峽部裂型腰椎滑脫癥的治療進展

李 浩，徐建廣，連小峰

1854年，Killam發(fā)現并報告了4例發(fā)生于產后的脊椎滑脫患者并提出了脊柱滑脫的定義。Robert于1年后證明本病的病因為椎弓崩裂。腰椎椎弓峽部是指上、下關節(jié)突之間的狹窄部分。單純峽部裂多無明顯臨床癥狀，多在X線檢查中無意發(fā)現。峽部發(fā)生斷裂后，受累脊柱運動節(jié)段骨性結構發(fā)生破壞，最終導致腰椎滑脫。腰椎滑脫的臨床癥狀主要是下腰痛。鄰近節(jié)段椎間盤發(fā)生進行性的退變，繼發(fā)椎管狹窄，以及嚴重的前滑脫造成軀體重力線前移，脊柱矢狀面的失平衡狀態(tài)被認為是下腰痛的主要原因。目前臨床上就峽部裂型腰椎滑脫是采用非手術治療還是手術治療,不同手術方式的選擇尚存在爭議。

1 非手術治療

非手術治療輕度峽部裂型腰椎滑脫患者大部分可緩解或消除疼痛等癥狀，并恢復原有的工作。Frennered等[1]在7年的隨訪研究中發(fā)現，僅有極少部分的輕度峽部裂型腰椎滑脫患者發(fā)生進一步滑移需要手術治療，絕大多數患者不需手術治療。通過短時間的休息，物理療法，佩戴支具以及應用非甾體類抗炎藥物都會對緩解癥狀起到一定的作用。Kurd等[2]通過對436名青少年患者進行3個月的物理治療后研究發(fā)現，95%的患者獲得滿意效果，5%的患者需要偶爾輔助非甾體類抗炎藥來緩解癥狀。

2 手術治療

對于Meyerding分型Ⅰ和Ⅱ型的患者，建議非手術治療的同時進行影像學隨訪。對于疼痛不緩解和并臨近節(jié)段腰椎間盤退變，以及Meyerding分型Ⅲ和Ⅳ型的患者建議手術治療。

2.1 峽部修補術

1968年開始，各種峽部修補的手術方式被運用于臨床。1970年出現了在克氏針引導下經患側椎板下緣打入Buck螺釘并植骨加壓的方法。1977年出現了經橫突和棘突上小孔作“8”字捆綁擰緊的方法，后又有了改良Scott術式。Morscher等[3]于1984年提出了鉤螺釘系統治療腰椎峽部裂，即在病椎處打入2枚椎弓根釘，在病椎椎板下緣插入椎板鉤，通過連接棒植骨加壓固定。在臨床實踐中Buck術式和Morscher術式最為常用。Shin等[4]通過對47名患者分別采用2種不通術式手術，對照研究發(fā)現，Buck術式較Morscher術式在視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)評分更為有效,Buck術式植骨融合率為93.3%高于Morscher術式78.3%，并可減少手術時間，術中出血及住院時間。Ivanic等[5]通過應用鉤螺釘技術對113名腰椎峽部裂滑脫患者治療，并進行11年的隨訪研究發(fā)現，術后假關節(jié)的發(fā)生率是13.3%，其融合率隨著患者年齡增長而降低。

峽部修補術因其能最大限度地保留脊柱活動性，降低融合術導致的相鄰節(jié)段退變而被廣泛應用。然而Schlenzka等[6]通過14年的隨訪研究發(fā)現，峽部修補術患者ODI評分隨著時間惡化，脊柱活動度下降，且不能防止病變節(jié)段椎間盤退變。峽部修補術僅適用于較年輕并不伴有椎間盤退變的滑脫患者，其優(yōu)點是對腰椎正常生理活動影響較小，手術創(chuàng)傷相對較小，操作技術簡單。

