腰椎牽引不良反應(yīng)分析與對(duì)策

龍賢亮，劉朝生，王理

（解放軍第163醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410003）

腰椎間盤(pán)突出癥是一高發(fā)病率和高復(fù)發(fā)率疾病，非手術(shù)治療的有效率可達(dá)80%～90%[1]。隨著不斷深入的研究及臨床應(yīng)用，腰椎牽引分類(lèi)出慢速牽引、快速牽引、水平牽引、成角牽引、垂直牽引等不同方法[2]，并且在腰椎小關(guān)節(jié)疾病、急性腰扭傷、腰椎假性滑脫等疾病的治療中也取得良好療效。本文分析牽引后各系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床癥狀及原因，從中總結(jié)預(yù)防和應(yīng)對(duì)方案，以供臨床參考。

1 腰椎牽引后運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

1.1 臨床癥狀 腰椎牽引過(guò)程中或完畢后，原有疼痛加劇，運(yùn)動(dòng)障礙明顯，在牽引床上翻身及起床困難，是主要的和常見(jiàn)的不良反應(yīng)。

1.2 原因分析 （1）腰背肌痙攣：為牽引后疼痛的最常見(jiàn)原因。痙攣多在牽引結(jié)束回縮的瞬間出現(xiàn)，因腰背肌肉在牽拉后產(chǎn)生牽張反射，肌梭為牽張反射的傳入感受器，當(dāng)其被動(dòng)過(guò)度牽拉而伸長(zhǎng)時(shí)興奮閾值降低，肌梭敏感性增高，使被牽拉肌肉及其拮抗肌產(chǎn)生保護(hù)性收縮[3]。牽引結(jié)束前，牽拉力度達(dá)到最大，肌肉牽張反射最強(qiáng)烈，當(dāng)牽引突然中止，牽引力瞬間消失，肌梭的調(diào)節(jié)反射存在延擱，肌肉強(qiáng)大的拮抗收縮力致使肌肉快速收縮痙攣產(chǎn)生疼痛，患者拱腰、抬臀、側(cè)彎腰部以緩解疼痛，可觸及患者腰部肌肉明顯緊張甚至僵直，體查痙攣肌廣泛壓痛；（2）腰椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位和滑膜嵌頓：牽引時(shí)腰椎小關(guān)節(jié)間隙張開(kāi)，關(guān)節(jié)內(nèi)形成負(fù)壓，產(chǎn)生滑膜內(nèi)吸的基礎(chǔ)，但此時(shí)小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊處于牽拉緊張狀態(tài)，不會(huì)產(chǎn)生嵌頓。在平板牽引快速卸載牽引力的過(guò)程中，關(guān)節(jié)囊由緊張變松弛，由于牽拉造成的彈性疲勞未能充分恢復(fù)初始狀態(tài)，就有可能吸入小關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成嵌頓；或者在多維牽引旋轉(zhuǎn)或成角牽引復(fù)位過(guò)程中，被牽拉未回縮的關(guān)節(jié)囊尚未退出旋轉(zhuǎn)或成角形成的向一側(cè)增大的關(guān)節(jié)間隙而形成嵌頓。同時(shí)，在關(guān)節(jié)囊滑膜回縮不良情況下，牽引時(shí)相互分離的上下關(guān)節(jié)突在回縮時(shí)重新對(duì)位產(chǎn)生異常，出現(xiàn)小關(guān)節(jié)錯(cuò)位。腰椎小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊富含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，對(duì)刺激敏感，滑膜嵌頓和小關(guān)節(jié)錯(cuò)位后，滑膜因卡壓出現(xiàn)充血、水腫，引起劇烈疼痛和反射性肌痙攣，患者腰部不敢絲毫活動(dòng)，不敢做深呼吸而呈短淺急促呼吸，體查時(shí)小關(guān)節(jié)深在壓痛點(diǎn)明顯；（3）粘連撕裂：腰椎間盤(pán)突出后，如果病程較長(zhǎng)，突出的椎間盤(pán)與神經(jīng)根產(chǎn)生粘連，牽引有可能使粘連撕裂[4]，出現(xiàn)出血、水腫、致痛因子釋放甚至神經(jīng)根損傷。各種理化因素致疼痛加重；（4）游離體壓迫:部分病程較長(zhǎng)患者，纖維環(huán)反復(fù)受到超過(guò)其耐受力的疲勞而斷裂，引起后縱韌帶及硬膜粘連，構(gòu)成髓核脫出破入硬膜腔的基礎(chǔ)，或者是腰椎間盤(pán)已有脫出，在大重量牽引下髓核爆裂到椎管內(nèi)多處，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾，引起疼痛甚至癱瘓;（5）脊椎側(cè)彎 當(dāng)突出物位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，患者脊柱多凸向健側(cè)，向患側(cè)側(cè)彎時(shí)，疼痛加重。這種類(lèi)型突出時(shí)作腰椎牽引，由于牽拉坐骨神經(jīng)向下及脊柱相對(duì)向患側(cè)側(cè)彎，增加突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，則疼痛加重。

