顧性調(diào)查96例喉癌手術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，15例患者發(fā)生手術(shù)部位感染，其中5例患者在手術(shù)部位感染后數(shù)天出現(xiàn)咽瘺，說明手術(shù)部位感染與咽瘺關(guān)系密切。Jeannon等［8］發(fā)現(xiàn)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin－resistant staphylococcus aureus，MRSA）是咽瘺形成的重要危險(xiǎn)因素之一。

1.1.3 術(shù)前放療或化療 術(shù)前放療是喉切除術(shù)后咽瘺形成的重要危險(xiǎn)因素［9－10］，特別是對(duì)于行挽救性喉切除術(shù)后的患者［1］。放療后放射區(qū)微循環(huán)被破壞，組織修復(fù)能力下降，感染機(jī)會(huì)增加，創(chuàng)口愈合時(shí)間延長，容易發(fā)生咽瘺。Wakisaka等［11］報(bào)道，放療或化療會(huì)延遲咽瘺口愈合，同步放化療對(duì)咽瘺形成的影響則更為顯著。Dirven等［12］的結(jié)果與之相似，認(rèn)為患者在行挽救性手術(shù)后12個(gè)月，特別是4個(gè)月內(nèi)，高劑量放射治療（＞64Gy）或同步放化療是咽瘺形成的高危因素之一。

1.1.4 術(shù)前行氣管切開 術(shù)前氣管切開是咽瘺形成的危險(xiǎn)因素［13］。初次行氣管切開術(shù)的患者相對(duì)于再次接受氣管切開術(shù)的患者更易發(fā)生咽瘺［14］。也有學(xué)者［15－16］認(rèn)為，術(shù)前氣管切開并沒有使咽瘺發(fā)生率增加。氣管切開的患者，一般腫瘤分級(jí)較高，基礎(chǔ)狀況較差，常伴呼吸困難，這些都是咽瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而并非氣管切開本身所致。

1.1.5 頸淋巴清掃術(shù) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是咽瘺形成的顯著危險(xiǎn)因素之一［17］。相對(duì)于淋巴結(jié)陰性者，同側(cè)淋巴結(jié)陽性者咽瘺發(fā)生率增高3.1倍，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)陽性者咽瘺發(fā)生率增高1.048倍［18］。臨床上針對(duì)頸部淋巴結(jié)陽性患者，為降低局部復(fù)發(fā)可能，常實(shí)施頸淋巴清掃術(shù)。Bohannon等［19］報(bào)道，頸淋巴清掃術(shù)后患者咽瘺發(fā)生率高于未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，這可能與頸淋巴清掃時(shí)手術(shù)時(shí)間延長，黏膜與皮膚之間組織切除過多，局部血液、淋巴循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加，縫合張力過大有關(guān)。

1.1.6 縫合方法與材料 術(shù)前放療和行喉擴(kuò)大切除術(shù)患者可以考慮皮瓣修復(fù)。皮瓣修復(fù)可以減少咽瘺的發(fā)生［20］，尤其是針對(duì)一般條件差的患者［21］。皮瓣的選擇應(yīng)盡可能是放療野以外、血供可靠的肌皮瓣，以胸大肌肌皮瓣較為常用。關(guān)于咽瘺切緣縫合可采用線型閉合器縫合或手工縫合，前者可以顯著降低咽瘺的發(fā)生率［22］，且能節(jié)省手術(shù)時(shí)間（大約45min）［23］，理論上還可減少腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。關(guān)于咽瘺縫合材料的選擇，Liu等［24］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，聚丙烯較薇喬和纖維蛋白合成膠對(duì)組織刺激輕，但后者具有較好的成纖維細(xì)胞活性和膠原沉積作用。選擇合適的縫合材料可能會(huì)減少咽瘺發(fā)生率。Lee等［25］將集成活化的凝血酶和纖維蛋白原的膠原放在唾液易于泄漏的地方，結(jié)果用膠原蛋白修補(bǔ)的16例患者中有1例（6%）發(fā)生咽瘺，而43例未接受膠原蛋白修補(bǔ)患者中有6例（14%）發(fā)生咽瘺。此外，作者將膠原蛋白用于治療2例術(shù)后咽瘺患者也取得成功。由此得出結(jié)論，膠原蛋白可有效地預(yù)防和治療頭頸部術(shù)后咽瘺。