2.2 椎板減壓術

適合因椎體向前滑移，椎間盤退變及峽部不穩(wěn)增生造成神經根出口狹窄，從而產生下肢痛癥狀的病例。椎板減壓術可在72%～90%的患者中獲得滿意療效。Arts等[7]應用Gill椎板減壓術對17名患者行雙側半椎板減壓、25名患者行一側半椎板減壓，在平均10.5年的隨訪中有10名患者因持續(xù)或復發(fā)性的神經痛再次行手術治療，其余患者獲得滿意療效。但廣泛的減壓影響腰椎的穩(wěn)定性，出現腰椎滑脫加重的危險。故應盡可能減少減壓范圍，對于有嚴重腰背疼痛的患者，應選擇融合術。

2.3 后外側融合術

主要適用于腰椎不穩(wěn)引起的疼痛患者，禁用于椎管狹窄及椎間盤源性疼痛為主要癥狀的患者。Andersen等[8]通過12年的隨訪研究發(fā)現，后外側融合輔助椎弓根釘固定或僅行后外側融合，都能獲得良好的長期效果。

2.4 椎間融合術

由于椎體及椎間盤構成的前柱較后柱承擔更大的負荷。中重度的峽部裂滑脫復位后，單純的后外側融合，內固定會承受較大的剪切力，容易斷釘及滑脫加重。為了獲得更高的穩(wěn)定性，椎體間植骨提供了前中柱的支撐和更大的植骨面積。典型的融合方式包括以下幾種。

2.4.1 前路腰椎椎間融合術(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)

ALIF是指經前路開腹行椎間盤摘除及滑脫椎體融合。其優(yōu)點是能夠更好的維持腰椎前凸，減少椎旁肌肉損傷，缺點是存在損傷血管、靜脈血栓形成、逆向射精及無法行椎管減壓[9]。Choi等[10]通過對行前路融合手術的223名患者研究中指出，單純的前路融合不能解決后方突出的椎間盤，及峽部的增生的問題，后路的充分減壓對于有椎間盤突出及中重度的滑脫患者是必要的。雖然ALIF能較好的維持生理前凸，避免后方韌帶復合體損傷，減少相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，但對于多節(jié)段的ALIF其長期隨訪結果并不十分理想[11]。

Kim等[12]應用微創(chuàng)ALIF及經皮椎弓根固定技術治療輕度腰椎滑脫患者63例，5年隨訪可獲得良好地臨床效果，并在減少手術時間、術中出血及相鄰節(jié)段退變的發(fā)生上有優(yōu)勢。

2.4.2 后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)

PLIF是指后路切除椎板，牽開硬膜囊及神經根然后行椎體間融合。其優(yōu)點是可徹底行椎管及神經根管減壓，對于中重度的滑脫可進行復位。缺點是在行椎體間融合時，對硬膜囊及神經根產生機械性刺激，有加重神經癥狀及術后融合器下沉、退出的可能[13-14]。手術一般采用后路雙側關節(jié)突摘除置入2枚cage，增加了損傷雙側神經根的風險。Zhao等[15]通過對25名患者行1或2枚cage做椎間融合的對照研究指出，應用1枚cage做椎間融合可獲得可靠的融合率及較低的神經并發(fā)癥。Hosono等[16]通過對240名行PLIF手術的患者研究發(fā)現，小關節(jié)面的完全切除有助于避免神經損傷等并發(fā)癥。對于中重度的滑脫患者行復位前，應先行滑脫節(jié)段上位神經根減壓，避免復位導致的神經損傷。對于滑脫程度較輕，椎間盤高度丟失嚴重的患者，可僅行原位椎間融合或行后外側融合。

隨著PLIF技術的廣泛應用，也有學者提出了改良的微創(chuàng)PLIF技術(MPLIF)。MPLIF是以小切口或經皮內固定，通過管狀牽開器牽開，在顯微鏡或目鏡下進行減壓融合的技術。Cheung等[17]通過對43名患者3年的隨訪研究發(fā)現，MPLIF技術可獲得與傳統PLIF同樣的臨床療效。

2.4.3 經椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)