1.3 預(yù)防及治療 出現(xiàn)牽引后疼痛，應(yīng)迅速解除牽引，讓患者靜臥于牽引床上，用冰袋外敷腰部痛處，同時(shí)分析產(chǎn)生疼痛的原因，分別加以處理。（1）當(dāng)牽引結(jié)束回縮前停止回縮，保持牽引力度，囑患者用大拇指頂按雙側(cè)腰部肌肉數(shù)次，再緩慢解開(kāi)牽引帶，讓其腰部肌肉自然松弛能有效預(yù)防牽引后腰部肌肉的痙攣發(fā)生，但也有醫(yī)者認(rèn)為牽引結(jié)束后迅速解開(kāi)牽引帶，“慢牽快松”，能更有效預(yù)防痙攣[5]。另在臨床治療中觀察同一患者在不同體位下?tīng)恳?，發(fā)現(xiàn)俯臥位牽引或可降低腰肌痙攣的出現(xiàn)。而肌肉痙攣后有效的牽拉是緩解痙攣的最好方法，但患者因恐懼而難以馬上接受再次的牽引。一般可采用疼痛局部遠(yuǎn)紅外線(xiàn)熱敷、磁熱療法、電針、輕柔手法推揉等以緩解痙攣;（2）在卸載牽引負(fù)荷過(guò)程中，患者保持屈膝屈髖位，并托起臀部再解除牽引力，并保持體位1～2 min，可有效預(yù)防腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓與關(guān)節(jié)錯(cuò)位的發(fā)生。如已出現(xiàn)，可臥床采用腰部旋轉(zhuǎn)側(cè)扳法解除[6]；如疼痛劇烈而不能配合，可口服止痛藥或痛點(diǎn)封閉，疼痛緩解后再手法整復(fù)；（3）牽引后粘連撕裂及產(chǎn)生游離體壓迫所致的腰痛，預(yù)防的關(guān)鍵在于區(qū)分牽引的適應(yīng)癥及禁忌癥并在治療前告知患者牽引的可能風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)病程長(zhǎng)的患者應(yīng)考慮到神經(jīng)根粘連的可能，盡量選用其他治療方法，需要牽引治療的可從較輕重量開(kāi)始，試探性牽引，逐漸增加牽引力量。當(dāng)考慮粘連撕裂時(shí)，先冰敷患處，如疼痛不能緩解，局部封閉，或用脫水劑、激素靜脈滴注，疼痛劇烈者可肌肉注射杜冷丁；一旦牽引后出現(xiàn)馬尾綜合癥，需立即手術(shù)治療；（4）脊柱向健側(cè)彎曲而牽引后疼痛加劇者，停用牽引改用手法推拿整復(fù)關(guān)節(jié)位置，針灸、磁熱療法等配合藥物治療。

2 腰椎牽引后心血管、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)

2.1 臨床癥狀 心率加快、血壓升高、胸悶不適、氣短氣促、甚至呼吸困難。

2.2 原因分析 （1）機(jī)械壓迫：胸廓和骨盆固定帶對(duì)胸腹腔的壓迫，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸腔內(nèi)壓力升高，肺部順應(yīng)性降低而致缺氧狀態(tài)；同時(shí)心臟受到擠壓，外周阻力加大，回心血量減少，導(dǎo)致代償性呼吸、血氧飽和度下降、心率和血壓上升；（2）神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)興奮及胸腹腔內(nèi)臟器官有效灌注不足，兒茶酚胺、腎素—血管緊張素分泌增加致心率增快、血壓升高。在牽引過(guò)程中病人的心率、血壓變化與牽引拉力成正比[7]，并隨時(shí)間增加而上升，但可在牽引結(jié)束后30 min左右恢復(fù)正常[8]，高血壓患者比非高血壓患者的變化更明顯9；而血氧飽和度則隨之下降，老年人和肥胖病人較其他病人更容易出現(xiàn)[10]。

