寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Ⅱ型齒突骨折合并寰樞椎脫位

竇以寶,羅學(xué)勤,尹玉榮,卞 博,高孟亮

寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持主要依靠齒突和寰椎橫韌帶的完整性，因此樞椎齒突骨折伴寰樞椎半脫位是一種嚴(yán)重影響寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的損傷，由于其解剖學(xué)上的特殊性，其不愈合率高、穩(wěn)定性差，尤其是Ⅱ型齒突骨折，一旦發(fā)生移位就可能導(dǎo)致腦干、脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷，引起嚴(yán)重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。寰樞椎椎弓根螺釘固定能夠提供三柱可靠固定，本院2010年10月～2012年9月收治的20例Ⅱ型齒突骨折合并寰樞椎脫位的患者均采用后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定并植骨融合手術(shù)治療予以復(fù)位及固定，取得良好的臨床療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2012年9月，共收治20例Ⅱ型齒突骨折合并寰樞椎脫位的患者，其中男12例，女8例，年齡28～75歲，平均40.2歲。致傷原因：高處墜落傷13例，交通事故4例，意外摔傷3例。所有患者入院后均行頸椎張口位X線片、CT及MRI檢查，明確骨折類型及脫位情況，所有患者均為新鮮骨折，所有病例按照Anderson分型[1]，均為Ⅱ型齒突骨折。所有患者均伴有寰樞椎脫位或半脫位，患者術(shù)前均有不同程度頸枕部疼痛，全部病例術(shù)前均行顱骨牽引3～5 d ，平均3.5 d，重量為1.5～2.0 kg，定期床旁復(fù)查頸椎張口位X線片以觀察齒突復(fù)位情況，所有病例牽引后均有不同程度復(fù)位。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，患者麻醉成功后俯臥于頭頸手術(shù)架上，持續(xù)行顱骨牽引，頸部稍屈曲，手術(shù)采用頸部后正中入路，顯露枕骨至C3棘突和椎板，在寰椎后弓顯露時(shí)注意避免損傷其上方的基底動(dòng)脈及下方的C2神經(jīng)根和靜脈叢。沿樞椎側(cè)塊上方表面切開(kāi)暴露寰樞椎關(guān)節(jié)，寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁開(kāi)18～20 mm與后弓下緣向上2 mm的交點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)轭^傾5°，內(nèi)傾10°～15°，同時(shí)用小神經(jīng)剝離子探查寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)壁，以進(jìn)一步明確進(jìn)針點(diǎn)與方向的準(zhǔn)確性，用高速磨鉆去掉進(jìn)針點(diǎn)皮質(zhì)并適當(dāng)深入，用椎弓根探測(cè)器沿方向緩慢進(jìn)入至1 cm處暫停，C形臂X線機(jī)透視了解椎弓根內(nèi)探測(cè)器的位置及方向無(wú)誤后，繼續(xù)鉆至20 mm處停止，探針探查釘?shù)溃羲闹芫鶠楣琴|(zhì)提示釘?shù)懒己?，攻絲測(cè)深，選取直徑3.5 mm、長(zhǎng)22～24 mm螺釘擰入，C形臂X線機(jī)進(jìn)一步明確螺釘位置正常；樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)采用AO定位法[2]，選取樞椎關(guān)節(jié)突中垂線的上下關(guān)節(jié)面連線的中點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较蛳蝾^側(cè)、內(nèi)側(cè)各傾斜20°～25°，用小神經(jīng)剝離子探明樞椎椎弓峽部的內(nèi)側(cè)壁，使進(jìn)針?lè)较蚋訙?zhǔn)確無(wú)誤，同樣在C形臂X線機(jī)嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)針、探查釘?shù)?、攻絲，最后擰入直徑3.5～4.0 mm、長(zhǎng)度24～30 mm的螺釘。上棒時(shí)保持頸椎輕度仰伸位，當(dāng)連接棒與螺釘被頂絲鎖定時(shí)，寰椎椎弓根螺釘則以樞椎椎弓根螺釘為支點(diǎn)產(chǎn)生提拉作用，可使處于脫位狀態(tài)的寰椎逐漸復(fù)位，高速磨鉆去除寰椎后結(jié)節(jié)及部分后弓和樞椎椎板的皮質(zhì)，切取髂骨，剪成細(xì)顆粒狀，植于寰樞椎表面行融合，放置引流管后逐層關(guān)閉切口。24～48 h拔出負(fù)壓引流管。術(shù)后佩戴圍領(lǐng)3個(gè)月。

