退行性腰椎滑脫治療的循證醫(yī)學(xué)進展

李家速，陳守劍，肖紅興，曹建平

（解放軍73117部隊衛(wèi)生隊，福建 閩清 350800）

退行性腰椎滑脫（Degenerative Lumbar Spondylolisthesis，DLS） 是由于退行性變導(dǎo)致的一個椎體與其相鄰的下一個椎體相對向前滑移，并由此而引起的一系列臨床癥狀和病理過程。以腰椎活動節(jié)段的長期節(jié)間不穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)突退變和半脫位、Facet聯(lián)合角較大、神經(jīng)源性間歇性跛行，進而可導(dǎo)致椎管和椎間孔狹窄，伴/不伴腰背痛、腿痛為主要癥狀和臨床表現(xiàn)[1]。按滑脫程度可分為Ⅰ-Ⅳ度。目前關(guān)于DLS的治療還存在諸多爭議，包括手術(shù)還是非手術(shù)保守處理，腰椎融合還是非融合，以及開放還是微創(chuàng)術(shù)式等。本文結(jié)合近幾年關(guān)于退行性腰椎滑脫治療的循證醫(yī)學(xué)研究進展，就上述幾個問題進行簡要綜述。

1 手術(shù)還是非手術(shù)

DLS是否需要手術(shù)目前分歧較大，標(biāo)準(zhǔn)不一。Weinstein等[2]設(shè)計的隨機隊列和觀察隊列臨床試驗來比較標(biāo)準(zhǔn)減壓性椎板切除術(shù)（有或沒有融合）和一般的非外科處理治療DLS，發(fā)現(xiàn)DLS合并椎管狹窄的外科手術(shù)治療較非外科處理可顯著改善患者術(shù)后2年疼痛和功能評價指標(biāo)。研究采用SF-36評分來評價軀體疼痛和功能情況，修正過的ODI評分作為功能障礙指數(shù)，前者得分越高癥狀越不嚴重，后者則正相反。非手術(shù)措施包括非類固醇類抗炎藥物（NSAIDs、塞來昔布、阿片樣物質(zhì)等）、硬膜外類固醇注射（ESI）、康復(fù)理療（牽引、推拿、固定式腳踏車等有氧訓(xùn)練）以及減輕體重、處理骨質(zhì)疏松、聯(lián)合治療等。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組SF-36得分顯著高于非手術(shù)組，ODI得分顯著低于非手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩個隊列間的差異沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義[2]?？梢娛中g(shù)在緩解癥狀、改善功能及2年滿意率方面具有優(yōu)勢。但該研究的局限在于隊列并未完全遵循隨機治療原則，具有一定程度的選擇偏倚，而且干預(yù)措施多樣，標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一。研究認為，非外科措施日?？祻?fù)訓(xùn)練重在改善脊椎節(jié)段性不穩(wěn)定，抗炎鎮(zhèn)痛藥物重在減輕滑脫引起椎管狹窄的神經(jīng)癥狀，多種保守方法可根據(jù)病情變化序列或聯(lián)合應(yīng)用[1]。因此，并不能對DLS的手術(shù)還是非手術(shù)治療得出直接結(jié)論，長期療效尚不明確，還需要更加嚴謹完善的臨床試驗來證實。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，隨機隊列非手術(shù)處理組中4年隨訪54%患者接受了外科手術(shù)，觀察隊列非手術(shù)處理組為33%，而兩隊列研究手術(shù)組的最終接受率分別是66%和97%[3]。兩隊列研究間無顯著統(tǒng)計學(xué)意義，但癥狀性腰椎管狹窄手術(shù)組和非手術(shù)組之間有著顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)可相當(dāng)大程度上緩解癥狀、改善功能[4]。另一項RCT認為，手術(shù)可顯著改善ODI、SF-36評分，術(shù)前術(shù)后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，大部分退行性腰椎管狹窄患者可從減壓手術(shù)中獲益，但術(shù)前長期出現(xiàn)癥狀和伴發(fā)病患者術(shù)后效果稍差[5]，而術(shù)后潛在并發(fā)癥如偶然性硬脊膜切開等并不顯著影響DLS患者手術(shù)效果[6]。可見，當(dāng)DLS合并癥狀性椎管狹窄，引起持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或進行性神經(jīng)源性跛行、腰背痛、腿痛，出現(xiàn)膀胱腸管癥狀等合并情況，嚴重影響患者生活質(zhì)量時應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，但具體手術(shù)指征目前并未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2 融合還是非融合

