休克早期患者有創(chuàng)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用

盧燕非（中國人民解放軍第三二四醫(yī)院麻醉科，重慶 400020）

有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測是在外周動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及股動(dòng)脈）插入導(dǎo)管，通過換能器將物理壓強(qiáng)信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)并形成圖像反映到熒屏上，以供臨床上監(jiān)測動(dòng)脈血壓的一種監(jiān)測血壓的方式［1］。近年來，IBP已在各大醫(yī)院的麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）陸續(xù)開展應(yīng)用［2］。尤其是在休克早期患者的搶救中，持續(xù)的血壓監(jiān)測是必不可少的。但傳統(tǒng)的測量血壓的方式，如手動(dòng)法、無創(chuàng)血壓（NBP）監(jiān)測等容易受多種主觀和客觀因素的干擾，準(zhǔn)確性較差。而動(dòng)脈內(nèi)IBP監(jiān)測則可憑借其高度準(zhǔn)確性、動(dòng)態(tài)持續(xù)性和使用方便安全等為休克患者的搶救提供重要的輔助依據(jù)。本文對(duì)40例休克早期患者用不同血壓監(jiān)測方法進(jìn)行監(jiān)測，以進(jìn)一步明確IBP在臨床中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年10月至2012年10月本院救治的早期休克患者40例，其中失血性休克25例，包含單純外傷出血15例，單純內(nèi)臟出血7例，外傷并發(fā)內(nèi)臟出血3例，感染性休克15例，均符合早期休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，收縮壓（SBP）小于90mm Hg，脈壓小于20mm Hg，且有組織低灌注表現(xiàn)以及全身休克癥狀者。其中男26例，女14例，年齡25～65歲，平均年齡（38.0±2.3）歲。

1.2 方法所有患者均選擇同側(cè)肢體動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行IBP監(jiān)測和NBP監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測12h，每5min記錄一次。IBP監(jiān)測：取患者平臥位，選同側(cè)橈動(dòng)脈，在安靜狀態(tài)下常規(guī)皮膚消毒，局部麻醉，套管針和皮膚呈30°角，平行于動(dòng)脈走行進(jìn)針，針頭穿過患者動(dòng)脈壁時(shí)，感受到突破堅(jiān)韌組織的脫空感即可證實(shí)穿刺成功；放低套管針，和皮膚之間呈10°角，向前推進(jìn)2mm，直至外套管的圓錐口全部插進(jìn)血管腔中，固定針芯，推送外套管進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)所需深度后拔出針芯，連接監(jiān)測儀和傳感器，壓力傳感器置于與右心房同一水平面，校正監(jiān)護(hù)儀，之后將三通管調(diào)至與傳感器相通，即可連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓。監(jiān)測過程中，時(shí)刻注意患者的反應(yīng)情況，并要保證穿刺處的清潔。此外，為了保證所測值準(zhǔn)確，本院采取以下措施進(jìn)行監(jiān)測管理：（1）使用3mL／h肝素鹽水持續(xù)沖洗管道，使其一直保持通暢；（2）若需要使用延長管，應(yīng)確保所連接的延長管具有一定硬度，避免對(duì)壓力袋充氣時(shí)過度擴(kuò)張管道，以防止誤差的產(chǎn)生；（3）根據(jù)患者體位隨時(shí)調(diào)整壓力傳感器的位置，應(yīng)始終與患者右心房保持同水平；（4）嚴(yán)密監(jiān)視各管道，保持緊密連接，防止漏液漏氣，并保持密閉無菌，傳感器的塑料蓋里應(yīng)充滿液體，且不可有氣泡；（5）監(jiān)測儀斷電之后或取值之間應(yīng)重新校零，仔細(xì)觀察監(jiān)護(hù)儀上的壓力波形，滿意后方可取值；（6）應(yīng)取NBP測量開始前和結(jié)束后的兩次IBP值的平均值進(jìn)行同步觀察。NBP監(jiān)測：選用患者進(jìn)行有創(chuàng)測量的同側(cè)肱動(dòng)脈，將標(biāo)準(zhǔn)袖帶纏繞于所測肢體，與監(jiān)測儀的連接，并設(shè)置高低報(bào)警界，測量的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及平均動(dòng)脈壓（MAP）都以數(shù)碼顯示于監(jiān)測屏幕上，持續(xù)監(jiān)測12h。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩種血壓監(jiān)測方法在患者血壓監(jiān)測中的準(zhǔn)確性、平穩(wěn)性和持續(xù)動(dòng)態(tài)性，評(píng)價(jià)兩種血壓監(jiān)測方法在休克患者血壓監(jiān)測中的意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

IBP監(jiān)測在0、6和12h所得的SBP和DBP均顯著低于NBP監(jiān)測所得的結(jié)果，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在IBP中，患者中穿刺部位出現(xiàn)5處瘀斑，出現(xiàn)2例感染，NBP無瘀斑和感染出現(xiàn)。見表1。

