經尿道前列腺切除術前列腺電切綜合征的防治探討

徐 磊，張國慶，車憲平（海南省農墾總醫(yī)院泌尿外科，海口 570311）

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科臨床上的常見病、多發(fā)病之一，多發(fā)生于50歲以上的老年男性，且隨著人口老齡化的發(fā)展其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，若臨床治療不及時則會引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者的生命安全，目前已引起臨床的廣泛關注［1］。經尿道前列腺切除術（TURP）是臨床上治療BPH的主要手段之一，且被認為是臨床治療BPH的“金標準”，與傳統(tǒng)開放手術比較具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術后恢復快等優(yōu)點，具有較好的臨床應用價值［2-4］。但經TURP患者易并發(fā)前列腺電切綜合征（TURS），其發(fā)生率約為1%～10.25%，且后果非常嚴重，若不能給予及時有效的護理和治療，則會嚴重影響患者預后及生命安全，已成為目前臨床廣泛關注的重點和難點問題之一［5］。TURS是術中大量沖洗液經手術創(chuàng)面吸收所引起的臨床綜合癥狀，以稀釋性低鈉血癥和血容量過多為主要特征［5-6］。本研究通過對本院2011年1月至2012年1月收治的BPH行經TURP患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討經尿道前列腺電切術電切綜合征的發(fā)生原因和防治措施，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象均選取本院2011年1月至2012年1月期間泌尿外科臨床上收治的BPH患者共120例，患者均為男性且需擇期行TURP，其美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡均在60～78歲，平均年齡為（70.23±3.28）歲，且均具有1～12年的排尿困難史，有典型的下尿路梗阻癥狀或刺激癥狀，并經直腸指檢、B超和CT掃描等影像學檢查明確患者前列腺增大體積，并進行前列腺特異抗原（PSA）檢查或前列腺穿刺活檢確診，均排除前列腺惡性病變患者；手術前有心、肝、肺、腎等器官功能異?；颊?；伴有嚴重高血壓、糖尿病、冠心病等疾病患者；具有麻醉或手術禁忌證者；電解質檢查異常者等。分析臨床資料可知，患者前列腺體積為35～65 mL，平均體積為（55.32±3.52）mL，其中并發(fā)糖尿病者12例，并發(fā)高血壓者8例、并發(fā)冠心病11例及伴有腎功能不全者3例。患者均采取TURP。

1.2 手術方法患者術前均進行抗感染等治療，并改善患者心、肺功能，有效控制其血壓、血糖至正常水平?；颊呔扇∵B續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，建立外周靜脈通道，術中嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化并維持生命體征平穩(wěn)?；颊呔扇URS治療，經尿道置入前列腺氣化電切鏡，并觀察膀胱及后尿道情況，了解患者膀胱、前列腺、尿道及精皋等的解剖關系，并測定膀胱至精皋的距離。由12點處開始行電切，電切環(huán)切除前列腺增生組織，并依次切除前列腺中葉、兩側葉達前列腺包膜。采用5%的甘露醇（GS）溶液或5%的葡萄糖注射液進行持續(xù)低壓沖洗，其沖洗液高度距心臟水平線為60～80cm，氣化功率為160W，電凝輸出功率設為60W。對于手術時間超過60min患者應在手術開始后40min時靜脈推注20mg利尿劑或靜脈滴注3%高滲鹽水以防止TURS的發(fā)生。切除前列腺增生組織后進行止血，沖洗膀胱內組織碎塊并進行排尿通暢試驗，留置導尿管，應用0.9%的氯化鈉注射液持續(xù)沖洗膀胱并給予抗生素治療以預防感染。

1.3 觀察指標嚴密監(jiān)測患者術中、術后呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血電解質等生命體征變化及沖洗液總量和沖洗液流出量變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)TURS需立即進行救護。TURS的臨床診斷標準為［7］：患者血清鈉水平降低小于或等于130mmol／L，且伴有惡心嘔吐、煩躁不安、胸悶氣急、心率加快、血壓升高或降低、肺水腫、腦水腫等神經系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)異常者即可診斷為TURS。

2 結 果

分析患者臨床資料可知，本研究共確診TURS患者4例，其發(fā)生率為3.33%，其中1例患者發(fā)生于手術開始后30min之內，3例患者發(fā)生于手術開始后60～100min之間，且經檢查電解質血鈉水平均在108～121mmol／L，平均血鈉水平為（110.23±8.56）mmol／L，患者經臨床確診后需立即采取相應的救治措施，并進行止血、停止手術，靜脈注射5%的高滲鹽水250mL，同時給予吸氧、利尿及強心等對癥治療，待患者病情得到及時、有效的控制，電解質血鈉水平恢復，且患者均無死亡及遠期并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效顯著。