2.3 預(yù)防及治療 血壓、心率及血氧飽和度指標(biāo)的變化對(duì)老年及伴其他疾病特別是心腦血管疾病的患者是一危險(xiǎn)因素，因此牽引前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)有相關(guān)疾病患者監(jiān)測(cè)血壓、心率是有必要的，而情緒緊張及固定帶的松緊度與這三個(gè)指標(biāo)的變化有直接關(guān)系，因此首次治療前充分明確的健康宣教；治療過(guò)程中加強(qiáng)巡視、指導(dǎo)，消除患者焦慮緊張情緒；松緊度的調(diào)節(jié)與牽引力度的適當(dāng)可降低影響。對(duì)牽引過(guò)程中出現(xiàn)上述不適癥狀的患者應(yīng)停止?fàn)恳?，靜臥休息，測(cè)心率、血壓，對(duì)癥予吸氧、降壓等處理，有條件的同時(shí)監(jiān)測(cè)氧分壓、血氧飽和度。

3 腰椎牽引后神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

3.1 臨床癥狀 腰椎牽引后感覺(jué)一側(cè)臀部刺痛或酸痛，可有下肢牽涉痛，但不過(guò)膝，彎腰明顯受限，在髂嵴最高點(diǎn)內(nèi)側(cè)2～3 cm處壓痛明顯，局部或可觸及條索狀硬結(jié)，經(jīng)進(jìn)一步檢查明確為臀上皮神經(jīng)損傷。

3.2 原因分析 （1）臀上皮神經(jīng)來(lái)自T11－L3神經(jīng)后支的外側(cè)支，后外側(cè)支出椎間孔后經(jīng)橫突背面斜向下，被較薄的纖維束固定于橫突上，并進(jìn)入骶棘肌，出肌后部分神經(jīng)分支相互吻合走行于皮下淺筋膜，在跨過(guò)髂嵴后分別穿過(guò)骨性纖維管進(jìn)入臀部。骨性纖維管體表投影在髂后上棘外側(cè)髂嵴上緣分別3.9 cm、4.9 cm、5.7 cm[11]，有保護(hù)神經(jīng)免遭受壓的作用，同時(shí)其受壓變形，縮窄則壓迫神經(jīng)。（2）腰椎牽引的腰部牽引帶上下兩條扎帶分別捆扎于髂嵴上下方，如果髂嵴上方的捆扎帶緊貼髂嵴捆扎，當(dāng)牽引力量逐漸加大時(shí)，一方面可直接擠壓或牽拉損傷臀上皮神經(jīng)，另一方面可擠壓骨性纖維管使穿行其中的臀上皮神經(jīng)受損；另外，不平衡或猛力的牽引也可使已被骨纖維管固定的臀上皮神經(jīng)受牽拉損傷。

3.3 預(yù)防及治療 預(yù)防臀上皮神經(jīng)受損主要是注意牽引帶上扎帶的位置，應(yīng)置于距離髂嵴三指以上，使?fàn)恳龓е胁繉?duì)著髂嵴，并在牽引帶與皮膚之間墊上海綿墊，使用適當(dāng)力度捆扎。同時(shí)牽引前讓病人去除皮帶、鑰匙等硬物，鋪平腰臀部衣物，防止硬物擠壓局部。如出現(xiàn)損傷，可予局部熱療、磁療、短波治療，或于入臀點(diǎn)及壓痛點(diǎn)行局部封閉治療。

4 腰椎牽引后消化系統(tǒng)不良反應(yīng)

4.1 臨床癥狀 牽引結(jié)束后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹部脹滿(mǎn)、便秘甚至腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐或不吐。查腹軟，無(wú)腹膜刺激征，叩診鼓音。

4.2 原因分析 （1）精神過(guò)度緊張，致植物神經(jīng)功能紊亂；（2）脊神經(jīng)根受刺激，通過(guò)交通支與傳入交感神經(jīng)干，致使腹腔神經(jīng)叢功能紊亂，出現(xiàn)胃腸痙攣、腸脹氣；（3）牽引致后腹膜受到牽拉，交感神經(jīng)纖維受刺激而興奮，致使胃腸蠕動(dòng)減慢。

4.3 預(yù)防及治療 腹脹、腹痛較輕的患者可予腹部熱敷、輕手法順時(shí)針按揉腹部，臥床活動(dòng)下肢等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，口服木香順氣丸、四磨湯等，一般在肛門(mén)排氣后癥狀可緩解；癥狀較重者可予足三里穴位注射、清潔灌腸、口服安定及止痛藥物。

5 腰椎牽引后泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)

