肩胛骨外側(cè)緣入路與標(biāo)準(zhǔn)Judet入路手術(shù)治療肩胛骨骨折的療效

何 平，李 詩(shī)，林景波 (中山市黃圃人民醫(yī)院骨科，廣東中山 528429)

肩胛骨是位于胸廓后上方兩側(cè)的不規(guī)則形扁骨，前后緣均由多層肌肉包繞，可對(duì)外界的沖擊力進(jìn)行有效緩沖，因此肩胛骨發(fā)生骨折的概率非常低［1-2］。但隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)迅速發(fā)展，高能量損傷導(dǎo)致肩胛骨骨折發(fā)生率也明顯提高，且多伴有骨折端的明顯移位和不同程度的合并傷，骨折的分類也比較復(fù)雜。移位明顯、累及關(guān)節(jié)盂的肩胛骨骨折需要手術(shù)治療方能預(yù)防上肢和肩關(guān)節(jié)的功能障礙。本文通過(guò)回顧性分析48例肩胛骨骨折患者的病例資料，探討肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定治療肩胛骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月至2013年2月我院骨科收治肩胛骨骨折患者48例，按照手術(shù)入路方式分為2組。觀察組27例以肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)治療，其中男17例，女10例，年齡18～63歲，平均(36.2±5.6)歲。受傷原因:交通事故傷16例，高處墜落傷9例，鈍器打擊傷2例;按照Hardegger分類［3］，肩胛骨體部骨折17例，肩胛頸部骨折6例，肩關(guān)節(jié)盂骨折4例;合并鎖骨骨折4例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位1例，同側(cè)肋骨骨折8例，液氣胸1例。對(duì)照組21例采用標(biāo)準(zhǔn)Judet手術(shù)入路治療，其中男13例，女8例，年齡19～65歲，平均(38.3±6.1)歲。受傷原因:交通事故傷12例，高處墜落傷8例，鈍器打擊傷1例;肩胛骨體部骨折12例，肩胛頸部骨折6例，肩關(guān)節(jié)盂骨折3例;合并鎖骨骨折3例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位2例，同側(cè)肋骨骨折5例。2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均行患側(cè)肩部和上肢制動(dòng)，積極處理頭部、胸部等其他部位的合并傷，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，行患側(cè)肩胛骨正側(cè)位和盂肱關(guān)節(jié)腋位X線攝片，并行肩胛骨螺旋CT掃描及三維重建，患者穩(wěn)定后5～15 d行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，伴有液氣胸患者拔除引流管后行手術(shù)治療。對(duì)于伴有鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者先取仰臥位行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，然后取健側(cè)臥位，全身麻醉。觀察組采用肩胛骨外側(cè)緣入路，從肩峰下方至肩胛下角沿肩胛骨外側(cè)緣做1個(gè)長(zhǎng)8～13 cm的切口，切開(kāi)皮膚，逐層分離皮下脂肪組織和筋膜，將三角肌部分切斷、牽開(kāi)，暴露位于其深部的岡下肌和小圓肌，沿岡下肌和小圓肌間隙鈍性分離，以保證肩胛骨體部、頸部和肩胛岡能較好暴露。如果需要更充分暴露肩胛骨體部，可適當(dāng)把切口延長(zhǎng)，向內(nèi)側(cè)牽拉皮瓣，從肩胛體和內(nèi)側(cè)緣剝離岡下肌，在對(duì)肩胛頸外側(cè)緣進(jìn)行剝離時(shí)，注意保護(hù)腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈，術(shù)中注意仔細(xì)止血。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)Judet入路，手術(shù)切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡下緣至肩胛骨內(nèi)上角，然后從肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下至肩胛下角，將三角肌附著于肩胛岡的止點(diǎn)切開(kāi)，并將三角肌向外側(cè)牽開(kāi)，暴露岡下肌和小圓肌，鈍性分離二者之間的間隙以顯露肩胛頸、關(guān)節(jié)囊和肩胛體，進(jìn)一步剝離岡下肌可將整個(gè)肩胛骨體部良好暴露。對(duì)骨折端充分暴露后，采用重建鈦質(zhì)鋼板和螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，C型臂透視確定骨折端復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好，然后沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口。2組均在圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，使用時(shí)間24 h內(nèi)，術(shù)后對(duì)患側(cè)上肢用三角巾懸吊制動(dòng)，7 d后根據(jù)炎癥減輕情況進(jìn)行擺臂鍛煉，4周后行主動(dòng)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量;2組患者出院后繼續(xù)隨訪，定期進(jìn)行患側(cè)肩胛骨DR攝片復(fù)查，記錄骨折愈合時(shí)間;術(shù)后6個(gè)月參照美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)［4］對(duì)2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)進(jìn)行各項(xiàng)功能評(píng)定，各項(xiàng)功能評(píng)分滿分之和為100分，以各項(xiàng)功能評(píng)分之和作為評(píng)價(jià)療效的依據(jù)，評(píng)分大于等于80分為優(yōu)，評(píng)分大于等于70分且小于79分為良，評(píng)分大于等于60分且小于69分為可，評(píng)分小于60分為差;對(duì)患肢疼痛、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力的評(píng)分與術(shù)前比較，對(duì)患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間、組內(nèi)比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間為(109.6 ±21.4)min，對(duì)照組為(127.4 ±26.7)min，2組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)中出血量為(478.5 ±35.4)mL，對(duì)照組為(507.8 ±40.6)mL，2組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月2組患者患側(cè)肢體疼痛、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力評(píng)分均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后觀察組患肢日常活動(dòng)和肌力評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組愈合時(shí)間為(2.8 ±0.5)個(gè)月，對(duì)照組為(3.2 ±0.6)個(gè)月，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