3 討 論

BPH又稱前列腺肥大，是多發(fā)生于老年男性的一種常見泌尿生殖系統(tǒng)疾病，其主要病理改變?yōu)榍傲邢俳M織及上皮細胞的增生，是一種正常生理老化過程，且患者病程隨年齡增長呈進行性加重［8］。BPH患者主要臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)、排尿困難或尿閉等下尿路梗阻或刺激癥狀，且患者常伴有膀胱結石、尿路感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者的正常工作和生活質量，目前已引起患者及臨床的高度關注［9］。TURP是臨床治療BPH的標準術式，但存在術中出血多、穿孔或尿道電切綜合征等并發(fā)癥［10-11］。本研究旨在探討經尿道前列腺切除手術前列腺電切綜合征的發(fā)病原因、治療方法及防治措施等，以保證患者的生命安全和預后。

3.1 發(fā)病原因分析患者臨床資料可知，引發(fā)經尿道前列腺手術電切綜合征的發(fā)生因素有很多，其中最主要的原因是機體手術創(chuàng)面對沖洗液大量、快速的吸收而引起的稀釋性低鈉血癥和血容量過多，而沖洗液進入體內主要有兩條途徑（1）血管內途徑吸收：沖洗液直接通過被切開的前列腺靜脈而吸收；（2）血管外途徑吸收：患者若存在前列腺包膜穿孔，則沖洗液會直接進入腹腔或聚集于膀胱周圍的疏松結締組織或經切除的前列腺組織包膜層而吸收。因此，影響沖洗液吸收的主要因素包括：手術操作時間、沖洗液灌注壓力、腺體切除組織大小及操作者技術水平等［12-13］。

3.2 治療方法術中及術后要嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度、脈搏、心電圖等各項生命體征變化，對電切綜合征應做出及時、準確的診斷，一旦發(fā)現(xiàn)電切綜合征癥狀，應立即通知臨床醫(yī)師并采取及時、有效的治療措施，主要包括：立即止血并停止手術；使患者兩腿下垂并保持平臥位，且將其上半身略微抬高，以減少患者回心血流量、減輕其肺水腫并有利于呼吸；及時給予患者吸氧以糾正其缺氧狀態(tài)，并保持氣道通暢；靜脈注射利尿劑等，以促進患者體內水分的排出，恢復其正常血容量；靜脈注射0.9%氯化鈉注射液，嚴密監(jiān)測患者血鈉水平變化；對于腦水腫患者積極進行脫水治療以降低顱內壓減輕水腫癥狀；給予抗生素治療以預防術后感染的發(fā)生等。

3.3 防治措施經TURP前列腺電切綜合征的預防關鍵是盡量減少患者手術過程中沖洗液的吸收，即：（1）麻醉方式選擇椎管內麻醉（排除伴有高血壓、冠心病等嚴重疾病患者），可在患者清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)體征變化，便于麻醉管理，同時減少術后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）灌注液的選擇：理想的灌洗液應該為無菌，且代謝產物無毒，不含電解質離子且具有低導電性和一定的利尿作用的溶液，目前，臨床多選擇5%的甘露醇［14］，因甘露醇具有較好的利尿作用，且在體內不分解代謝，僅存在于細胞外液且大部分經腎小球慮過，可減少腎臟的排鈉作用，臨床將其作為前列腺電切綜合征的常規(guī)藥物，同時配合呋塞米利尿臨床效果會更好［14］。（3）提高醫(yī)務人員手術操作的熟練程度，以減少手術時間及灌注液用量，若操作者技術不夠熟練，則會導致手術操作時間過長，影響手術治療效果，因此會增加前列腺電切綜合征的發(fā)生率。（4）沖洗液為低滲液或壓力過高，采用低壓灌洗，使灌洗壓力保持在5kPa左右，術中采用低壓沖洗，在保證術野清晰的前提下控制灌注液的流速不可過快［15］。（5）術中要進行徹底止血，以避免灌洗液經開放的血管進行吸收，且經常排空膀胱以防止膀胱的過度充盈，必要時可做穿刺造口，保持膀胱低壓，縮短手術時間。

總之，隨著近年來經尿道前列腺手術適應證的放寬，對體積較大的前列腺或前列腺包膜解剖改變及不對稱增生等，手術時操作時間較長且前列腺包膜易切破，更易發(fā)生前列腺電切綜合征，因此，電切綜合征的有效預防和治療已成為泌尿外科臨床上治療BPH的重點和難點問題之一。手術過程中應盡量減少手術操作時間、提高操作水平、避免高壓灌洗、妥善止血并應用高滲鈉或利尿劑，可有效減少經尿道前列腺切除手術電切綜合征的發(fā)生，以保證患者手術安全及臨床療效。

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