表1 兩種血壓監(jiān)測方法所測定的血壓情況及比較±s，mm Hg）

表1 兩種血壓監(jiān)測方法所測定的血壓情況及比較±s，mm Hg）

注：與NBP測壓比較，＊P＜0.05。

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3 討 論

休克是由于各種致病因素引起的有效循環(huán)血量的驟然下降，全身各組織和重要臟器血液灌注不足，從而出現(xiàn)的一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損和臟器功能障礙的病理過程［4］。臨床中常見的是嚴(yán)重創(chuàng)傷和失血所致的低血容量休克和嚴(yán)重感染所致的感染性休克［5］。血壓的準(zhǔn)確監(jiān)測是判斷有無休克及治療效果的重要手段。傳統(tǒng)方法多采用手動(dòng)法或自動(dòng)無創(chuàng)測量技術(shù)進(jìn)行NBP監(jiān)測。而近年來隨著急診和重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，IBP監(jiān)測即動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測在臨床用的應(yīng)用越來越廣泛，其監(jiān)測及時(shí)，并且準(zhǔn)確性非常高。IBP監(jiān)測可直接感知到血管內(nèi)的壓強(qiáng)，將套管置于患者動(dòng)脈血管內(nèi)，連接延伸管、傳感器及監(jiān)測儀，先進(jìn)的傳感器具有將導(dǎo)管內(nèi)液體壓轉(zhuǎn)換為電信號(hào)輸入監(jiān)測儀的功能，而監(jiān)測儀能接受傳感器輸入的電信號(hào)，將其轉(zhuǎn)譯成數(shù)字和波形，顯示于屏幕上。因此，它能迅速、直接、敏感地反映瞬間的動(dòng)脈血壓變化，是持續(xù)動(dòng)態(tài)過程，嚴(yán)重低血壓、外周血管痙攣的患者，其測量結(jié)果更為可靠。有報(bào)道顯示，無創(chuàng)測壓中飛利浦Intellivue MP5監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)確性也不及有創(chuàng)血壓監(jiān)測的結(jié)果［6］。利用IBP監(jiān)測的準(zhǔn)確性可以更好地指導(dǎo)血管活性藥物的使用，這方面越來越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。

研究顯示在低血壓情況下，IBP監(jiān)測測得收縮壓值往往比NBP低，而高血壓情況下，前者要比后者高［7］。除了測量方面的差異導(dǎo)致的不同，測量時(shí)儀器的誤差也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。自動(dòng)無創(chuàng)測量技術(shù)工作原理主要為傳感器監(jiān)測袖帶內(nèi)的壓力震蕩，而在患者血壓很低或很高時(shí)，儀器對(duì)于壓力震蕩的感知力并不靈敏，所以在休克患者血壓低的情況下，動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測才是動(dòng)脈血壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)，在正確操作的情況下，導(dǎo)管-傳感器-監(jiān)護(hù)儀系統(tǒng)測得的血壓能非常準(zhǔn)確的反映實(shí)際血壓。在臨床中，IBP監(jiān)測多用于休克以及麻醉患者［8-9］的監(jiān)測，屬于低血壓范圍的監(jiān)測，在低血壓監(jiān)測時(shí)，排除監(jiān)護(hù)儀、壓力傳感器、穿刺置管等監(jiān)測儀器以及操作誤差后，IBP監(jiān)測結(jié)果較NBP監(jiān)測血壓結(jié)果偏低10～20mmHg。本研究通過對(duì)本院收治的休克患者進(jìn)行兩種血壓監(jiān)測，結(jié)果顯示，IBP監(jiān)測在0、6、12h的所得值確實(shí)較NBP監(jiān)測測得的值偏低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其中原因，可能是NBP監(jiān)測受人工加壓、減壓、袖帶寬度及松緊等外界因素的影響較大，而IBP監(jiān)測則很少受到外界的因素的影響。以此推斷，IBP監(jiān)測可能更準(zhǔn)確和真實(shí)地反映動(dòng)脈血壓，前提是正確操作的情況下。但是在監(jiān)測過程中，IBP監(jiān)測有5例出現(xiàn)了瘀斑，其中有3例是因?yàn)榘纬鰧?dǎo)管后壓迫時(shí)間不夠引起，2例因?yàn)樵诒O(jiān)測中導(dǎo)管接頭不牢引起，但均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并通過局部理療、加固導(dǎo)管以及置管側(cè)肢體約束來處理，無進(jìn)一步不良結(jié)果發(fā)生，2例感染，感染部位均出現(xiàn)在穿刺處周圍皮膚，由于發(fā)現(xiàn)感染時(shí)已經(jīng)處于血壓穩(wěn)定期，所以及時(shí)拔除了感染者的導(dǎo)管，并通過表面消毒以及加蓋無菌膜處理，3～4d癥狀消失，2例出現(xiàn)感染的患者拔除導(dǎo)管均在12h后，不影響本研究的結(jié)果。從表1中可以看出，在進(jìn)行IBP監(jiān)測血壓時(shí)，要嚴(yán)格貫徹?zé)o菌原則，嚴(yán)格規(guī)范穿刺方法，同時(shí)對(duì)于穿刺用品要檢查到位，在監(jiān)測過程中，嚴(yán)密觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

