血液透析用股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

陳麗梅,王劍,黃旭芳,章巧慶,朱劍霞

(1.浙江省麗水市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 麗水 323000；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院 血管外科；3.浙江省麗水市中心醫(yī)院 血液透析室)

·專(zhuān)科護(hù)理·

血液透析用股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

陳麗梅1,王劍2,黃旭芳1,章巧慶3,朱劍霞1

(1.浙江省麗水市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 麗水 323000；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院 血管外科；3.浙江省麗水市中心醫(yī)院 血液透析室)

目的探討血液透析用股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施。方法回顧性總結(jié)2012年1月至2013年2月浙江省麗水市中心醫(yī)院腎內(nèi)科接受股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)的14例血液透析患者的臨床資料，重點(diǎn)分析術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策。結(jié)果14例患者行股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)后共透析700多例次，術(shù)后血流量250～350 ml/min；術(shù)后發(fā)生局部皮膚感染2例(于2周后痊愈)、血管周?chē)[1例(于3周后血腫消退)；術(shù)后隨訪示所有患者下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，行走自如。結(jié)論以股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路作為血液透析通路操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作是預(yù)防局部皮膚感染的關(guān)鍵；而預(yù)防血管周?chē)[的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確掌握穿刺技術(shù)；穿刺點(diǎn)的選擇及透析后的準(zhǔn)確按壓則是預(yù)防血栓形成、血管閉塞及血管瘤的關(guān)鍵。

血液透析；股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管；旁路術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(8)：39-41]

有效血液透析的長(zhǎng)期通路是慢性腎功能衰竭患者的生命線[1]。目前，臨床上常用的長(zhǎng)期血液透析通路有自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺、半永久插管和聚四氟乙烯人工血管移植[2]。2012年，我院腎內(nèi)科與血管外科合作，開(kāi)發(fā)一種新型長(zhǎng)期血管通路——股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路，為慢性腎功能衰竭患者帶來(lái)了福音，同時(shí)也對(duì)臨床護(hù)理工作提出了新的要求。自2012年1月以來(lái)，我院已為14例慢性腎功能衰竭患者建立了股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路，術(shù)后發(fā)生局部皮膚感染2例、血管周?chē)[1例，經(jīng)及時(shí)處理，均獲得良好效果，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利選取2012年1月至2013年2月在本院接受股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)的14例血液透析患者，其中男8例、女 6 例，年齡52～83歲，平均(55±5)歲，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎4例、糖尿病腎病6例、高血壓2例、小血管炎2例。本組病例自體血管條件差，不能建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。其中6例患者為近期留置臨時(shí)導(dǎo)管血液透析者；7例為留置帶氈套長(zhǎng)期導(dǎo)管血液透析者，其中4例導(dǎo)管功能不良，雙腔導(dǎo)管透析流量小于150 ml/min，2例導(dǎo)管感染，1例導(dǎo)管氈套外露；1例患者拒絕插管透析直至使用股-股動(dòng)脈旁路開(kāi)始維持血液透析。本組患者均采用椎管內(nèi)麻醉(腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉)，股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈旁路選用Gore 70 cm膨體聚四氟乙烯人工血管，直徑6～8 mm。第1次使用股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路作為透析用血管通路的時(shí)間為術(shù)后13～15 d。

1.2 方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腹股溝區(qū)沿股動(dòng)脈走行作縱切口，逐層切開(kāi)暴露游離出股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈，分別繞阻斷帶控制，靜脈注射肝素針25 mg，并轉(zhuǎn)流5 min后分別阻斷股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和股淺動(dòng)脈；在股總動(dòng)脈分出股深動(dòng)脈開(kāi)口部位離斷股深動(dòng)脈，股總動(dòng)脈側(cè)結(jié)扎加縫扎處理，修建股深動(dòng)脈開(kāi)口斜面，人工血管-股深動(dòng)脈端端吻合，作左大腿前面皮下U形隧道，將人工血管通過(guò)皮下隧道引至股動(dòng)脈前外側(cè)，人工血管與股動(dòng)脈行端側(cè)吻合；靜脈注射魚(yú)精蛋白拮抗肝素抗凝效應(yīng)，局部壓迫止血，創(chuàng)面留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 結(jié)果 14例患者行股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)后，共透析700多例次，血流通暢，動(dòng)脈搏動(dòng)良好，術(shù)后血流量250～350 ml/min，最大流量可達(dá)到400～500 ml/min。有2例患者出現(xiàn)局部皮膚感染，均表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、熱、痛，無(wú)全身感染癥狀，均為女性。1例78歲，為慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭，術(shù)后第5天發(fā)生；1例74歲，為糖尿病腎病導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭，術(shù)后第8天發(fā)生。1例發(fā)生血管周?chē)[，該患者原發(fā)疾病為糖尿病腎病，男性，72歲。所有患者隨訪至今均存活良好，無(wú)血栓形成、人工血管閉塞、血管瘤等并發(fā)癥發(fā)生，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，行走自如。

