面肌痙攣行微血管減壓術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理

陳美蓉，馬亞紅，庾莉萍，俞文華

（杭州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 浙江 杭州310006）

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）發(fā)病原因多為血管壓迫面神經(jīng)出腦干根部造成面神經(jīng)脫髓鞘改變，進(jìn)而引起神經(jīng)過(guò)度興奮增高、導(dǎo)致面神經(jīng)支配的面部肌肉反復(fù)、不自主的抽動(dòng)［1］。其癥狀多由下眼瞼開始抽搐，后逐漸向嘴角發(fā)展直至整個(gè)面部，多由于精神緊張、情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞等原因誘發(fā)。開顱微血管減壓（microvascular decompression，MVD）手術(shù)是目前唯一針對(duì)病因并保存神經(jīng)功能的治療面肌痙 攣 的 手 段［1－2］。 我 科 自 2011 年 1 月 至 2013年7月應(yīng)用MVD手術(shù)治療面肌痙攣125例并取得良好效果，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組面肌痙攣患者共125例，男57例，女68例；年齡29～81歲，中位年齡51歲；病程1～21年，中位數(shù)為5.1年；左側(cè)面肌痙攣51例，右側(cè)面肌痙攣73例，雙側(cè)面肌痙攣1例。主要表現(xiàn)為患側(cè)面肌反復(fù)發(fā)作的不自主、無(wú)痛性抽動(dòng)，多由下眼瞼開始抽搐，后逐漸向嘴角發(fā)展直至整個(gè)面部。所有患者術(shù)前均行面神經(jīng)MRI檢查，了解神經(jīng)與血管關(guān)系。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后側(cè)臥位，在耳后發(fā)際內(nèi)直切口，暴露乳突后部和枕骨鱗部外側(cè)部，在相當(dāng)于乙狀竇與橫竇交界處鉆孔，利用銑刀和磨鉆做3cm×3cm大小的骨瓣，骨窗外側(cè)近乙狀竇。倒T形切開硬膜并懸吊，在顯微鏡下緩慢地充分釋放腦脊液，尤其注意保護(hù)巖靜脈，銳性分離目標(biāo)顱神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，顯露面神經(jīng)根部，術(shù)中避免過(guò)度牽拉小腦半球。仔細(xì)尋找責(zé)任血管，并在責(zé)任血管與腦干、顱神經(jīng)之間用Teflon團(tuán)墊開以充分減壓，解除對(duì)面神經(jīng)根部的壓迫。

1.3 治療結(jié)果 125例面肌痙攣患者中，112例術(shù)后即刻治愈，包括雙側(cè)患者、6例遲發(fā)緩解、4例術(shù)后癥狀緩解，3例無(wú)效患者注射肉毒素控制癥狀。術(shù)后出現(xiàn)早期面癱2例，遲發(fā)型面癱11例；出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞3例；同側(cè)聽力下降1例，耳鳴5例；腦脊液漏1例；顱內(nèi)感染1例；后顱窩硬膜外血腫1例。全部病例隨訪3～24月，中位數(shù)為15.1個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，尤其是長(zhǎng)時(shí)間的顱神經(jīng)損傷癥狀導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。所以術(shù)后做好心理護(hù)理非常重要。本科除常規(guī)給患者心理支持及家庭支持外，對(duì)有焦慮的患者根據(jù)醫(yī)囑給予氯硝安定2mg，每晚睡前口服，可輔助睡眠及緩解肌肉痙攣，能有效幫助患者解除心理焦慮、抑郁心理，提高生活質(zhì)量，樹立對(duì)疾病康復(fù)的信心。

2.2 一般護(hù)理 術(shù)后24～48h內(nèi)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征；觀察患者面部抽搐有無(wú)改善，并做好記錄。術(shù)后大部分患者出現(xiàn)口干，用帶水海棉棒經(jīng)常清洗口腔可緩解口干，消除口臭，預(yù)防口腔感染。清醒6h后，飲少量水及流質(zhì)，并逐漸過(guò)渡為易消化、高熱量、高維生素、高蛋白飲食。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理干預(yù)