觀察組發(fā)生切口感染1例，經(jīng)換藥后痊愈，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，對(duì)照組發(fā)生肌肉壞死2例，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙2例，神經(jīng)損傷1例，手術(shù)區(qū)巨大血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

近年來(lái)，高能量損傷發(fā)生率增加，伴有明顯錯(cuò)位的復(fù)雜性肩胛骨骨折也明顯增多，對(duì)于這類骨折采用非手術(shù)治療往往會(huì)遺留肩部疼痛、穩(wěn)定性差、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥，對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響［5］。因此對(duì)于明顯錯(cuò)位的復(fù)雜性骨折，早期手術(shù)切開(kāi)清除斷端淤血，并對(duì)錯(cuò)位的骨折端進(jìn)行良好的復(fù)位和牢固的內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)盂與肩胛體的關(guān)系和肩胛骨與胸壁的關(guān)系，有利于早期功能鍛煉并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［6］，還可有效減少周圍軟組織的粘連，減輕肩部疼痛癥狀和功能障礙。

肩胛骨骨折多發(fā)于頸部、體部和盂窩，而手術(shù)入路也有前方、后方和后上部等多種方式，臨床應(yīng)用最為廣泛的是后方入路，傳統(tǒng)Judet入路和肩胛骨外側(cè)緣入路是后方入路的主要方式。Judet入路的優(yōu)點(diǎn)是視野開(kāi)闊。Gauger等［7］認(rèn)為Judet入路對(duì)肩胛骨體部骨折有較好的療效，筆者認(rèn)為Judet入路雖然手術(shù)野開(kāi)闊，但同時(shí)也存在著切口長(zhǎng)、剝離范圍廣、軟組織損傷大等缺點(diǎn)［8］，特別是在復(fù)位和內(nèi)固定時(shí)，往往需要將岡下肌剝離，加之肩胛骨骨折多損傷肩胛上血管，容易使岡下肌血液供應(yīng)不足而發(fā)生壞死。另外，傳統(tǒng)Judet入路增加了肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)暴露后損傷的機(jī)會(huì)，同時(shí)該術(shù)式不利于對(duì)肩胛盂后部的顯露。本組資料中對(duì)照組采用傳統(tǒng)Judet入路，出現(xiàn)肌肉壞死2例，神經(jīng)損傷1例。