2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.1 感染 感染為人工血管旁路移植術(shù)后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，其發(fā)生率為0.2%～6.0%，病死率高達(dá)75%[4]。護(hù)理對(duì)策：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，即使用洗必泰消毒皮膚，術(shù)前1 h每隔15 min擦拭手術(shù)部位皮膚，共3次；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作；術(shù)后密切觀察患者體溫變化及傷口有無(wú)紅腫熱痛跡象；術(shù)前后常規(guī)使用抗生素；拆線前常規(guī)每周換藥2～3次；血液透析時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，禁止在感染部位穿刺。本組2例局部皮膚感染患者中，1例局部皮膚發(fā)紅、腫脹面積為10 cm×20 cm，1例局部皮膚發(fā)紅面積為15 cm×20 cm、腫脹面積為10 cm×20 cm；局部表面皮溫增高，有疼痛，觸之質(zhì)地偏硬，皮下無(wú)波動(dòng)感。2例患者均予加強(qiáng)換藥，1次/d，保持敷料干燥清潔，發(fā)現(xiàn)有滲血、滲液及時(shí)換藥；換藥后局部涂擦肝素鈉軟膏，紅外線烤燈照射2次/d，15 min/次；予20%脂肪乳加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，提高機(jī)體抵抗力；臥床休息，抬高患肢30°。2例患者均于2周后治愈。

2.2 血管周?chē)[ 本組有1例患者于術(shù)后第5周發(fā)生血管周?chē)[，考慮是由于血液透析穿刺時(shí)針頭刺破對(duì)側(cè)血管壁引起血液外滲造成血腫?；颊呔植科つw出現(xiàn)瘀斑，面積10 cm×30 cm，有腫脹，略感疼痛。立即停止穿刺，局部皮膚用25%硫酸鎂濕敷2次/d，患肢制動(dòng)，抬高30°，每日觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，約3周后血腫消退，可重新行血液透析穿刺。股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路本質(zhì)為動(dòng)脈，對(duì)側(cè)管壁刺穿后，由于血管內(nèi)壓力高，血液滲出血管外；且由于位置在血管內(nèi)側(cè)，按壓效果不佳，因而造成血管周?chē)[。預(yù)防血管周?chē)[發(fā)生的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握穿刺技術(shù)。人造血管無(wú)再生能力[5]，應(yīng)盡可能專(zhuān)人穿刺，力求一針見(jiàn)血，以免反復(fù)穿刺導(dǎo)致纖維斷裂。穿刺方法：(1)一手上提穿刺段皮膚，讓針首先戳入皮膚，穿刺針斜面向上以45 °進(jìn)針；(2)當(dāng)針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45°進(jìn)入人工血管，進(jìn)血管時(shí)力度稍加大；(3)若確認(rèn)回血情況良好，將穿刺針旋轉(zhuǎn)180°，使針頭斜面向下，將針頭完全推入人造血管。以45°進(jìn)針穿刺較容易，而且能產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類(lèi)似瓣膜的功能，減少穿刺點(diǎn)出血。不建議直角進(jìn)針，有可能損傷血管后壁；也不建議角度過(guò)于平行，容易損傷人造血管前壁。

2.3 血栓形成或血管閉塞 人工血管本身缺乏抗凝性能，順應(yīng)性較差，可出現(xiàn)血小板黏附導(dǎo)致血栓形成甚至完全阻塞[6]。Steven等[7]研究顯示，49%以上的人工血管會(huì)出現(xiàn)1次以上的血栓形成。在護(hù)理因素中，同一部位反復(fù)穿刺致使人工血管狹窄，或透析后穿刺點(diǎn)處過(guò)度用力及過(guò)長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血，均可引起血流不暢而導(dǎo)致血栓形成；若不及時(shí)處理，最終導(dǎo)致血管閉塞。穿刺點(diǎn)選擇：采用繩梯穿刺法選擇穿刺點(diǎn)，即階梯式不定點(diǎn)法輪換穿刺點(diǎn)[8]。根據(jù)患者人工血管的具體情況，呈繩梯式確定3～5個(gè)等距離排列穿刺點(diǎn)，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔1～2 cm，同一患者間隔距離相等。穿刺時(shí)，每次依順序由近心段向遠(yuǎn)心段，或由遠(yuǎn)心段向近心段穿刺。當(dāng)所有穿刺點(diǎn)按順序輪回使用1次后，再?gòu)牡?個(gè)穿刺點(diǎn)開(kāi)始，如此周而復(fù)始[9]。人工血管穿刺后首先是局部血栓形成止血，然后周?chē)M織長(zhǎng)入纖維化愈合，纖維化愈合后再考慮下次穿刺，故同一點(diǎn)重復(fù)穿刺建議間隔1個(gè)月以上。每次透析結(jié)束后，按壓的力度應(yīng)以穿刺點(diǎn)不出血和能觸及穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)人工血管搏動(dòng)為準(zhǔn)[10]，按壓時(shí)間為5～10 min；解除壓迫確認(rèn)無(wú)出血后，可再用彈力繃帶纏繞大腿1周，避免過(guò)緊，5 min后檢查有無(wú)血腫；穿刺當(dāng)日避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，12 h后解除繃帶。一旦確認(rèn)血栓形成，即可采取尿激酶溶栓或手術(shù)治療[11]。

