掌側(cè)入路斜“T”型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的護(hù)理

張引娣

(桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨科，浙江 桐鄉(xiāng) 314511)

掌側(cè)入路斜“T”型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的護(hù)理

張引娣

(桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨科，浙江 桐鄉(xiāng) 314511)

目的探討掌側(cè)入路斜“T”型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的護(hù)理措施。方法回顧性總結(jié)2008年10月至2011年10月行掌側(cè)入路斜“T”型鎖定加壓鋼板治療的28例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。結(jié)果28例患者住院時(shí)間為10～22 d，平均(14.96±3.19)d。均獲隨訪，時(shí)間9～20個(gè)月，平均(13.1±2.71)個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)鋼板斷裂、松動(dòng)及正中神經(jīng)損傷、骨折移位等并發(fā)癥。所有患者均骨性愈合，按Dient功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例、良12例、可1例、差2例，優(yōu)良率為89.2%。結(jié)論細(xì)致全面的護(hù)理及科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是提高掌側(cè)入路斜“T”型鎖定加壓鋼板治療效果、促進(jìn)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；“T”型鎖定加壓鋼板；手術(shù)；護(hù)理

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床較常見的骨折，約占全身骨折的六分之一，但保守治療常難以達(dá)到理想的復(fù)位效果，尤其對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折。鎖定加壓鋼板(1ocking compression plate，LCP)內(nèi)固定治療橈骨骨折能最大程度地減少創(chuàng)傷和骨折端的血運(yùn)干擾，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。但骨折術(shù)后即使恢復(fù)了橈骨的長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面的平整，達(dá)到了解剖復(fù)位，如果沒有術(shù)后正確的康復(fù)護(hù)理，仍可出現(xiàn)橈腕關(guān)節(jié)功能受損，對(duì)患者的日常生活、工作和活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。因此，做好LCP內(nèi)固定術(shù)后的護(hù)理，是手術(shù)成功的重要保證。我院自2008年10月至2011年10月對(duì)28例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行切開復(fù)位LCP內(nèi)固定治療，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，有效預(yù)防了繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者28例，男12例、女16例，年齡27～69歲，平均(47.14±2.85)歲?；颊呔鶠樾迈r閉合性骨折，其中摔傷18例、交通事故傷4例、墜落傷3例、壓傷3例。按國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(Arbeitsge-meinschaft fur Osteosynthesesfragen/Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF)分型：B1型1例，B2型5例，B3型5例，C1型4例，C2型8例，C3型5例；其中手法復(fù)位失敗或石膏固定后難以維持復(fù)位而發(fā)生再移位者8例。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，臂叢麻醉滿意后，在上肢驅(qū)血情況下，于掌側(cè)做6～8 cm“S”形切口，自腕屈肌橈側(cè)進(jìn)入，保護(hù)好橈動(dòng)脈，適當(dāng)剝離骨膜，顯露骨折端，直視下行骨折牽引復(fù)位，注意糾正骨折短縮畸形、掌傾角和尺偏角。骨缺損或塌陷處采用自體髂骨支撐植骨，并選擇合適的斜“T”型LCP置入橈骨關(guān)節(jié)面1～2 cm，鋼板橫向鎖定釘孔只穿透掌側(cè)皮質(zhì)，擰入鎖定螺釘，確保螺釘不穿出背側(cè)骨皮質(zhì)，修復(fù)旋前方肌，創(chuàng)口逐層縫合[1]。

