右踝關(guān)節(jié)濕疹誤診為術(shù)后感染1例用藥分析

★ 肖濤 李秀珍 萬彥婷 洪燕*

(1.豐城市中醫(yī)院 江西 豐城 331100；2.武警江西總隊(duì)機(jī)關(guān)門診部 江西 南昌 330030)

1 患者基本情況

患者女性，43歲，喪偶，務(wù)農(nóng)，于2013年4月18日因右踝骨骨折在本院行右踝骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后預(yù)防感染等對(duì)癥治療，5月5日切開愈合，腫脹基本消退，順利拆線，于5月7日出院，5月10日晚患者發(fā)現(xiàn)右踝創(chuàng)口周圍起疹，踝關(guān)節(jié)腫脹，且有疼痛，遂來我院經(jīng)局部清洗，并涂達(dá)克寧軟膏，使用頭孢曲松鈉甲硝唑靜滴，5月12日復(fù)來院訴滲液增多，指控醫(yī)師手術(shù)過程污染而導(dǎo)致傷口感染，因此復(fù)以右踝術(shù)后感染收治入院。入院時(shí)不伴發(fā)熱，無咳嗽，頭痛等，精神睡眠飲食可，二便平。T 36.7℃、P 80次/分、R 20次/分、Bp 125/65mmHg，專科檢查見右踝腫脹，關(guān)節(jié)周圍廣泛小皰疹，滲液為黃色透明液體，皮色稍紅，原切口無開裂，邊緣無明顯紅腫，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。入院診斷：右踝關(guān)節(jié)術(shù)后感染。修正診斷：右踝關(guān)節(jié)濕疹。

2 治療經(jīng)過

入院后加強(qiáng)創(chuàng)口清洗消毒，敷料覆蓋等，同時(shí)使用頭孢曲松鈉2.0g qd、甲硝唑100mL qd(5.12～5.15)，5月14日切口部位小皰疹未見好轉(zhuǎn)，擬行切口切開沖洗準(zhǔn)備，于是申請(qǐng)會(huì)診，臨床藥師建議取滲液細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)指出切開正常拆線，無崩裂，周邊起疹，滲液，考慮皮膚病，可請(qǐng)皮膚科會(huì)診。皮膚科會(huì)診考慮切口周圍濕疹，使用維丁膠性鈣1mL im bid NS250mL+維生素C 2.0g ivgtt qd、氯雷他定片10mg po.qd(5.14～5.21)、5%GS250mL+地塞米松5mg ivgtt st非那根注射液12.5mg im st(5.16)，使用一周后情況好轉(zhuǎn)，患者申請(qǐng)出院繼續(xù)服用抗過敏藥物治療。

3 分析

手術(shù)切口感染多發(fā)生在創(chuàng)傷后第7～10天，局部多有紅腫熱痛，并可見膿性分泌物，部分患者可伴有全身癥狀，給予抗生素或(和)常規(guī)換藥處理均有效[1]。開放性骨折創(chuàng)面感染與污染細(xì)菌的數(shù)量和種類有關(guān)。細(xì)菌主要通過與創(chuàng)面組織的直接粘附和帶菌空氣流動(dòng)的方式污染創(chuàng)口。醫(yī)院急診室、病房、手術(shù)室、清創(chuàng)間及其內(nèi)放置的器具以及醫(yī)務(wù)人員手、呼出氣體、病房及換藥室地面、床單、水池及拖把、搶救車及清創(chuàng)車均含有除腸桿菌科的腸炎沙門氏菌及志賀氏菌之外的各類G+、G-細(xì)菌，尤其以床單、醫(yī)務(wù)人員手、空氣、換藥室地面含菌數(shù)量最高，而且它們與患者接觸機(jī)會(huì)最多。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為開放性骨折的創(chuàng)面污染是醫(yī)院獲得性感染，細(xì)菌種類主要是G-菌，本例患者是在出院后出現(xiàn)癥狀，入院后醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑治療感染，應(yīng)該說是比較合理的選擇抗菌藥物。而手術(shù)切口周圍濕疹多在數(shù)日后即出現(xiàn)，多表現(xiàn)為皮膚瘙癢，疼痛不明顯，局部出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、糜爛及滲出。分泌物多為淡黃色稀薄液[2]。本例患者誤診其中也有患者自身的因素，患者入院即吵鬧指控醫(yī)師手術(shù)污染而導(dǎo)致感染，加上基層醫(yī)院手術(shù)室條件不是很完善，醫(yī)生信心不足，因此出現(xiàn)誤診情況。

4 小結(jié)

臨床對(duì)切口使用抗菌藥物不佳者，應(yīng)注意與手術(shù)切口周圍濕疹相鑒別。而手術(shù)切口周圍濕疹往往伴隨著感染，因此即使患者皮損分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌或者真菌等病原體，但使用抗菌藥物仍不愈者，應(yīng)考慮手術(shù)切口周圍濕疹，以免誤診從而延誤治療時(shí)機(jī)。

[1]周玉萍,李志建,黃少華,等.骨科手術(shù)切口感染發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素回顧性調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013(13):556-557.

[2]周萍，馬陳.手術(shù)切口感染伴發(fā)濕疹17例診療體會(huì)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(3):330-331.