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      早中期繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死手術(shù)療效的臨床體會(huì)

      2014-04-15 04:04:03,
      局解手術(shù)學(xué)雜志 2014年4期
      關(guān)鍵詞:骨壞死關(guān)節(jié)鏡軟骨

      ,

      (監(jiān)利縣人民醫(yī)院骨科,湖北 監(jiān)利 433300)

      膝關(guān)節(jié)骨壞死是指各種原因引起的膝關(guān)節(jié)成骨細(xì)胞及局部的骨髓死亡,造成局部骨循環(huán)障礙引起的膝關(guān)節(jié)骨壞死,X線、核磁共振、關(guān)節(jié)鏡均具有診斷意義。膝關(guān)節(jié)骨壞死臨床典型表現(xiàn)為疼痛及行走困難,可嚴(yán)重影響人們的生活、工作及學(xué)習(xí)狀態(tài)。因此,早期有效、合理的治療方式可改善患者的臨床癥狀,提高他們的生活質(zhì)量。我院2009年6月至2013年6月早中期繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死23例患者采取及時(shí)的手術(shù)治療,得到了滿意的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      本組患者23例,其中男13例,女10例,年齡30~60歲,平均(36.6±12.1)歲。確定誘因患者21例,其中外傷導(dǎo)致者3例,長(zhǎng)期、大量、不規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素者13例,長(zhǎng)期酗酒者4例,鐮狀紅細(xì)胞病者1例,不能確定誘因者2例。對(duì)23例患者雙膝行X線、核磁共振檢查,其中有臨床癥狀的35個(gè)膝關(guān)節(jié)中27個(gè)膝關(guān)節(jié)符合Mont分期[1]早中期條件,I期12例,臨床疼痛明顯,X線檢查關(guān)節(jié)呈陰性核磁共振檢查為線性或新月形信號(hào);II期15例,臨床疼痛較I期疼痛加劇,X線檢查局部周圍血液循環(huán)減低,骨質(zhì)疏松,核磁檢查呈斑片狀低信號(hào),部分關(guān)節(jié)面塌陷[2-3]。術(shù)前對(duì)27個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行HSS評(píng)分, 59~84分,平均(63.4±3.8)分。根據(jù)患者具體情況,分別利用髓心減壓術(shù),骨軟骨移植術(shù),死骨刮除打壓植骨術(shù)。

      1.2 方法

      髓心減壓術(shù):主要適應(yīng)癥骨質(zhì)破壞者,在C形臂X光機(jī)及關(guān)節(jié)鏡的雙重監(jiān)控下,以1.5 mm的克氏針在直達(dá)壞死區(qū)鉆孔,根據(jù)關(guān)節(jié)部的壞死情況確定鉆孔的數(shù)量,操作中謹(jǐn)慎手術(shù),注意防止鉆孔超越關(guān)節(jié)面以及損傷關(guān)節(jié)處的正常組織。術(shù)后6周內(nèi)可逐漸負(fù)重訓(xùn)練,3個(gè)月內(nèi)可進(jìn)行低于50%體重的負(fù)重訓(xùn)練,以后可根據(jù)具體情況逐漸增加負(fù)重。關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù):適用于影像學(xué)結(jié)果提示關(guān)節(jié)局部軟組織及骨質(zhì)均有壞死者,手術(shù)目的為清理壞死物質(zhì),防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步加重,并減輕臨床癥狀。術(shù)后6周內(nèi)可逐漸觸地負(fù)重,訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度,3個(gè)月內(nèi)可進(jìn)行少量部分負(fù)重,6個(gè)月內(nèi)可進(jìn)行50%體重負(fù)重,12個(gè)月內(nèi)可根據(jù)具體情況逐漸增加負(fù)重[4-5]。

      骨軟骨移植術(shù):適用于壞死位于關(guān)節(jié)面軟骨且范圍較小者1~3 mm者。關(guān)節(jié)鏡操作下清理局部壞死軟組織,在壞死區(qū)鉆柱狀孔,大小為完全清除壞死骨質(zhì)為宜。在股骨上非負(fù)重去取相同大小柱狀軟骨質(zhì)移植入柱狀孔中。操作過(guò)程中注意嚴(yán)格把握孔大小與柱狀骨契合度。術(shù)后6周內(nèi)禁止觸地負(fù)重,并規(guī)律進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,3個(gè)月內(nèi)可觸地負(fù)重,6個(gè)月內(nèi)可逐漸額外負(fù)重,12個(gè)月內(nèi)低于50%體重負(fù)重練習(xí)。

      死骨刮除打壓植骨術(shù):適應(yīng)于關(guān)節(jié)面軟骨損害塌陷且波及其下骨皮質(zhì)者,手術(shù)過(guò)程中根據(jù)影響學(xué)結(jié)果經(jīng)旁側(cè)骨皮質(zhì)開(kāi)窗,刮除已壞死骨質(zhì)至正常骨質(zhì)處,取自體髂骨充分打壓植入,操作中注意謹(jǐn)慎操作,避免破壞關(guān)節(jié)處軟組織,盡量避免傷害正常骨質(zhì)。術(shù)后6周內(nèi)禁止觸地負(fù)重,逐漸訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度,3個(gè)月內(nèi)逐漸觸地負(fù)重,禁止額外負(fù)重,6個(gè)月內(nèi)可根據(jù)具體情況體重30%負(fù)重,12個(gè)月內(nèi)可逐漸50%負(fù)重。

