早中期繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死手術(shù)療效的臨床體會(huì)

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(監(jiān)利縣人民醫(yī)院骨科，湖北 監(jiān)利 433300)

膝關(guān)節(jié)骨壞死是指各種原因引起的膝關(guān)節(jié)成骨細(xì)胞及局部的骨髓死亡，造成局部骨循環(huán)障礙引起的膝關(guān)節(jié)骨壞死，X線、核磁共振、關(guān)節(jié)鏡均具有診斷意義。膝關(guān)節(jié)骨壞死臨床典型表現(xiàn)為疼痛及行走困難，可嚴(yán)重影響人們的生活、工作及學(xué)習(xí)狀態(tài)。因此，早期有效、合理的治療方式可改善患者的臨床癥狀，提高他們的生活質(zhì)量。我院2009年6月至2013年6月早中期繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死23例患者采取及時(shí)的手術(shù)治療，得到了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者23例，其中男13例，女10例，年齡30～60歲，平均(36.6±12.1)歲。確定誘因患者21例，其中外傷導(dǎo)致者3例，長(zhǎng)期、大量、不規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素者13例，長(zhǎng)期酗酒者4例，鐮狀紅細(xì)胞病者1例，不能確定誘因者2例。對(duì)23例患者雙膝行X線、核磁共振檢查，其中有臨床癥狀的35個(gè)膝關(guān)節(jié)中27個(gè)膝關(guān)節(jié)符合Mont分期[1]早中期條件，I期12例，臨床疼痛明顯，X線檢查關(guān)節(jié)呈陰性核磁共振檢查為線性或新月形信號(hào)；II期15例，臨床疼痛較I期疼痛加劇，X線檢查局部周圍血液循環(huán)減低，骨質(zhì)疏松，核磁檢查呈斑片狀低信號(hào)，部分關(guān)節(jié)面塌陷[2-3]。術(shù)前對(duì)27個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行HSS評(píng)分， 59～84分，平均(63.4±3.8)分。根據(jù)患者具體情況，分別利用髓心減壓術(shù)，骨軟骨移植術(shù)，死骨刮除打壓植骨術(shù)。

1.2 方法

髓心減壓術(shù)：主要適應(yīng)癥骨質(zhì)破壞者，在C形臂X光機(jī)及關(guān)節(jié)鏡的雙重監(jiān)控下，以1.5 mm的克氏針在直達(dá)壞死區(qū)鉆孔，根據(jù)關(guān)節(jié)部的壞死情況確定鉆孔的數(shù)量，操作中謹(jǐn)慎手術(shù)，注意防止鉆孔超越關(guān)節(jié)面以及損傷關(guān)節(jié)處的正常組織。術(shù)后6周內(nèi)可逐漸負(fù)重訓(xùn)練，3個(gè)月內(nèi)可進(jìn)行低于50%體重的負(fù)重訓(xùn)練，以后可根據(jù)具體情況逐漸增加負(fù)重。關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)：適用于影像學(xué)結(jié)果提示關(guān)節(jié)局部軟組織及骨質(zhì)均有壞死者，手術(shù)目的為清理壞死物質(zhì)，防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步加重，并減輕臨床癥狀。術(shù)后6周內(nèi)可逐漸觸地負(fù)重，訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度，3個(gè)月內(nèi)可進(jìn)行少量部分負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)可進(jìn)行50%體重負(fù)重，12個(gè)月內(nèi)可根據(jù)具體情況逐漸增加負(fù)重[4-5]。

骨軟骨移植術(shù)：適用于壞死位于關(guān)節(jié)面軟骨且范圍較小者1～3 mm者。關(guān)節(jié)鏡操作下清理局部壞死軟組織，在壞死區(qū)鉆柱狀孔，大小為完全清除壞死骨質(zhì)為宜。在股骨上非負(fù)重去取相同大小柱狀軟骨質(zhì)移植入柱狀孔中。操作過(guò)程中注意嚴(yán)格把握孔大小與柱狀骨契合度。術(shù)后6周內(nèi)禁止觸地負(fù)重，并規(guī)律進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，3個(gè)月內(nèi)可觸地負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)可逐漸額外負(fù)重，12個(gè)月內(nèi)低于50%體重負(fù)重練習(xí)。

死骨刮除打壓植骨術(shù)：適應(yīng)于關(guān)節(jié)面軟骨損害塌陷且波及其下骨皮質(zhì)者，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)影響學(xué)結(jié)果經(jīng)旁側(cè)骨皮質(zhì)開(kāi)窗，刮除已壞死骨質(zhì)至正常骨質(zhì)處，取自體髂骨充分打壓植入，操作中注意謹(jǐn)慎操作，避免破壞關(guān)節(jié)處軟組織，盡量避免傷害正常骨質(zhì)。術(shù)后6周內(nèi)禁止觸地負(fù)重，逐漸訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度，3個(gè)月內(nèi)逐漸觸地負(fù)重，禁止額外負(fù)重，6個(gè)月內(nèi)可根據(jù)具體情況體重30%負(fù)重，12個(gè)月內(nèi)可逐漸50%負(fù)重。