TLIF實質上是PLIF的改良手術，通過顯露一側小關節(jié)進入椎間盤后外側行融合。其優(yōu)點是避免硬膜囊及神經根的牽拉，減少過度椎板減壓對脊柱穩(wěn)定性的影響，減少硬模瘢痕有助于將來可能的返修手術。缺點是入路側需切除較多結構，對稱的置入2枚cage較困難[18]。Aoki等[19]提出單邊椎弓根螺釘固定加單枚cage融合的TLIF術式，并與雙邊椎弓根固定加雙枚cage融合的TLIF進行比較，共治療腰椎滑脫癥患者50例，在2年隨訪中都獲得良好的療效，雙邊TLIF技術的融合率為95.7%高于單邊TLIF技術的融合率87.5%。且在嚴重疼痛及麻木的患者中，單邊TLIF技術對癥狀的改善較有限，應慎重使用。

微創(chuàng)TLIF技術類似微創(chuàng)PLIF技術。Saetia等[20]通過應用微創(chuàng)與傳統TLIF技術治療24名腰椎滑脫患者，2年多的隨訪研究發(fā)現，微創(chuàng)TLIF與傳統TLIF技術在臨床效果上相似，2組融合率均有91.7%。微創(chuàng)TLIF技術在減少術中出血及恢復時間上有優(yōu)勢。Saetia同時提出應用微創(chuàng)TLIF技術對解剖和手術技巧有更高的要求。

2.5 360°融合術

360°融合術式并不是單一的，其主要是通過幾種不同術式的聯用達到三柱融合的目的。ALIF+PLF需要分期或一期前后聯合入路，PLIF/ALIF+PLF都是一期單純后入手術。主要應用于中重度的滑脫患者[13]。Lamberg等[21]通過69例重度峽部裂腰椎滑脫患者17年隨訪研究發(fā)現，360°融合技術術后ODI優(yōu)于前路椎間融合及后外側融合，360°融合術植骨融合率為96%高于后外側融合的86%。Zencica等[22]通過對91例行360°融合術的患者，進行了平均8年的隨訪研究發(fā)現，其中11%的患者發(fā)生了鄰近節(jié)段椎間盤退變，開始發(fā)生退變的時間平均為術后3.8年，并且建議360°融合術后患者因盡量避免體育活動。

2.6 復位術

融合的同時是否進行復位尚存仔許多爭議。復位的優(yōu)點是提高融合率及改善軀體平衡，缺點是有神經損傷的風險。Kasliwal等[23]對165例重度腰椎滑脫癥患者行手術治療，術后最常見的并發(fā)癥是新的神經功能損傷，其發(fā)生率為11.5%，但大部分神經功能損傷能夠緩解。對于行復位術的患者，不應追求滑脫復位百分比，更好的影像學結果并不意味著可以獲得更好的臨床結果，應以滑脫角度的糾正及重建矢狀位平衡為主要目的[24]。對于行復位手術的患者，建議行360°融合，避免滑脫進行性加重。

2.7 椎體切除術

常用于嚴重滑脫合并畸形的患者。Gaines[25]通過應用L5椎體切除，行L4與S1融合的方法治療30例重度腰椎滑脫患者，平均隨訪15年發(fā)現，23名患者出現了暫時性的L5神經根損傷癥狀，其中2例完全恢復，2例需佩戴足踝矯形器。30例中僅1例發(fā)生逆向射精，沒有直腸與膀胱損傷發(fā)生。

總之，對于Meyerding分型Ⅱ級以下的患者首先非手術治療。對于Meyerding分型Ⅱ級以上或經非手術治療癥狀不緩解的患者，可考慮手術治療。目前認為，年輕的輕度峽部裂滑脫患者不合并椎間盤退變，可行峽部修補術。對于有嚴重腰腿痛及椎間盤退變、椎管狹窄的患者考慮行減壓融合手術。不同手術入路，徹底的減壓及堅強的融合是主要目的。對于中重度的滑脫擬行復位者，為了避免復位所引起的神經損傷，應在復位前行徹底減壓并在復位后行360°融合，主要糾正矢狀面失平衡而不是追求完全復位。微創(chuàng)手術能減少軟組織的損傷、縮短住院天數、減少術中出血及加快康復時間等方面具有優(yōu)勢，但是術者技術要求較高，需要有豐富的開放手術經驗。

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