狼瘡性腎炎的中醫(yī)病名及分型辨治研究綜述

★ 柴霞爾 俞東容

(浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)作為最常見(jiàn)及難治性的風(fēng)濕性疾病之一,在我國(guó)的人群患病率為70/10萬(wàn),以女性多見(jiàn)，尤其是20～40歲的育齡婦女。SLE的腎損害即狼瘡性腎炎(LN)的發(fā)病率達(dá)90%以上。狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)多樣，其病變程度直接影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡預(yù)后,進(jìn)行性腎衰是本病主要死亡因素。因而對(duì)本病的治療進(jìn)展研究及改善預(yù)后一直是腎臟病及風(fēng)濕病醫(yī)務(wù)工作者最為關(guān)注的方向。目前西醫(yī)對(duì)于本病的治療主要是激素、免疫抑制劑，鑒于其療效的局限性，中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎的地位和作用越來(lái)越得到重視。近年來(lái)相繼開展了狼瘡性腎炎的病名、病因病機(jī)、辨證施治的研究和探討，本文就相關(guān)內(nèi)容作一綜述。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡性腎炎的中醫(yī)病名探討

狼瘡(Lupus)一詞來(lái)自拉丁語(yǔ)，在19世紀(jì)前后就已出現(xiàn)在西方醫(yī)學(xué)中，直到19世紀(jì)中葉，有一位叫卡森拉夫的醫(yī)生才正式使用“紅斑狼瘡”這一醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。不過(guò)他所說(shuō)的紅斑狼瘡僅指以皮膚損害為主的盤狀紅斑狼瘡，得這種病的患者，顏面部或其他相關(guān)部位反復(fù)出現(xiàn)頑固性難治的皮膚損害，有的還在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)萎縮、瘢痕、色素改變等，使面部變形，嚴(yán)重毀容，看上去就像被狼咬過(guò)的一樣，故有其名[1]。鑒于其特異的皮損的臨床表現(xiàn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1994年6月發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》以“紅蝴蝶瘡病”作為SLE的中醫(yī)病名，1997年頒布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》將SLE統(tǒng)一命名為“蝶瘡流注”。以癥命名是中醫(yī)病名的特色，皮膚損害僅是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特征性表現(xiàn)之一，不少患者沒(méi)有或在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)“紅蝴蝶”樣癥狀，所以以“蝶瘡流注”“紅蝴蝶瘡病”作為SLE的命名一直存有爭(zhēng)議。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無(wú)與之相符合的病名，但可見(jiàn)相似病證，包括涉及多系統(tǒng)的癥狀、證候和診治相關(guān)的描述。

如：“日曬瘡”，在明·申拱良《外科啟玄》中有記載：“三伏炎天，勤苦之人，勞于任務(wù)，不惜身命，受酷日曬曝，先疼后破，而成瘡者，非血?dú)馑?。?nèi)宜服香茹飲加芩連之類，外搽金黃散制柏散青黛等藥治之則自安矣?！薄俺嗟ぁ保濉こ苍健吨T病源候論》云：“赤丹者，初發(fā)疹起，大者如錢，小者如麻豆，肉上栗如雞冠，肌里由風(fēng)毒之重，故使赤也，亦名茱萸丹。”“溫毒發(fā)斑”，隋·巢元方《諸病源候論》曰：“夫人冬月觸冒寒毒者，至春始發(fā)病，病初在表，或已發(fā)汗、吐、下而表證未罷，毒瓦斯不散，故發(fā)斑瘡。又冬月天時(shí)溫暖，人感乖戾之氣，未即發(fā)病，至春又被積寒所折，毒瓦斯不得發(fā)泄，至夏遇熱，溫毒始發(fā)出于肌膚，斑爛隱軫如錦文也?！边@些中醫(yī)文獻(xiàn)均描述了類似于SLE的皮損現(xiàn)象，而SLE的主證之一關(guān)節(jié)痛，作為“痹癥”早在《內(nèi)經(jīng)》中已有論述，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺；所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”。但作為系統(tǒng)性疾病，SLE可以出現(xiàn)皮損、關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱等，似乎與張仲景的《金匱要略》中的陰陽(yáng)毒更相符，“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。朱丹溪的《丹溪心鏡》對(duì)陰陽(yáng)毒進(jìn)行了補(bǔ)充，“發(fā)斑、熱熾、面赤，陽(yáng)毒也”，認(rèn)為陰陽(yáng)毒有發(fā)熱、手足指冷等癥狀。雖然近代醫(yī)家對(duì)陰陽(yáng)毒的病因病機(jī)尚有爭(zhēng)論(如有瘟疫論者)，但陰陽(yáng)毒在一定角度上體現(xiàn)了SLE的發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛等特點(diǎn)。所以筆者認(rèn)為在SLE尚無(wú)恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)病名之前，仍可用“陰陽(yáng)毒”命名。至于狼瘡性腎炎(LN)，文獻(xiàn)中確切記載者更少，鑒于其是SLE最主要的受累臟器，其臨床表現(xiàn)與SLE類似，因此可用陰陽(yáng)毒命名；但也有患者臨床缺乏SLE的表現(xiàn)，臨床僅以腎臟疾患表現(xiàn)，此時(shí)可以腎系病命名，如水腫。