2.3.1 頭痛、頭暈、惡心、嘔吐 為 MVD術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多由于術(shù)中腦脊液丟失過(guò)多所致低顱壓引起，少部分可能與術(shù)中牽拉小腦、前庭神經(jīng)有關(guān)［3］。本組約2／3患者術(shù)后有不同程度低顱壓表現(xiàn)，一般持續(xù)12～48h，很少超過(guò)3d。術(shù)后給予去枕平臥位至少6h，根據(jù)癥狀改善情況再逐漸抬高頭部，術(shù)后2～3d下床活動(dòng)，避免過(guò)早下床活動(dòng)加重癥狀。嘔吐時(shí)給予健側(cè)臥位，清除嘔吐物，防止傷口污染，保持呼吸道通暢及口腔清潔；病情允許囑患者多飲水使低顱壓及時(shí)得到糾正。

2.3.2 顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血尤其是后顱凹術(shù)野出血是MVD最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，也是MVD手術(shù)死亡的主要原因；手術(shù)損傷和牽拉小腦過(guò)度、巖靜脈處理不當(dāng)及患者原有高血壓及糖尿病史等基礎(chǔ)疾病均是出血發(fā)生的原因［2－4］。術(shù)前查凝血功能，對(duì)于纖維蛋白低的患者，術(shù)前1h靜脈滴注纖維蛋白原糾正，可防止顱內(nèi)出血。術(shù)后要嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征，有無(wú)頭痛，如果患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不清醒或清醒后轉(zhuǎn)為嗜睡、意識(shí)模糊、血壓升高、脈搏洪大有力、呼吸深慢，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血可能，需及時(shí)頭顱CT檢查，我科MVD術(shù)后4～6h常規(guī)行頭顱CT檢查以排除顱內(nèi)的早期出血或腦腫脹。本組有2例患者術(shù)后CT檢查示橋小腦角術(shù)野少量出血，但血腫量較少，給予嚴(yán)密觀察及對(duì)癥治療后痊愈。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)劇烈頭痛，CT檢查示：后顱窩硬膜外血腫，經(jīng)手術(shù)、對(duì)癥治療，痊愈出院。

2.3.3 顱神經(jīng)損傷

2.3.3.1 面神經(jīng)癱瘓 目前認(rèn)為 MVD術(shù)后面神經(jīng)癱瘓主要可能與術(shù)中皰疹病毒感染、面神經(jīng)滋養(yǎng)血管痙攣、減壓墊片壓迫有關(guān)［2－4］。本組出現(xiàn)早期面癱2例；遲發(fā)型面癱11例，術(shù)后1周后出現(xiàn)。面癱患者可出現(xiàn)患側(cè)咀嚼食物無(wú)力、食物殘?jiān)淄Ａ粲陬a齒間，幫助、指導(dǎo)患者飯后漱口，保持口腔清潔，防止口腔異味。眼瞼閉合不全者，指導(dǎo)患者經(jīng)常手助閉眼濕潤(rùn)眼球；遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水白天滴眼1次／4～6h，睡前涂金霉素眼膏，以保護(hù)角膜，預(yù)防角膜炎的發(fā)生。并遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，輔以理療、中醫(yī)針灸等治療。本組患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，早期面癱者癥狀明顯改善，遲發(fā)型面癱者全部恢復(fù)良好。

2.3.3.2 聽力下降、耳鳴 面神經(jīng)與聽神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)毗鄰，面神經(jīng)減壓時(shí)不可避免對(duì)聽神經(jīng)牽拉以及手術(shù)操作引起相應(yīng)神經(jīng)滋養(yǎng)血管痙攣［4］。本組1例患者出現(xiàn)同側(cè)聽力下降、發(fā)悶感；5例患者出現(xiàn)不同程度的耳鳴，表現(xiàn)為“蟬聲叫”和“蟋蟀叫”，根據(jù)醫(yī)囑給予緩解痙攣、改善微循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療；1例患者術(shù)后1天自行緩解；術(shù)后回訪3～12個(gè)月，2例患者耳鳴消失，2例患者明顯改善，1例聽力下降患者聽力有所好轉(zhuǎn)。

2.3.3.3 吞咽困難、聲音嘶啞 多與術(shù)中分離后組顱神經(jīng)有關(guān)，本組發(fā)生3例。早期予冰塊刺激咽喉部每日數(shù)次；針灸治療，彌可保注射穴位1～2個(gè)月，可緩解吞咽困難，尤其是治療后半小時(shí)內(nèi)，能有效緩解吞咽。給予半流質(zhì)飲食，進(jìn)食稀飯、芝麻糊、水蒸蛋、酸奶等不易嗆咳食物，緩慢進(jìn)食，逐漸過(guò)渡到普食，防止誤咽、窒息。本組患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，有兩例恢復(fù)良好、1例明顯好轉(zhuǎn)。