2.4 血管瘤(包括微血管瘤及假性動(dòng)脈瘤) 同一處反復(fù)穿刺易使人工血管壁纖維破壞，局部張力下降，從而形成血管瘤。血液透析穿刺時(shí)機(jī)宜在術(shù)后2周，不宜在吻合口3 cm處及瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位及帶環(huán)部位穿刺，拔針后合理按壓。若發(fā)生血管瘤，穿刺后應(yīng)適當(dāng)加壓包扎，防止碰撞出血；必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除或聚四氟乙烯人工血管置換。

3 小結(jié)

自體血液透析內(nèi)瘺是目前最理想的長(zhǎng)期血管通路，但部分血液透析患者因慢性疾病狀態(tài)持續(xù)存在、肢體血管條件差、周?chē)芎慕叩仍?，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，或者勉強(qiáng)建立后因瘺管成熟不良、狹窄、血栓形成等原因失去功能。而以人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式建立移植血管通路則存在缺乏合適的靜脈吻合口、因靜脈吻合口狹窄閉塞導(dǎo)致移植血管血栓形成、中長(zhǎng)期通暢率較差等固有缺陷，并且人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較大分流可能導(dǎo)致靜脈高壓及影響心功能。股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路具有組織相容性好、長(zhǎng)期通暢率高、血流量充足、能反復(fù)穿刺、不影響心功能、可行高通量透析、手術(shù)安全、容易建立、容易穿刺、等待時(shí)間短(平均14 d)、穿刺部位多等優(yōu)點(diǎn)，通暢率明顯高于人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[12-15]。

本文總結(jié)了14例血液透析患者接受股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)后的治療效果及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。認(rèn)為以股動(dòng)脈-股深動(dòng)脈人工血管旁路作為血液透析通路操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作是預(yù)防局部皮膚感染的關(guān)鍵；而預(yù)防血管周?chē)[的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確掌握穿刺技術(shù)；穿刺點(diǎn)的選擇及透析后的準(zhǔn)確按壓則是預(yù)防血栓形成、血管閉塞及血管瘤的關(guān)鍵。且所有在透析通路中加入的藥物均為動(dòng)脈內(nèi)給藥，需慎重考慮。此外，建議在初始幾次透析時(shí)使用單針無(wú)肝素透析以了解患者的止血情況，再逐步考慮常規(guī)透析或者減量肝素透析。

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(本文編輯：仇瑤琴)

NursingPracticeandPreventionofComplicationsofFemoralArtery-deepFemoralArteryArtificialGraftforHemodialysis

Chen Limei1，Wang Jian2，Huang Xufang1，Zhang Qiaoqing3，Zhu Jianxia1

(1.Department of Nephrology，Central Hopsital of Lishui，Lishui 323000，Zhejiang Province，China；2.Vascular Surgery，Central Hopsital of Lishui；3.Hemodialysis Room，Central Hopsital of Lishui)

anthor:Wangjian, E-mail:doctorwj@163.com

ObjectiveTo discuss the prevention and care of complications of femoral artery-deep femoral artery artificial graft for hemodialysis.MethodsClinical data of 14 cases patients accepted hemodialysis were concluded retrospectively to analyze the prevention and nursing strategy of the complication after surgery.Results14 cases patients had more than 700 times hemodialysis after femoral artery-deep femoral artery artificial graft，and the postoperative blood flow was 250～350 ml/min.2 cases had local skin infection after treatment，which were cured in 2 weeks.1 case had hematoma near blood，which was covered in 3 weeks.Postoperative follow-up results showed that all patients had no other complications.ConclusionStrictly aseptic operation was the key point to prevent local skin infection in femoral artery-deep femoral artery artificial Ggraft for hemodialysis，and accurately master the puncture technique was the key to prevent hematoma near blood，and the selection of puncture point and accurate press after dialysis was the key to prevent thrombosis，vascular occlusion and hemangioma.

hemodialysis;femoral artery-deep femoral artery artificial graft;bypass operation；complication；nursing

2013-06-17

2014-02-14

浙江省麗水市科技計(jì)劃基金(2012JYZB83)

陳麗梅，本科，護(hù)師，主要從事腎內(nèi)科臨床護(hù)理工作

王劍，E-mail:doctorwj@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.012

R459.5；R473.6

A

1008-9993(2014)08-0039-03