5.1 臨床癥狀 腰椎牽引后出現(xiàn)排尿不暢或排尿困難，多出現(xiàn)于快速牽引后。

5.2 原因分析 腰椎快速牽引后需絕對(duì)臥床8 h，期間患者因擔(dān)心排尿體位改變致腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)而害怕排尿，且不習(xí)慣床上使用便盆排尿，以至于膀胱過(guò)度充盈，膀胱內(nèi)壓與膀胱逼尿肌及括約肌功能失調(diào)而自行排尿失敗。

5.3 預(yù)防及治療 治療前詳細(xì)健康宣教，消除患者羞恥、焦慮情緒，多次反復(fù)床上排尿練習(xí)，促進(jìn)病人積極配合，治療前排空膀胱并適當(dāng)限制液體攝入可降低尿潴留發(fā)生率。如出現(xiàn)尿潴留，可使用下腹部熱敷、按摩、反射性排尿、50℃～52℃溫水沖洗會(huì)陰部及肛門(mén)12、針刺等促進(jìn)排尿，無(wú)效的可以使用間歇無(wú)菌清潔導(dǎo)尿。

6 腰椎牽引后下肢血管不良反應(yīng)

6.1 臨床癥狀 一般于牽引后第二天出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛。查體可見(jiàn)皮膚彈性高，皮溫增高，于股靜脈部有壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，查B超可示：髂總靜脈、髂外靜脈、股淺靜脈、股深靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎。

6.2 原因分析 牽引致下肢靜脈血栓見(jiàn)于快速、大重量牽引法，緩慢牽引時(shí)少見(jiàn)。快速牽引可能造成下肢靜脈血管壁的損傷，凝血因子在修復(fù)損傷時(shí)形成小的凝血塊，如果在血流情況較快的情況下會(huì)很快溶解，但快速牽引后要求絕對(duì)臥床8 h，這時(shí)小的凝血塊就可能凝聚成大的血塊，形成靜脈栓塞。

6.3 預(yù)防及治療 快速牽引作用量及相關(guān)危險(xiǎn)因素都增大，更應(yīng)鑒別其禁忌癥，掌握好牽引力度，治療后的絕對(duì)臥床時(shí)間內(nèi)囑病人適當(dāng)活動(dòng)下肢，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛的患者可查B超或血管彩超，明確診斷后予抗炎、溶栓治療。

7 誤診誤治導(dǎo)致不良反應(yīng)

7.1 臨床癥狀 部分以腰腿痛就醫(yī)的患者，在接受牽引治療后，治療無(wú)效或原有癥狀加重。

7.2 原因分析 出現(xiàn)腰腿痛癥狀的疾病多種多樣，影像學(xué)檢查也存在假陽(yáng)性，如僅憑腰臀下肢癥狀或影像學(xué)檢查就診斷并予以牽引治療，易出現(xiàn)誤診誤治，導(dǎo)致治療無(wú)效或癥狀加重。報(bào)道較多的誤診疾病有臀上皮神經(jīng)卡壓癥[13]、梨狀肌綜合癥、第三腰椎橫突綜合癥、骶髂關(guān)節(jié)半脫位、棘上韌帶損傷、腰背部筋膜炎、跗管綜合癥等。

7.3 預(yù)防及治療 明確診斷是正確有效治療的前提。摒棄腰腿痛多是腰椎間盤(pán)突出癥的固有觀念，詳細(xì)了解病史及查體，結(jié)合但不完全依賴(lài)影像學(xué)檢查，作出符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的合理判斷是預(yù)防的主要措施。出現(xiàn)治療無(wú)效或加重的情況時(shí)，及時(shí)追溯病情及診斷，調(diào)整治療方案。

腰椎牽引有其適應(yīng)證及禁忌證，應(yīng)嚴(yán)格遵循；在行腰椎牽引前須向患者解釋好可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并消除患者顧慮，緩解緊張情緒；正確指導(dǎo)臥床休息方式、適當(dāng)活動(dòng)的方法及起床的方法；盡量避免餐后、空腹或門(mén)診患者到院后立即牽引，予適當(dāng)休息；根據(jù)病人病史、病情、形體、性別、年齡等選擇不同的牽引方式及牽引力度，這些措施都能起到預(yù)防不良反應(yīng)的作用。牽引后出現(xiàn)不良反應(yīng)者應(yīng)立即停止?fàn)恳?，于牽引床上休息，查清原因后予?duì)癥處理。如果腰椎間盤(pán)突出癥患者合并脊髓型頸椎病，行腰椎牽引時(shí)會(huì)致椎管由壓升高，出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀加重，要停止?fàn)恳委煛?/p>

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