2 結(jié)果

23例患者術(shù)后出院后門(mén)診、電話隨訪，隨訪時(shí)間3年。隨訪中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)傷口不愈合或切口感染等并發(fā)癥。其中2例酗酒原因患者，壞死區(qū)髓心減壓術(shù)臨床癥狀無(wú)明顯改善，手術(shù)無(wú)明顯效果，經(jīng)X線及核磁共振檢查復(fù)診，壞死也尚未進(jìn)一步加重，臨床采取了口服劑局部外用用藥等保守治療；1例激素原因者，死骨刮除打壓植骨術(shù)于術(shù)后1.5年時(shí)行核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)軟骨下骨塌陷，關(guān)節(jié)壞死面進(jìn)一步擴(kuò)大；1鐮狀紅細(xì)胞病例關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)術(shù)后臨床癥狀無(wú)改善，于術(shù)后2年時(shí)行核磁共振檢查示關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重，術(shù)后2年后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)[6]；其余19例患者臨床癥狀均有明顯改善，HSS評(píng)分73～94分，平均(77.6±4.8)分，較術(shù)前評(píng)分均有明顯提高。行影像學(xué)檢查復(fù)診：12例患者痊愈，4例膝關(guān)節(jié)骨壞死程度較術(shù)前縮小，3例患者壞死程度較術(shù)前未加重。

3 討論

臨床上根據(jù)其病因不同可分為自發(fā)性骨壞死和繼發(fā)性骨壞死，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、行走困難，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減退，肌力減弱及關(guān)節(jié)屈曲畸形[7]。其中自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死多為老年人，繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，中青人較為常見(jiàn)，長(zhǎng)期、大量、不規(guī)律使用糖皮質(zhì)激素，酗酒、外傷及鐮狀紅細(xì)胞病等都均可稱為膝關(guān)節(jié)骨壞死的誘因，尚有一部分患者不能明確其誘因。對(duì)于中青年患者，正處于精力旺盛的年齡，工作，生活及學(xué)習(xí)壓力較大，活動(dòng)量大，此類人群的膝關(guān)節(jié)骨壞死，保守治療效果臨床效果較差，如果不能及時(shí)、有效的治療，容易演變?yōu)槿リP(guān)節(jié)骨壞死，極大的影響生活質(zhì)量[8]。

因此在膝關(guān)節(jié)骨壞死早中期的治療中，可以根據(jù)壞死的部位及程度采取不同手術(shù)治療方法改善患者的臨床癥狀。髓心減壓手術(shù)其理論依據(jù)為髓腔高壓學(xué)說(shuō)，改理論認(rèn)為關(guān)節(jié)處兩端骨關(guān)節(jié)髓腔內(nèi)的高壓可影響關(guān)節(jié)局部的微循環(huán)，加重局部的骨壞死程度，因此髓心減壓可改善關(guān)節(jié)處骨質(zhì)微循環(huán)，治療骨壞死[9]。關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)對(duì)骨壞死情況均適用，對(duì)于關(guān)節(jié)局部軟組織及部分骨壞死情況，則治療優(yōu)勢(shì)更明顯，可提高手術(shù)精確性，減少并發(fā)癥。對(duì)于累及關(guān)節(jié)軟骨面且壞死范圍較小者1～3 mm，可進(jìn)行自體軟骨移植方法，若發(fā)現(xiàn)軟骨塌陷且壞死累及骨質(zhì)者，可進(jìn)行壞死骨刮除，打壓植骨的方法[10]。在本研究中，對(duì)23例早中期膝關(guān)節(jié)骨壞死患者，共27個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行進(jìn)行手術(shù)治療，治療后HSS評(píng)分明顯高于術(shù)前，23例患者，明顯改善的有19例，有效率達(dá)到82.6%臨床效果明顯，因此早中期的膝關(guān)節(jié)骨壞死患者進(jìn)行手術(shù)治療意義重大。

在治療過(guò)程中，治療取得了一定的成效，但尚有一些問(wèn)題尚待解決：①在治療過(guò)程中對(duì)于手術(shù)方式的選擇要嚴(yán)格把握，但標(biāo)準(zhǔn)是否進(jìn)一步細(xì)化；②治療過(guò)程中，不同的誘導(dǎo)因素對(duì)于手術(shù)后功能的恢復(fù)是否有影響，有原發(fā)病的患者是否會(huì)影響手術(shù)效果；③術(shù)后患者是否能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，做好預(yù)防工作，對(duì)手術(shù)效果的影響有多大。

總之，對(duì)于早中期膝關(guān)節(jié)骨壞死，選擇合適的手術(shù)方式能推遲或阻止膝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步壞死，臨床效果明顯，值得廣大臨床工作者推廣使用。

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