同種異體半腱肌腱重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷的療效

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 邢臺(tái) 054001)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中發(fā)病率最高者，約占46.2%[1]，損傷后如被漏診或治療不適當(dāng)，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，最終可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。臨床上治療內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷方法較多。我們使用異體半腱肌腱解剖重建的方法治療膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2008年3月至2012年2月收治32例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷患者，其中男22例，女10例；年齡21～48

歲，平均38歲。左膝18例，右膝14例?；颊咴谌朐簳r(shí)均有膝部酸痛、無力的癥狀，上下樓困難，外翻試驗(yàn)在膝關(guān)節(jié)伸直0度及屈膝30度位均呈陽性。依據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)在《運(yùn)動(dòng)損傷命名法標(biāo)準(zhǔn)》(standard nomenclature of athletic injuries)中按損傷程度對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的分類[3]，33例患者均為Ⅲ度損傷，雙膝伸直位外翻應(yīng)力X線片示：雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差 3～5 mm有4 例，5～10 mm有26 例，大于10 mm有2例。MRI 示內(nèi)側(cè)副韌帶均損傷，有韌帶連續(xù)性中斷和高信號(hào)表現(xiàn)。損傷部位：股骨內(nèi)髁起點(diǎn)處撕脫21例，中部裂傷8例，脛骨止點(diǎn)撕裂傷3例。受傷至入院時(shí)間為3～14個(gè)月。術(shù)前采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分法[3]，20～30分6例，31～40分10例，41～50分9例，51～60分7 例，平均(42.5±5.3)分。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，患者平臥位，上氣囊止血帶。首先使用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，排除關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶結(jié)構(gòu)的損傷情況。術(shù)中再次在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行外翻試驗(yàn)，均陽性?；枷デ?0°，將患肢置于外展、外旋位，采用微創(chuàng)手術(shù)小切口，取內(nèi)側(cè)縱行切口，依次切開暴露內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)中可見內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂損傷后瘢痕修復(fù)，仔細(xì)辨認(rèn)股骨內(nèi)上髁處淺層及后斜韌帶起點(diǎn)，可見后者更靠后，分別建立兩個(gè)垂直于骨面的骨隧道，直徑7.5 mm，兩隧道間距5 mm，辨認(rèn)脛骨側(cè)淺層及后斜韌帶的止點(diǎn)，后者位于關(guān)節(jié)線下脛骨內(nèi)側(cè)髁后部。同樣建立骨隧道，使用同種異體4股半腱肌肌腱編織成直徑7 mm的較粗腱組織，預(yù)張后，植入重建淺層及后斜韌帶，可吸收擠壓螺釘固定重建的韌帶兩端，淺層于屈膝30°位固定，后斜韌帶于伸直0°位固定，伸屈膝關(guān)節(jié)并行外翻試驗(yàn)，確?；枷ピ诟鱾€(gè)伸屈角度上具有內(nèi)側(cè)的初始穩(wěn)定性，止血后關(guān)閉切口，傷口敷料包扎，術(shù)后采用支具外固定。

2 結(jié)果

術(shù)后切口除1例延期愈合外，其余均Ⅰ期愈合，無感染及下肢深靜脈血栓形成等術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生。32例均獲隨防，隨訪時(shí)間 12～50 個(gè)月，平均29個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月雙膝外翻應(yīng)力位X線片示雙膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差均小于1 mm，所有患者31例患者術(shù)前癥狀緩解，上、下樓梯正常，無困難，1例稍感困難。23例于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)原工作，勞動(dòng)強(qiáng)度與傷前相當(dāng)，10例疲勞后稍感患膝關(guān)節(jié)勞累，休息后可緩解； 1例末次隨訪時(shí)可從事簡(jiǎn)單活動(dòng)。末次隨訪時(shí)根據(jù) Lysholm-Scale 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，本組優(yōu)20例,良11例,可1例,差0例,優(yōu)良率 97%，平均評(píng)分(92.3±4.2)分，與術(shù)前(42.5±5.3)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在解剖層次上，可將內(nèi)側(cè)副韌帶分為3部分，即內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、深層及后斜韌帶，淺層是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最大結(jié)構(gòu)，在股骨附著點(diǎn)為卵圓形，平均距離內(nèi)上髁上方3.2 mm，距后方4.8 mm，在脛骨附著點(diǎn)直接附著于骨，距脛骨關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端平均61.2 mm，恰位于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴稍前方[4]。內(nèi)側(cè)副韌帶深層主要有關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分增厚而形成，位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的深面，可以分為板股韌帶和板脛韌帶兩部分。后斜韌帶是膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的重要靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，始于股骨內(nèi)側(cè)髁淺層纖維的后方，向下呈扇形散開，止于關(guān)節(jié)線下方的脛骨內(nèi)側(cè)髁后半部，亦與內(nèi)側(cè)半月板相連?，F(xiàn)在認(rèn)為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層與后斜韌帶是各自獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，并認(rèn)為其股骨附著點(diǎn)與淺層附著點(diǎn)并非同一位置，較后者靠后，比較接近腓腸肌結(jié)節(jié)[5-6]。