2 LN的病因病機(jī)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)LN的認(rèn)識(shí)，近年來(lái)開展了LN的病因病機(jī)探討，多數(shù)人[2]認(rèn)為，其內(nèi)因多為先天稟賦不足，導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血失調(diào)，肝腎虧虛，損傷腎臟而發(fā)病。正如《靈樞·百病始生》所言：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛?！眲⑾糩3]認(rèn)為，陰虛內(nèi)熱、腎元不足是本病發(fā)生的內(nèi)因。多數(shù)醫(yī)家[4]認(rèn)為，外在因素多為感受外邪、飲食勞倦、七情過(guò)急、飲食不節(jié)，正氣虧虛，邪毒乘機(jī)侵襲肌體，久之化熱，耗氣傷津而發(fā)此病。陳揚(yáng)榮等[5]將本病歸于溫病學(xué)的伏氣溫病范疇，認(rèn)為邪熱郁毒熾盛為其致病的外因，邪熱日久，耗氣傷陰，腎氣陰兩虛而發(fā)病。

對(duì)于LN的病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家[6-12]認(rèn)為，熱、毒、虛、瘀是LN的重要病機(jī)，其中熱毒和瘀血是貫穿疾病的特征性病機(jī)。葉任高等[13]認(rèn)為，腎虛是LN的發(fā)病基礎(chǔ)，熱毒內(nèi)侵是發(fā)病的誘因，熱毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血停滯是貫穿疾病始終的病機(jī)，是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要因素。有學(xué)者[14]提出了風(fēng)濕擾腎為L(zhǎng)N的重要病機(jī)特點(diǎn)。患者感受外界六淫疫癘之邪，濕熱內(nèi)盛，機(jī)體正氣與之抗?fàn)?，?qū)邪外出，濕熱發(fā)于體表，則見(jiàn)皮疹、紅斑；水濕血瘀壅結(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，不通則痛，則全身關(guān)節(jié)疼痛；邪氣日久不化，導(dǎo)致正虛邪戀，脾失健運(yùn)，水濕不化，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，浸漸及腎，腎為先天之本，司開闔，腎虛開闔不利，小便量少，四肢腫脹，而發(fā)為L(zhǎng)N。正如《諸病源候論》所言：“腫之生也，皆因風(fēng)邪寒熱，毒氣客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，瘀結(jié)而腫也?！币虼?，如發(fā)病日久，風(fēng)濕、濕熱和瘀血互結(jié)，成為L(zhǎng)N重要的病理核心。而鑒于LN的主要臨床表現(xiàn)——浮腫、尿中泡沫，可見(jiàn)正虛、腎虛也是其病機(jī)之一，腎虛、氣虛、陰虛日久導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。

3 LN的辨證論治

3.1 分期辨治 LN的辨證總屬本虛標(biāo)實(shí)，但又有偏實(shí)與偏虛的不同，尤其在疾病的不同時(shí)期，應(yīng)分清其標(biāo)本虛實(shí)的主次。采用分期辨證，能較好地反映LN不同階段的病機(jī)特點(diǎn)及其演變，治療時(shí)能做到有的放矢，故不少醫(yī)家對(duì)LN采用了分期治療。

多數(shù)醫(yī)家[2,15]認(rèn)為：疾病的初期或是活動(dòng)期應(yīng)以標(biāo)實(shí)為主，多以熱毒和血瘀等邪盛為主要表現(xiàn)，臨床上將其辨證為熱毒壅盛型，治療以清熱解毒、活血化瘀為主；熱盛耗氣傷陰，故佐以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)陰之品以扶助正氣驅(qū)邪外出。在疾病緩解期則以正虛為主，多以腎虛和氣血陰陽(yáng)不足為主要表現(xiàn)，臨床上又根據(jù)癥狀的不同，將其辨證為脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型及陰虛內(nèi)熱型，治療以補(bǔ)益肝腎、滋陰降火為主。盛梅笑等[10]強(qiáng)調(diào)了活動(dòng)期以陰虛內(nèi)熱證為主，緩解期以臟腑氣血陰陽(yáng)俱虛為主，同時(shí)濕熱、瘀血、水濕等作為兼證，按陰陽(yáng)兩虛、濁瘀阻絡(luò)辨證。