1.3 隨訪

所有患者于術(shù)后3 d拔出引流管后帶頸托下床活動(dòng)，半個(gè)月后復(fù)查X線片后出院，術(shù)后頸托制動(dòng)12周。所有患者均獲得平均16個(gè)月的隨訪，并攝X線片，以了解螺釘位置及骨融合情況。

2 結(jié) 果

本組共20名患者，共置入椎弓根螺釘80枚，術(shù)后隨訪平均16個(gè)月，根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況，螺釘位置滿意，所有患者隨訪期間無(wú)螺釘斷裂、退釘、退棒等情況發(fā)生，所有患者齒突骨折復(fù)位滿意，均達(dá)到骨性愈合，寰樞椎均獲得骨性融合，頸枕部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，所有患者術(shù)后早期均有明顯頸椎旋轉(zhuǎn)及屈伸活動(dòng)功能受限，頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度受限30°～60°。所有患者無(wú)神經(jīng)功能加重、椎動(dòng)脈損傷、硬膜破裂、感染等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

寰樞椎是連接顱與頸椎的樞紐，是生命中樞的對(duì)應(yīng)部位，其解剖位置險(xiǎn)要，一旦出現(xiàn)問(wèn)題可能影響生命安全[3]。齒突骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位，正是打破這種穩(wěn)定性的創(chuàng)傷，Ⅱ型齒突骨折因其解剖位置的特殊性，具有不穩(wěn)定、難愈合等臨床特點(diǎn)，易造成嚴(yán)重后果。齒突骨折伴寰樞椎脫位的治療一般選擇犧牲部分頸椎活動(dòng)度行后路寰樞椎融合及內(nèi)固定術(shù)，如Magerl經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù)，Gallie或Brooks鋼絲技術(shù)、寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)等，大量研究表明經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)在生物力學(xué)穩(wěn)定性上明顯優(yōu)于其他常規(guī)前路、后路及前后路聯(lián)合固定方法[4]。

Resnick等[5]通過(guò)CT研究發(fā)現(xiàn)，寰椎側(cè)塊部分可容納直徑最大7.0 mm的側(cè)塊螺釘，寰椎椎弓根的平均寬度為7.89 mm，進(jìn)釘處寰椎后弓高度4.58 mm，因此放置直徑3.5 mm的椎弓根螺釘是完全可行的，而在樞椎椎弓根有足夠的空間進(jìn)行椎弓根螺釘固定，若置入直徑3.5～4.0 mm螺釘，僅有10%～20%的患者存在風(fēng)險(xiǎn)。寰樞椎椎弓根固定技術(shù)屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，手術(shù)成功與否，筆者認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備非常重要：①術(shù)前斜位X線片有助于對(duì)椎弓根直徑的大小進(jìn)行判斷，在斜位X線片上，對(duì)側(cè)椎弓根成卵圓形陰影重疊于椎體上，并可顯示出椎弓根的內(nèi)外徑。②頸椎CT檢查(特別是骨窗)可詳盡地顯示椎弓根的形態(tài)和椎弓根的直徑大小，這些檢查便于選擇合適直徑、長(zhǎng)度的椎弓根釘及合適的進(jìn)釘角度，通過(guò)術(shù)前影像學(xué)資料的分析，對(duì)于部分椎弓根過(guò)于細(xì)小不易行椎弓根螺釘置入的患者可改選其他治療技術(shù)，避免術(shù)中發(fā)生意外。③術(shù)前MRI檢查可以判斷椎動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)側(cè)或椎動(dòng)脈的變異，術(shù)前對(duì)椎動(dòng)脈形態(tài)的檢查，有助于預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈損傷這一嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然單側(cè)椎動(dòng)脈損傷導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生率較低，但是優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈損傷仍然可導(dǎo)致嚴(yán)重缺血性神經(jīng)損害[6]。④術(shù)前解剖要熟悉，對(duì)于寰椎來(lái)說(shuō)，寰椎后弓與側(cè)塊的連接部(峽部)可被視為寰椎的“椎弓根”[7]，椎動(dòng)脈溝后方的后弓下緣和后弓結(jié)節(jié)中點(diǎn)較為固定，可以作為進(jìn)釘點(diǎn)標(biāo)志(后結(jié)節(jié)向外18～20 mm，與后弓下緣向上2 mm交點(diǎn))；椎動(dòng)脈穿過(guò)橫突孔后緊貼椎動(dòng)脈溝橫行進(jìn)入顱內(nèi)，后弓外緣有椎靜脈叢，下面有枕大神經(jīng)繞過(guò)，椎管內(nèi)有延髓；后弓下方有C2背側(cè)神經(jīng)根及靜脈竇。因此，釘?shù)赖姆较蚍浅Ｖ匾?/p>