外翻外旋暴力是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷原因。膝關(guān)節(jié)損傷后如被漏診或者治療方法不當(dāng)，最后使損傷變?yōu)殛惻f性，殘留內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，只能通過手術(shù)修復(fù)，重建膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。目前臨床上重建方法有靜力重建、動(dòng)力重建以及動(dòng)靜結(jié)合重建。

本組患者采用靜力解剖重建的方法，包括對(duì)淺層的重建和對(duì)后斜韌帶的重建，因?yàn)閷?duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的評(píng)估，應(yīng)包括0°及屈膝30°的判斷，如果存在0°伸直位內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陽性，則存在后斜韌帶的損傷，單純重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層是不夠的，應(yīng)同時(shí)重建淺層及后斜韌帶，如果后斜韌帶不能重建，則還會(huì)影響到膝關(guān)節(jié)抵抗外旋的作用。本研究術(shù)中可見后斜韌帶的斷裂，斷端出現(xiàn)不同程度的瘢痕修復(fù)，證實(shí)了術(shù)前的判斷。依據(jù)現(xiàn)在的觀點(diǎn)，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層與后斜韌帶是各自獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，并認(rèn)為其股骨附著點(diǎn)與淺層附著點(diǎn)并非同一位置，較后者靠后，比較接近腓腸肌結(jié)節(jié)，所以我們采用了在股骨上重建兩個(gè)不同的附著點(diǎn)。韌帶固定時(shí)，先對(duì)韌帶牽引預(yù)張，膝內(nèi)翻應(yīng)力位下，伸直0°固定后斜韌帶，屈膝30°固定淺層韌帶。無論對(duì)于起止點(diǎn)斷裂，或體部任何節(jié)段斷裂，以及韌帶淺深層均斷裂的病例都可以應(yīng)用本法。

在移植物選擇上，我們采用異體肌腱重建，目前異體肌腱被廣泛用于人體關(guān)節(jié)韌帶的重建，取得了滿意的效果[7-8]。經(jīng)深低溫處理保存的異體肌腱，既保留了腱組織的生物活性，又降低了腱組織的抗原性，移植后通過內(nèi)源性愈合和外源性愈合機(jī)制，毛細(xì)血管、間充質(zhì)細(xì)胞浸入性生長(zhǎng)，最后爬行替代，使膠原纖維重塑韌帶化，基本可達(dá)到原韌帶的強(qiáng)度，臨床效果較滿意。但是異體肌腱會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，本研究1例患者出現(xiàn)術(shù)后局部滲出多，經(jīng)積極換藥，并給予地塞米松，傷口延期愈合。內(nèi)側(cè)副韌帶局部血運(yùn)豐富，對(duì)于防止感染，增加局部愈合，以及異體肌腱的重塑韌帶化提供了保障。生物擠壓螺釘固定牢固可靠，易于吸收，不用二次手術(shù)取出，較金屬內(nèi)固定物更易于被患者接受。但是，對(duì)于遠(yuǎn)期效果需要做更長(zhǎng)期的隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周雪明，卓新明．膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶急性損傷診治方法的探討[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2004，18(4):265-266．

[2] 劉成恩,李人河,劉炎芬，等.靜力結(jié)合動(dòng)力穩(wěn)定修復(fù)膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷[J].中國(guó)修復(fù)與重建外科雜志，2011，25(1):30-32.

[3] American Medical Association.Committee of the medical aspects of sports:standard nomenclature of athletic injuries[S].AMA,Chicago,1996.

[4] LaPrade RF,Engebretsen AH,Ly TV,et al.The anatomy of the medial part of the knee[J].J Bone Joint Surg Am，2007,89(9):2000-2010.

[5] Robinson JR,Sanchez-Ballester J,Bull AM,et al.The posteromedial corner revisited.An anatomical description of the passive restraining structures of the medial aspect of the human knee[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86(5):674-681.

[6] Griffith CJ,Wijdicks CA,LaPrade RF,et al.Force measurements on the posterior oblique ligament and superficial medial collateral ligament proximal and distal divisions to applied loads[J].Am J Sports Med,2009,37(1):140-148.

[7] 孫克民，王 平，盧啟貴，等.同種異體半腱肌腱解剖重建修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷的療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(6)：555-556.

[8] 王耀宗，張 英，馬 軍.應(yīng)用異體肌腱重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷16例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4)：347-348.