2.3.4 腦脊液漏 表現(xiàn)為耳漏、鼻漏或切口漏，主要因?yàn)樾g(shù)中縫合硬膜不嚴(yán)密，或術(shù)中打開乳突氣房，骨蠟封閉不嚴(yán)密、腦脊液經(jīng)乳突小房至耳及鼻腔流出［2－4］。一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏及時(shí)通知醫(yī)師，囑患者臥床休息，抬高床頭30°左右或取半坐位，置漏口于高位以利于漏口的愈合，同時(shí)告知患者嚴(yán)禁填塞和沖洗鼻腔，不用力打噴嚏、咳嗽，防止逆行感染，必要時(shí)行二次封閉修補(bǔ)手術(shù)。對(duì)于腦脊液切口漏，可在無(wú)菌下縫合漏口，切口處加壓包扎，必要時(shí)行腰大池引流放腦脊液。本組病例術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)1例切口漏，經(jīng)縫合漏口，加壓包扎治愈。

2.3.5 顱內(nèi)感染 患者術(shù)后3d體溫高于38.5℃，持續(xù)不退，伴有頭痛、嗜睡、精神差、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，應(yīng)考慮顱內(nèi)感染可能［2］。出現(xiàn)高熱，給予物理降溫，按醫(yī)囑正確使用抗生素前提下，配合醫(yī)生行腰椎穿刺檢查，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦脊液性質(zhì)、顏色及化驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。本組1例MVD術(shù)后患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)積極行抗感染及腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射慶大霉素等治療后，病情得到控制治愈出院。

2.3.6 遲發(fā)緩解或手術(shù)無(wú)效 本組有13例患者術(shù)后癥狀未緩解，或有短期療效術(shù)后1～2d再次出現(xiàn)眼瞼、口角抽動(dòng)。每月定期門診復(fù)診，和患者溝通，做好心理護(hù)理。術(shù)后回訪3～24個(gè)月，其中6例患者遲發(fā)緩解、4例術(shù)后面肌抽動(dòng)得到緩解、3例患者手術(shù)無(wú)效繼續(xù)肉毒素治療。

2.4 出院指導(dǎo) 出院后1個(gè)月內(nèi)多休息，適當(dāng)鍛煉，改變不良的生活習(xí)慣，保持大便通暢，保持良好的心理狀態(tài)。注意切口干燥，拆線1周后洗頭，避免局部撓抓，洗頭后用吹風(fēng)機(jī)吹干頭發(fā)，避免切口感染。外出時(shí)頭面部避免吹冷風(fēng)，避免冷水洗臉，可防止面癱，如出現(xiàn)遲發(fā)性面癱應(yīng)及時(shí)就診，早期治療。指導(dǎo)雙側(cè)面肌痙攣患者，術(shù)后3個(gè)月行對(duì)側(cè)手術(shù)。若有腦脊液漏或體溫增高、頭痛及發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以免耽誤病情延誤治療。

3 小結(jié)

微血管減壓是目前治療面肌痙攣唯一的根治手段，但由于其為開顱手術(shù)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)護(hù)理我們體會(huì)到，術(shù)后24h重點(diǎn)關(guān)注患者意識(shí)、瞳孔及生命體征，是否有顱內(nèi)早期出血的表現(xiàn)；術(shù)后3d內(nèi)仔細(xì)觀察敷料，以及早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；術(shù)后1周內(nèi)警惕遲發(fā)性顱內(nèi)出血，重點(diǎn)觀察患者體溫及切口愈合情況以排除和及時(shí)處理顱內(nèi)感染。同時(shí)，對(duì)顱神經(jīng)損傷的患者做好心理護(hù)理非常重要，可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。只有術(shù)后通過(guò)對(duì)病情嚴(yán)密觀察，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有正確認(rèn)識(shí)，并采取針對(duì)性積極護(hù)理，才能有助于患者早日康復(fù)及提高手術(shù)總體療效。

［1］Chang W S，Kim H Y，Chung S S，et al.Microneurovascular decompression in patients with hemifacialspasm caused by vascular compression of facial nerve at cisternal portion［J］.Acta Neurochir（Wien），2010，152（12）：2105－2111.

［2］趙衛(wèi)國(guó).顱神經(jīng)根疾病微血管減壓手術(shù)治療策略和并發(fā)癥預(yù)防［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8（6）：481－483.

［3］陳美蓉，陳蕾，俞文華.微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（16）：1467－1468.

［4］王建莉，郭京，劉如恩，等.微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣致術(shù)后聽力障礙臨床分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（3）：141－142.