1.3 治療結(jié)果 28例患者住院時(shí)間10～22 d，平均(14.96±3.19)d。均獲隨訪，時(shí)間9～20個(gè)月，平均(13.1±2.71)個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)鋼板斷裂、松動(dòng)及正中神經(jīng)損傷、骨折移位等并發(fā)癥。所有患者均骨性愈合，按Dienst功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)13例、良12例、可1例、差2例，優(yōu)良率為89.2%。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 外界刺激對(duì)個(gè)體造成不良后果的嚴(yán)重程度以及個(gè)人的應(yīng)對(duì)能力，都受到個(gè)性的影響[3-4]。我們觀察并分析本組骨折患者的個(gè)性特點(diǎn)，針對(duì)患者的文化素質(zhì)及性格特征做好個(gè)性化護(hù)理。如年齡較輕、在家中起主要作用的患者，往往容易表現(xiàn)出對(duì)手術(shù)成功缺乏信心，擔(dān)心疾病的預(yù)后。護(hù)士耐心地向患者做好解釋工作，聽取患者的要求，詳細(xì)介紹病情和以往成功的病例，同時(shí)重視與家屬的溝通，避免因家屬的不理解、不配合而影響患者的治療。本組有8例患者手法復(fù)位失敗后，情緒緊張，經(jīng)護(hù)士耐心疏導(dǎo)后，情緒穩(wěn)定，積極配合手術(shù)治療。

2.2 患肢觀察 密切觀察患肢的肢端血液循環(huán)：主要觀察疼痛、腫脹、感覺、皮膚顏色、手指活動(dòng)情況等，監(jiān)測(cè)患肢血氧飽和度，警惕有無前臂骨筋膜室綜合征發(fā)生。若出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)捫及不清，手臂背部皮膚發(fā)涼、顏色改變、感覺減弱、腫脹明顯等(特別是在使用止痛劑后)，更要加強(qiáng)對(duì)患肢血液循環(huán)的觀察。本組1例患者患肢血氧飽和度偏低、疼痛明顯，予以保暖處理后好轉(zhuǎn)；另有1例患者在入院后3 h發(fā)生了前臂筋膜室綜合征，因護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時(shí)并立即匯報(bào)了醫(yī)生，使患者得到了及時(shí)的治療。

2.3 功能鍛煉 功能鍛煉是骨折治療的重要環(huán)節(jié)，早期進(jìn)行有效的功能鍛煉有利于患肢消腫、促進(jìn)骨折愈合。護(hù)士向患者說明進(jìn)行功能鍛煉的重要意義及要遵循循序漸進(jìn)、由弱到強(qiáng)、持之以恒的原則[5]，并告知患者哪些活動(dòng)不利于骨折愈合。手術(shù)當(dāng)天，于麻醉消退后，即指導(dǎo)患者進(jìn)行用力握拳、充分伸屈五指等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并練習(xí)掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，4～5次/d，5～10 min/次，以減輕水腫。同時(shí)指導(dǎo)患者被動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)及肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，方法是用健手幫助患肢練習(xí)或者指導(dǎo)家屬幫助患者練習(xí)，4～5次/d，10～15 min/次，活動(dòng)量可根據(jù)患者情況逐漸增加，以患者不感到疲勞乏力為原則。術(shù)后4～5 d即可做前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸屈：如兩手拇指相對(duì)，動(dòng)作輕而慢，以患者不感到疼痛為度，逐日增加練習(xí)強(qiáng)度。若出現(xiàn)腫痛，應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)量或暫停鍛煉。傷后2周可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)，每隔2～4 d即增加腕關(guān)節(jié)伸屈的強(qiáng)度及難度。本組有2例患者傷后出現(xiàn)并發(fā)癥，未能進(jìn)行早期功能鍛煉，其余患者均配合功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 筋膜室綜合征 筋膜室綜合征最多見于前臂掌側(cè)和小腿，在高層建筑倒塌受傷者中發(fā)生率高達(dá)40%[6]。本組有2例患者因房屋倒塌致傷，其中1例患者在入院后3 h出現(xiàn)手部劇烈疼痛及持續(xù)加劇性腫脹，手指不能活動(dòng)，被動(dòng)牽拉手指時(shí)引起不可忍受的疼痛。護(hù)士立即測(cè)量患肢血氧飽和度為50%，且皮膚溫度低、顏色發(fā)紫，立即匯報(bào)醫(yī)生并給予早期處理：平放患肢，松解肢體的一切外固定物及敷料，同時(shí)注意觀察皮膚色澤、溫度、感覺、活動(dòng)及疼痛和腫脹的程度，監(jiān)測(cè)患肢血氧飽和度。告知家屬禁止按摩及熱敷；遵醫(yī)囑靜脈快速滴注20%甘露醇125 ml，1次/6 h，并觀察尿量變化。由于早期發(fā)現(xiàn)，及早進(jìn)行脫水消腫治療，患者癥狀改善，避免了切開減壓術(shù)的痛苦。