肩胛骨外側(cè)緣入路操作簡(jiǎn)便，顯露手術(shù)野的效果滿意，尤其對(duì)于肩胛頸和肩峰的基底部暴露充分，有利于良好的復(fù)位和內(nèi)固定物的置入，并且切口下方主要為三角肌、小圓肌、岡下肌等肌肉組織，并無(wú)較大的血管和重要的神經(jīng)走行，避免了對(duì)神經(jīng)和大血管的損傷。暴露骨折端時(shí)，僅需切斷三角肌的部分肌纖維，從岡下肌和小圓肌之間進(jìn)入，該間隙也無(wú)重要的神經(jīng)和大血管通過(guò)，因此該入路的安全性較好。同時(shí)，該方法也不會(huì)對(duì)岡下肌的血液供應(yīng)造成影響，對(duì)于肩袖損傷程度也降到了最低，切斷的三角肌纖維只要在關(guān)閉切口時(shí)進(jìn)行縫合修復(fù)，就不會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)的預(yù)后產(chǎn)生影響［9］。另外，肩胛骨形態(tài)不規(guī)則，體部和內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)較薄，如果植入內(nèi)固定物，容易出現(xiàn)內(nèi)固定螺釘?shù)陌吾敩F(xiàn)象，而肩胛骨外側(cè)緣骨質(zhì)較厚，且均為密致骨，是整個(gè)肩胛骨的支撐柱，在外側(cè)緣植入內(nèi)固定鋼板和螺釘具有更好的穩(wěn)定性。外側(cè)緣的良好復(fù)位，可通過(guò)周圍附著的肌肉拉伸內(nèi)側(cè)緣，使其斷端復(fù)位，從而使所有復(fù)位的骨折斷端均能保持良好的穩(wěn)定性。而肩胛骨外側(cè)緣入路更有利于內(nèi)固定鋼板的置入。這主要是由于該入路方式減輕了組織剝離和損傷，減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，避免神經(jīng)損傷和大血管的損傷，同時(shí)良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有利于骨折的愈合和肩關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)，減少了術(shù)后的并發(fā)癥。本文認(rèn)為，為了防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)操作中一定要注意以下幾點(diǎn):①骨膜下剝離時(shí)切勿過(guò)度，避免術(shù)后骨化性肌炎的發(fā)生;②對(duì)于復(fù)雜骨折要先復(fù)位肩胛體的斷端，然后對(duì)肩胛頸和關(guān)節(jié)盂進(jìn)行手法復(fù)位;③對(duì)于骨質(zhì)菲薄部位的骨折，不宜強(qiáng)求復(fù)位;④內(nèi)固定時(shí)重建鋼板要進(jìn)行適宜的塑型，精確掌握鉆孔的深度;⑤內(nèi)固定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度要適宜，過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響術(shù)后鍛煉;⑥關(guān)閉切口時(shí)一定要對(duì)各層嚴(yán)密縫合，防止術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展功能障礙。

綜上所述，肩胛骨外側(cè)緣入路在肩胛骨骨折治療中具有諸多優(yōu)勢(shì)，可作為肩胛骨骨折手術(shù)治療的優(yōu)選方案。

［1］陳 強(qiáng)，王小兵，左紅光.30例肩胛骨骨折的手術(shù)治療臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22(3):317 －318.

［2］王鵬飛，張 堃，宋 哲，等.肩胛骨骨折治療最新進(jìn)展［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2013，34(1):26 －28.

［3］Hardegger FH ，Simpson LA ，Weber BG.The operative treatment of scapular fractures［J］.J Bone Joint Surg Br，1984，66(5):725 －731.

［4］Jones CB，Sietsema DL.Analysis of operative versus nonoperative treatment of displaced scapular fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469(12):3379－3389.

［5］施多偉，謝 肇，羅 飛.肩胛骨骨折的手術(shù)治療［J］.臨床骨科雜志，2013，16(1):49 －51.

［6］Cole PA，Talbot M，Schroder LK，et al.Extra-articular malunions of the scapula:a comparison of functional outcome before and after reconstruction［J］.J Orthop Trauma，2011，25(11):649 － 656.

［7］Gauger EM，Cole PA.Surgical technique:a minimal invasive approach to scapula neck and body fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469(12):3390－3399.

［8］趙增斌，李 哲，劉師良.肩胛外側(cè)入路手術(shù)治療肩胛頸骨折19例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(4):317 －318.

［9］朱曉兵，莫文海，陶正剛.肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)治療肩胛骨骨折36 例分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(1):83－84.