3.2 其他辨治方法 還有不少醫(yī)家根據(jù)LN的臨床特點(diǎn)——蛋白尿、血尿、水腫進(jìn)行辨證施治。如沈丕安[16]將LN分為氣陰兩虛、脾腎兩虛、陰虛內(nèi)熱、虛熱瘀滯四型。治療上氣陰兩虛證以益氣養(yǎng)陰、活血利水為主，脾腎兩虛證以健脾益腎、利水化飲為主，陰虛內(nèi)熱證以養(yǎng)陰清熱、活血利水為主，虛熱瘀滯證以滋腎清瘀為主。

陳湘君[8]將LN分為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛三型。脾腎氣虛型的治療著重在健脾腎以固本，藥用生地黃、蓮子、芡實(shí)、益智仁、黃芪、白術(shù)、山萸等；脾腎陽(yáng)虛型，先予益氣溫陽(yáng)、利水消腫，繼則補(bǔ)腎益氣固攝，藥用生山藥、附子、肉蓯蓉、黃芪、白術(shù)等；肝腎陰虛型，以滋陰補(bǔ)腎、涼血解毒為法，藥用知母、山茱萸、生熟地黃、龜板等。

葉任高等[13]將本病分為熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、脾腎陽(yáng)虛及肝腎陰虛四型。熱毒熾盛型，宜清熱解毒、涼血活血，方用犀角地黃湯加減；陰虛內(nèi)熱型，宜滋陰清熱、涼血止血，方選二至丸合大補(bǔ)陰丸加減；脾腎陽(yáng)虛型，宜溫腎健脾、溫陽(yáng)利水，方用真武湯加減；肝腎陰虛型，宜滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰清熱，方選杞菊地黃丸合二至丸加減。

錢桐蓀[17]將LN分為四型。熱毒熾盛型，用犀角地黃湯加味或清瘟敗毒飲；肝腎陰虛型，宜滋養(yǎng)肝腎，用知柏地黃湯；氣陰兩虛型，宜益氣養(yǎng)陰法，用四君子湯和六味地黃丸加減；脾腎陽(yáng)虛型，宜健脾溫腎、滲濕利水，用真武湯或?qū)嵠嫾訙p。

更有醫(yī)家認(rèn)為，某一病理產(chǎn)物存在于LN發(fā)病的整個(gè)過(guò)程。如廖晨暉[18]認(rèn)為，瘀血貫穿整個(gè)LN病理過(guò)程，故其根據(jù)血瘀的兼證將LN分為濕熱血瘀、陰虛血瘀、氣虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀四型，并且注重根據(jù)不同的兼證選用不同歸經(jīng)的活血化瘀藥物。在其治則治法中分別以清熱活血、養(yǎng)陰活血、益氣活血和溫陽(yáng)活血治法為治則。

近年來(lái)，多名中醫(yī)工作者[19]提出，風(fēng)濕是LN的主要致病原因，臨床特點(diǎn)以風(fēng)濕為主，病程中夾寒、夾熱、夾瘀，印證了“風(fēng)性善行數(shù)變”、“濕性粘滯”的特點(diǎn)：可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛游走不定，紅斑、口潰反復(fù)等，病情纏綿歷久不愈；而當(dāng)風(fēng)濕內(nèi)擾于腎，風(fēng)的開泄之性,不僅干預(yù)人體的腠理疏密和衛(wèi)氣抵御外邪的職能，且干預(yù)腎主封藏、主水和司開闔的職能，見(jiàn)泡沫尿、水腫；濕性“纏綿難愈”的慢性過(guò)程之中,隱伏著風(fēng)邪“善行數(shù)變”的活動(dòng)性變素，使疾病在缺乏警覺(jué)的狀態(tài)下逐步進(jìn)展。風(fēng)濕外邪是風(fēng)濕性疾病最重要的致病因素。風(fēng)濕證是LN的始作俑者，亦是病情進(jìn)展和影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。臨床上運(yùn)用祛風(fēng)除濕藥物如雷公藤多甙片、防風(fēng)、葛根、漢防己等，收到了很好的療效，證明了LN致病因素的風(fēng)濕理論。因此，筆者認(rèn)為，LN的辨治以風(fēng)濕證為主，同時(shí)夾有虛、瘀、熱等兼證。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)對(duì)于LN的病名、病因病機(jī)、辨證分型施治沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)文獻(xiàn)中對(duì)于狼瘡腎炎的病名并未提及，只有與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)相關(guān)的中醫(yī)病名，不能概括系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡性腎炎所有的臨床癥狀，要形成統(tǒng)一的中醫(yī)病名較難，筆者認(rèn)為目前較公認(rèn)的病名為陰陽(yáng)毒。至于其病因病機(jī)及辨證分型施治有待中醫(yī)工作者進(jìn)一步深入研究，形成相對(duì)統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)。

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