1.1.7 術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間 目前，關(guān)于術(shù)后何時(shí)經(jīng)口進(jìn)食還存在爭議。過早經(jīng)口進(jìn)食，食物易潴留于黏膜縫合處，增加感染機(jī)會(huì)，且吞咽動(dòng)作增加了吻合口的張力，影響傷口黏膜愈合，導(dǎo)致咽瘺的形成。而過晚拔除鼻飼管，會(huì)導(dǎo)致咽部分泌物增加，故損傷縫合口的機(jī)會(huì)增多。Qureshi等［26］認(rèn)為，宜在術(shù)后第7～10天拔除鼻飼管，經(jīng)口進(jìn)食。Eustaquio等［27］回顧性分析29例放療和（或）化療后接受全喉切除術(shù)的患者的臨床資料，除術(shù)前依賴于胃造瘺管進(jìn)食或全舌切除術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食前已形成咽瘺的9例患者外，所有患者均術(shù)后第5天開始經(jīng)口進(jìn)食，咽瘺發(fā)生率為10%（2／20）。由此得出結(jié)論，即術(shù)后早期進(jìn)食并沒有增加咽瘺的發(fā)生率。分析原因認(rèn)為，早期進(jìn)食保證了營養(yǎng)的攝入，同時(shí)恢復(fù)了患者咀嚼的功能，加快了局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織的新陳代謝，利于創(chuàng)口愈合。

1.2 全身危險(xiǎn)因素

1.2.1 輸血 輸紅細(xì)胞懸浮液時(shí)，患者咽瘺發(fā)生率增加2.05倍［18］。陳鳴等［28］研究表明，術(shù)中輸血能降低自然殺傷細(xì)胞活性，降低吞噬細(xì)胞對(duì)炎性刺激的反應(yīng)，降低輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞的比例，增加具有免疫抑制作用的前列腺素E。輸血能通過降低機(jī)體的免疫功能增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)，影響傷口愈合，使咽瘺發(fā)生率增加。

1.2.2 低蛋白血癥 血蛋白含量在一定程度上反映患者全身營養(yǎng)狀況，當(dāng)患者營養(yǎng)狀況差時(shí)，會(huì)影響切口的愈合能力。低蛋白血癥是咽瘺形成的重要危險(xiǎn)因素之一［29］。術(shù)前低蛋白血癥是咽瘺形成的預(yù)測(cè)因素之一［3］，術(shù)前血紅蛋白值低于12.2g／L的患者，其咽瘺發(fā)生率增加4.955倍［18］。術(shù)后貧血也是咽瘺形成的重要危險(xiǎn)因素之一［29］。術(shù)后血紅蛋白水平低于（10.84±1.2）g／L、白蛋白水平低于（3.06±0.5）g／L是咽瘺形成的顯著危險(xiǎn)因素［17］，兩者分別低于12.2g／L、3.5g／L時(shí)可使患者咽瘺發(fā)生率增加3.653和3.230倍［18］。而 Palomar－Asenjo等［15］指出，喉癌術(shù)后血紅蛋白水平高低并不是咽瘺形成的危險(xiǎn)因素，但該研究樣本量小，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2.3 共存疾病 糖尿?。?］、慢性肺疾?。?］、慢性肝?。?］、甲狀腺功能減退癥［1，30］、冠狀動(dòng)脈硬化型疾?。?1］，慢性充血性心臟病［17］和食道反流［32］是患者術(shù)后咽瘺的顯著預(yù)測(cè)因子，特別是行挽救性喉切除術(shù)的患者。糖尿病、慢性肺疾病均使術(shù)區(qū)易感染，影響傷口愈合；肝臟疾病患者白蛋白和凝血功能下降，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良和局部血腫；甲狀腺功能減退癥的患者甲狀腺素分泌不足，機(jī)體代謝率下降；心臟病使局部血供差；食道反流可導(dǎo)致胃腸內(nèi)細(xì)菌反流入咽腔，反流的消化液能分解組織并黏附于創(chuàng)面，致使咽瘺口周圍組織遷延不愈、黏膜縫合處易于裂開等。

1.2.4 術(shù)后48h內(nèi)體溫 Friedman等［33］研究了200例行頭頸部大手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后48h內(nèi)發(fā)熱（＞38.6℃）與咽瘺的形成有很高的相關(guān)性。李韜［34］對(duì)198例喉癌、下咽癌手術(shù)患者資料分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48h內(nèi)體溫持續(xù)高于37.5℃是咽瘺產(chǎn)生的一個(gè)重要影響因素。