2.4.2 神經(jīng)損傷 繼發(fā)性正中神經(jīng)損傷可發(fā)生于骨折不全復(fù)位的患者。本組有1例患者入院后要求保守治療，予以手法復(fù)位加石膏外固定術(shù)，由于操作者是位剛參加工作不久的醫(yī)生，對(duì)局部解剖不夠熟悉，手法不夠熟練，復(fù)位時(shí)間較長(zhǎng)。次日患者主訴手指麻木、有蟻行感，護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，X線攝片示骨折塊移位(致神經(jīng)損傷)。立即給予激素、甘露醇脫水治療，癥狀未明顯緩解。向患者做好解釋溝通工作，并做好手術(shù)準(zhǔn)備，予以切開復(fù)位。術(shù)后抬高患肢，臥位時(shí)高于心臟平面30°以上，下床時(shí)用前臂吊帶托起患肢，避免下垂；嚴(yán)密觀察患肢手指活動(dòng)、感覺、疼痛、腫脹等情況，患者癥狀逐漸緩解。

2.5 出院指導(dǎo)及隨訪 做好日常生活注意事項(xiàng)的宣教，如骨折中晚期飲食的選擇，如何做到勞逸結(jié)合、按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉等。告知患者出院后2個(gè)月內(nèi)每2周隨訪1次，以后每月1次，直至骨折愈合，若出現(xiàn)不適及時(shí)復(fù)診。通過電話隨訪，了解患者出院后對(duì)出院指導(dǎo)的執(zhí)行情況，特別關(guān)注功能鍛煉的情況及進(jìn)度，教育患者一定要循序漸進(jìn)、持之以恒，才能最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

3 小結(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用LCP內(nèi)固定術(shù)是一種較為理想的治療方式。LCP是一種與骨膜“不接觸”鋼板，屬于“生物學(xué)鋼板”范疇，可最大限度地減少對(duì)骨折端血供的影響。同時(shí)又分散了骨折應(yīng)力，提高了骨折固定的穩(wěn)定性，患者能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉[7]。通過對(duì)本組28例橈骨骨折行切開復(fù)位LCP治療患者的護(hù)理，認(rèn)為加強(qiáng)患肢血運(yùn)觀察、注意區(qū)分肢體疼痛性質(zhì)是及早發(fā)現(xiàn)和處理骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的關(guān)鍵；做好心理護(hù)理，使患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，并由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行早期功能鍛煉指導(dǎo)，有助于加快患者的恢復(fù)進(jìn)程；做好出院后的延伸服務(wù)，特別關(guān)注患者的功能鍛煉情況，是盡快恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)功能、提高治療效果的重要保障。

[1] Canale S T.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].盧世壁，譯.濟(jì)南:科學(xué)技術(shù)出版社，2005：2938.

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[4] 葉桂榮，姚琳，趙代紅，等.1例肝豆?fàn)詈俗冃曰颊弑绸W式肝移植術(shù)后的管道護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2001，8(3)：58-59.

[5] 曹艷，孫蕊，李宇，等.關(guān)節(jié)鏡下雙束雙隧道重建前交叉韌帶患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28(11A):50-55.

[6] 楊效寧，裴福興，黃富國(guó).地震所致擠壓傷綜合征的早期診斷[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(20):1528-1531.

[7] 柯?；?，翟文亮，練克儉.有限切開解剖型鋼板固定治療脛骨下段c型骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，2(4)：318-319.

(本文編輯：仇瑤琴)

2013-04-18

2013-09-28

張引娣，本科，主管護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理及科研工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.016

R473.6

A

1008-9993(2014)04-0049-02