綜上所述，雖然無創(chuàng)血壓監(jiān)測無創(chuàng)傷、操作簡單、易于掌握、省時(shí)省力，但其易受外界因素干擾，不能反映瞬時(shí)血壓變化，同時(shí)測壓過于頻繁、測壓時(shí)間太久和間隔太短會(huì)引起肢體缺血、麻木等癥狀。盡管有創(chuàng)血壓監(jiān)測可造成瘀斑、動(dòng)脈栓塞以及感染等并發(fā)癥［10］，同時(shí)費(fèi)用相對(duì)較高，但是其對(duì)于休克、循環(huán)不穩(wěn)定、需長時(shí)間手術(shù)或者術(shù)中出血量大的患者的血壓持續(xù)動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)確監(jiān)測所得的收益遠(yuǎn)大于其不足之處，而且通過提高操作的熟練度和準(zhǔn)確性以及嚴(yán)格無菌操作是可以避免其并發(fā)癥的。因此，臨床中可根據(jù)患者的病情，手術(shù)種類和時(shí)間，有無使用血管活性藥物及患者的經(jīng)濟(jì)狀況選用合適的監(jiān)測方法。實(shí)際臨床中，當(dāng)血壓較高以及患者情況較穩(wěn)定時(shí)一般選用NBP監(jiān)測為準(zhǔn)，當(dāng)血壓降至很低以至于NBP監(jiān)測無法測得，以及血壓需要持續(xù)準(zhǔn)確監(jiān)測，同時(shí)患者有可能面臨大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，最好選用IBP監(jiān)測，這樣可以更準(zhǔn)確地得到血壓數(shù)值，對(duì)于持續(xù)的觀察和治療是非常必要的［12］。

在以后的臨床中，IBP監(jiān)測將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用，但是要做好其并發(fā)癥的處理和防止工作，關(guān)鍵嚴(yán)格掌握橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測的適應(yīng)證及禁忌證，穿刺方法正確且輕柔，要避免反復(fù)穿刺，提高一次穿刺成功率，更加熟悉和掌握壓力波形的分析方法，切實(shí)做到密切觀察病情變化，使其在臨床中的應(yīng)用更安全可靠，更好地為廣大患者提供醫(yī)療幫助。

［1］蒙好好，楊華露，廖素霞，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)血壓監(jiān)測在新生兒外周動(dòng)靜脈同步換血中的效果研究［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（17）：1998-1999.

［2］張鑫，皮紅英.有創(chuàng)血壓監(jiān)測值與無創(chuàng)血壓監(jiān)測值相關(guān)性分析［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（11）：1275-1277.

［3］劉毅，倪文，王曉琳，等.泌尿腔內(nèi)手術(shù)患者術(shù)后尿膿毒癥休克發(fā)生的相關(guān)因素及臨床特征分析［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（6）：724-726.

［4］Meng X，Zang G，F(xiàn)an L，et al.Non-invasive monitoring of blood pressure using the Philips Intellivue MP50monitor cannot replace invasive blood pressure techniques in surgery patients under general anesthesia［J］.Exp Ther Med，2013，6（1）：9-14.

［5］江山，車邦民，何紹明.不同復(fù)蘇方法用于重度非控制性失血性休克犬早期復(fù)蘇效果的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（6）：733-738.

［6］Josipovic J，Marinac D，Katicic D，et al.Ambulatory blood pressure monitoring in diabetic hypertensive patients，single center report--preliminary results［J］.Coll Antropol，2013，37（3）：795-800.

［7］Sakuramoto H，Shimojo N，Jesmin S，et al.Repeated open endotracheal suctioning causes gradual desaturation but does not exacerbate lung injury compared to closed endotracheal suctioning in a rabbit model of ARDS［J］.BMC Anesthesiol，2013，13（1）：47.

［8］凌雙，楊春萬，李展鵬.有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測在多器官功能障礙患者中的應(yīng)用研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（1）：52-53.

［9］Turi K，John A，Phillip L，et al.Comparison of invasive and oscillometric blood pressure measurement techniques in anesthetized camelids［J］.Can Vet J，2012，53（3）：881-885.

［10］洪麗萍.無創(chuàng)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測在心源性休克患者中的應(yīng)用比較［J］.熱帶病與寄生蟲學(xué)，2011，9（4）：217-218.

［11］李宙，王首紅，郭偉新，等.老年重癥患者無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓測量的比較［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29（14）：1738-1739.