2 咽瘺的護(hù)理進(jìn)展

2.1 早期預(yù)測(cè)和早期預(yù)防 Morton等［35］報(bào)道，喉切除范圍和術(shù)后傷口淀粉酶＞4000IU／L是咽瘺形成的顯著預(yù)測(cè)因素；Kasapoglu等［36］報(bào)道，血清淀粉酶可用于咽瘺的早期診斷，而頸部引流液中淀粉酶沒有診斷價(jià)值；Galli等［37］提出，口－咽－食管核素掃描（oral－pharyngo－oesophageal scintigraphy）可以準(zhǔn)確識(shí)別咽瘺形成及內(nèi)口的位置，并能夠動(dòng)態(tài)觀察其自然愈合過程；White等［1］報(bào)道，術(shù)后吞鋇對(duì)預(yù)測(cè)咽瘺有一定的價(jià)值，但不是特別敏感。盡管咽瘺的預(yù)測(cè)方法還存在爭議，但以上預(yù)測(cè)結(jié)果可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

2.2 病情評(píng)估 咽瘺的發(fā)生與術(shù)后發(fā)熱有一定的關(guān)系［33－34］，術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是體溫的變化；密切觀察局部切口情況，若出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、皮下有波動(dòng)感、按壓后血管充盈慢，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，警惕咽瘺的發(fā)生；積極治療原發(fā)疾病，對(duì)合并高血壓、糖尿病者，要將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。

2.3 飲食護(hù)理 營養(yǎng)狀況差的患者，可給予高熱量、高蛋白、高維生素且易于消化的飲食，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力和術(shù)后的愈合能力。鼻飼者保持鼻飼管固定通暢，并做好標(biāo)記?；颊呷☆^高位，防止食物反流增加感染機(jī)會(huì)。鼻飼前后要用溫開水沖洗管道，以防管道堵塞。

2.4 口腔護(hù)理 術(shù)后患者不能經(jīng)口進(jìn)食，唾液分泌減少，口腔自凈能力減弱，細(xì)菌易于繁殖，故保持口腔清潔很重要，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)囑患者勤漱口。Tysome等［38］報(bào)道，用1.5%過氧化氫漱口對(duì)咽瘺愈合有一定作用。手術(shù)后囑患者避免通過嗅覺、視覺的刺激，而引起唾液分泌增加。一旦口腔內(nèi)有分泌物，應(yīng)經(jīng)口抿出或吸出，勿用力咳出，以免吻合口組織及縫線裂開。

2.5 預(yù)防感染 術(shù)前清除鼻咽、口腔等鄰近器官的感染病灶。保持呼吸道通暢、造瘺口周圍清潔。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳痰，防止肺部感染。痰液黏稠不易咳出時(shí)，可協(xié)助叩擊胸背部或加強(qiáng)呼吸道濕化。護(hù)士在為患者吸痰、氣管內(nèi)滴藥及更換氣管套管時(shí)，應(yīng)注意無菌操作。術(shù)后保持引流管固定、通暢，定時(shí)擠壓，防止血凝塊堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及黏稠度，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。Stathas［39］報(bào)道，在術(shù)前和術(shù)后連續(xù)使用甲硝唑10d可有效降低咽瘺發(fā)生率。Chirila等［40］報(bào)道，術(shù)后應(yīng)用可的松可使咽瘺發(fā)生率顯著減少。

2.6 造瘺口護(hù)理 當(dāng)造瘺口周圍分泌物較多時(shí)，應(yīng)增加換藥次數(shù)，保持傷口敷料清潔干燥。頸部加壓包扎，力度適中，既能消滅無效腔又不影響局部血液循環(huán)。觀察包扎敷料是否松脫、包扎過緊、滲血、滲液等。

2.7 心理護(hù)理 咽瘺患者不僅喪失了正常的呼吸、發(fā)音、吞咽功能，而且住院時(shí)間延長，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其身心經(jīng)受重大創(chuàng)傷。我們應(yīng)多與患者溝通，給予患者更多的理解和關(guān)心，指導(dǎo)其調(diào)整心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

咽瘺是全喉切除術(shù)后常見的早期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。咽瘺發(fā)展受多種因素影響，但其最主要的危險(xiǎn)因素還存在爭議，這需要大量的研究來證實(shí)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分了解咽瘺的危險(xiǎn)因素，并盡量避免。營養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、活動(dòng)與體位指導(dǎo)、預(yù)防感染等對(duì)咽瘺的預(yù)防至關(guān)重要。目前，臨床有多種方法可以預(yù)測(cè)咽瘺發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該盡早采取積極有效的措施，盡可能將咽瘺帶來的不良后果控制在最低限度。

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