a:術(shù)前張口位X線片 b:術(shù)前側(cè)位X線片 c～e:術(shù)前CT f:術(shù)前CT三維重建 g:術(shù)前頸椎MRI h:術(shù)后張口位X線片 i:術(shù)后側(cè)位X線片
a:Preoperative mouth roentgenograph b:Preoperative lateral roentgenograph c-e:Preoperative CT f:Preoperative 3D reconstruction CT g:Preoperative MRI h:Postoperative mouth roentgenograph i:Postoperative lateral roentgenograph
圖1典型病例影像學(xué)資料
Fig.1Radiologic data of a typical example case

經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①準(zhǔn)確把握椎弓根釘在寰樞椎上的點(diǎn)、向、深，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，注重小神經(jīng)剝離子及神經(jīng)鉤在手術(shù)中的應(yīng)用，如在寰椎定點(diǎn)時(shí)，可用其探查側(cè)塊的內(nèi)側(cè)壁；為明確探測(cè)器在樞椎椎弓根中的方向是否準(zhǔn)確，可用其探明樞椎弓峽部的內(nèi)側(cè)壁作為導(dǎo)向，力求做到準(zhǔn)確無(wú)誤。②進(jìn)釘點(diǎn)確定后，可先用高速磨鉆(珍珠頭面)，去掉部分皮質(zhì)，并適當(dāng)深入，為椎弓根探測(cè)器準(zhǔn)確走向創(chuàng)造條件。③要特別重視釘?shù)榔鹗疾? cm的創(chuàng)建，探測(cè)器在椎弓根內(nèi)進(jìn)入1 cm后停止，C形臂X線機(jī)透視側(cè)位了解其方向，對(duì)寰椎來(lái)說(shuō)針尖應(yīng)指向前弓結(jié)節(jié)方向，同時(shí)也可明確進(jìn)針在椎弓內(nèi)上下邊緣的情況，準(zhǔn)確無(wú)誤后，將探測(cè)器慢慢鉆入至20 mm左右。④頸椎的椎體與椎弓相連處有時(shí)骨質(zhì)較硬，椎弓根探測(cè)器難以通過(guò)，可采用定深手鉆鉆入至椎體內(nèi)。⑤顯露頸椎側(cè)塊時(shí)，不要超過(guò)側(cè)塊的外側(cè)邊緣，否則有損傷椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)。⑥寰椎后弓上緣禁止使用銳器分離，以防靜脈叢損傷引起出血。⑦釘?shù)莱鲅酁閭白刁w內(nèi)大的靜脈竇或椎靜脈，此時(shí)用骨蠟封堵或馬上擰入螺釘即可。⑧寰樞椎椎間的靜脈竇非常大，且張力較高，若不慎損傷出血，可用雙極電凝或凝血酶水浸泡過(guò)的棉片壓迫即可。⑨認(rèn)真處理骨床，用高速磨鉆(不銹鋼頭)磨去后結(jié)節(jié)、部分后弓及樞椎椎板的皮質(zhì)，取髂骨制成骨顆粒，先用明膠海綿將兩側(cè)靜脈竇覆蓋保護(hù)后，再將骨顆粒植入骨床區(qū)，表面再用明膠海綿覆蓋。

綜上所述，椎弓根螺釘技術(shù)在寰樞椎創(chuàng)傷中的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)明確，手術(shù)安全、可靠，治療效果滿意，是治療Ⅱ型齒突骨折并寰樞椎脫位的有效手術(shù)方法。

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