      2 結(jié)果

      23例患者術(shù)后出院后門(mén)診、電話隨訪,隨訪時(shí)間3年。隨訪中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)傷口不愈合或切口感染等并發(fā)癥。其中2例酗酒原因患者,壞死區(qū)髓心減壓術(shù)臨床癥狀無(wú)明顯改善,手術(shù)無(wú)明顯效果,經(jīng)X線及核磁共振檢查復(fù)診,壞死也尚未進(jìn)一步加重,臨床采取了口服劑局部外用用藥等保守治療;1例激素原因者,死骨刮除打壓植骨術(shù)于術(shù)后1.5年時(shí)行核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)軟骨下骨塌陷,關(guān)節(jié)壞死面進(jìn)一步擴(kuò)大;1鐮狀紅細(xì)胞病例關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)術(shù)后臨床癥狀無(wú)改善,于術(shù)后2年時(shí)行核磁共振檢查示關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重,術(shù)后2年后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)[6];其余19例患者臨床癥狀均有明顯改善,HSS評(píng)分73~94分,平均(77.6±4.8)分,較術(shù)前評(píng)分均有明顯提高。行影像學(xué)檢查復(fù)診:12例患者痊愈,4例膝關(guān)節(jié)骨壞死程度較術(shù)前縮小,3例患者壞死程度較術(shù)前未加重。

      3 討論

      臨床上根據(jù)其病因不同可分為自發(fā)性骨壞死和繼發(fā)性骨壞死,臨床主要表現(xiàn)為疼痛、行走困難,關(guān)節(jié)活動(dòng)度減退,肌力減弱及關(guān)節(jié)屈曲畸形[7]。其中自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死多為老年人,繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死,中青人較為常見(jiàn),長(zhǎng)期、大量、不規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素,酗酒、外傷及鐮狀紅細(xì)胞病等都均可稱為膝關(guān)節(jié)骨壞死的誘因,尚有一部分患者不能明確其誘因。對(duì)于中青年患者,正處于精力旺盛的年齡,工作,生活及學(xué)習(xí)壓力較大,活動(dòng)量大,此類人群的膝關(guān)節(jié)骨壞死,保守治療效果臨床效果較差,如果不能及時(shí)、有效的治療,容易演變?yōu)槿リP(guān)節(jié)骨壞死,極大的影響生活質(zhì)量[8]。

      因此在膝關(guān)節(jié)骨壞死早中期的治療中,可以根據(jù)壞死的部位及程度采取不同手術(shù)治療方法改善患者的臨床癥狀。髓心減壓手術(shù)其理論依據(jù)為髓腔高壓學(xué)說(shuō),改理論認(rèn)為關(guān)節(jié)處兩端骨關(guān)節(jié)髓腔內(nèi)的高壓可影響關(guān)節(jié)局部的微循環(huán),加重局部的骨壞死程度,因此髓心減壓可改善關(guān)節(jié)處骨質(zhì)微循環(huán),治療骨壞死[9]。關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)對(duì)骨壞死情況均適用,對(duì)于關(guān)節(jié)局部軟組織及部分骨壞死情況,則治療優(yōu)勢(shì)更明顯,可提高手術(shù)精確性,減少并發(fā)癥。對(duì)于累及關(guān)節(jié)軟骨面且壞死范圍較小者1~3 mm,可進(jìn)行自體軟骨移植方法,若發(fā)現(xiàn)軟骨塌陷且壞死累及骨質(zhì)者,可進(jìn)行壞死骨刮除,打壓植骨的方法[10]。在本研究中,對(duì)23例早中期膝關(guān)節(jié)骨壞死患者,共27個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行進(jìn)行手術(shù)治療,治療后HSS評(píng)分明顯高于術(shù)前,23例患者,明顯改善的有19例,有效率達(dá)到82.6%臨床效果明顯,因此早中期的膝關(guān)節(jié)骨壞死患者進(jìn)行手術(shù)治療意義重大。

      在治療過(guò)程中,治療取得了一定的成效,但尚有一些問(wèn)題尚待解決:①在治療過(guò)程中對(duì)于手術(shù)方式的選擇要嚴(yán)格把握,但標(biāo)準(zhǔn)是否進(jìn)一步細(xì)化;②治療過(guò)程中,不同的誘導(dǎo)因素對(duì)于手術(shù)后功能的恢復(fù)是否有影響,有原發(fā)病的患者是否會(huì)影響手術(shù)效果;③術(shù)后患者是否能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑,做好預(yù)防工作,對(duì)手術(shù)效果的影響有多大。

      總之,對(duì)于早中期膝關(guān)節(jié)骨壞死,選擇合適的手術(shù)方式能推遲或阻止膝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步壞死,臨床效果明顯,值得廣大臨床工作者推廣使用。

      [參考文獻(xiàn)]

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