DLS導(dǎo)致的腰椎節(jié)段各種形式的不穩(wěn)定性，必然需要采取相應(yīng)的穩(wěn)定措施。而目前關(guān)于采取何種最佳措施來穩(wěn)定退變的腰椎節(jié)段還存在較大爭議，尤其是選擇融合還是非融合手術(shù)方法。

2.1 融合手術(shù) Kornblum等[7]前瞻性研究單個節(jié)段脊椎滑脫合并癥狀性椎管狹窄，采用后路減壓并兩側(cè)后外側(cè)自體骨移植關(guān)節(jié)融合術(shù)，平均隨訪92個月。其中，86%患者關(guān)節(jié)融合穩(wěn)定，而56%患者出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，兩組后遺腰背及下肢疼痛評分差異顯著，穩(wěn)定融合組能較好完成癥狀嚴重性及軀體功能情況的問卷，長期療效較確切。研究利用插入旋轉(zhuǎn)（insert-and-rotate）式后路腰椎間融合術(shù)（PLIF）預(yù)防減壓后的腰椎不穩(wěn)定，平均隨訪21.2月，發(fā)現(xiàn)PLIF顯著降低視覺模擬疼痛VAS評分、下腰痛效果LBOS評分，患者滿意度高達91%，術(shù)前滑脫程度大幅減小，局部脊柱前凸角度增加，并發(fā)癥少，可恢復(fù)脊柱前后平衡，變形矯正效果確切[8]。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，非器械輔助PLF術(shù)后骨連接組（union，74%）5年及其后隨訪手術(shù)效果較骨不連接（nonunion，26%）統(tǒng)計學(xué)差異顯著，可見融合狀態(tài)及伴發(fā)病可影響手術(shù)的遠期效果[9]。另一方面，一項針對1或2個腰椎節(jié)段退行性變的RCT研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)融合在失血量、輸血需要、住院時間、并發(fā)癥、臨床效果、融合率及對鄰近椎間盤影響方面與雙側(cè)融合無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但單側(cè)后外側(cè)融合成本低、節(jié)約時間，減少插入螺釘?shù)臐撛谖ｋU[10]。另一項回顧性研究認為，PLIF單側(cè)單個cage融合恢復(fù)了椎間盤及椎間孔的高度和腰椎體的穩(wěn)定性，其臨床成功率及融合率與雙側(cè)兩個cage融合效果相當(dāng)，但需要額外的骨移植[11]。Burkus等5年隨訪前路腰椎間融合術(shù)（ALIF）聯(lián)合椎間融合cage及重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（rhBMP-2），可獲得和維持椎體穩(wěn)定融合，改善臨床效果，減輕術(shù)后疼痛[12]。微創(chuàng)單側(cè)椎體融合術(shù)可顯著持久改善低度（I/II度）LDS臨床效果，復(fù)位并維持滑脫的腰椎，改善節(jié)段性脊柱前凸和椎間盤高度，穩(wěn)定融合率高，再手術(shù)率低，風(fēng)險及并發(fā)癥少，安全可重復(fù)[13]?？傊?，無論基線癥狀如何，無論哪種手術(shù)方法，融合較單獨減壓具有顯著滿意臨床效果，輔助器械的應(yīng)用可顯著增加獲得穩(wěn)定融合的可能性。

2.2 非融合系統(tǒng) 一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，脊柱動態(tài)內(nèi)固定Dynesys系統(tǒng)可顯著降低腰背痛、腿痛VAS及ODI等評分，侵襲性小，理論上長期對鄰近節(jié)段變性作用弱，不失為一種安全有效的穩(wěn)定早期退變腰椎節(jié)段的非融合方法[14]。前瞻性研究認為，Dynesys可顯著改善2年隨訪VAS評分和步行距離，4年隨訪效果良好，影像學(xué)顯示腰椎前移沒有進展，運動節(jié)段保持穩(wěn)定狀態(tài)。雖47%患者有少許鄰近節(jié)段的退變，但95%患者愿意再次接受Dynesys治療[15]。Dy nesys不必骨移植，消除了融合手術(shù)骨移植部位發(fā)病率，但不同程度加速鄰近運動節(jié)段的退變依舊是個問題。腰椎減壓及后路動態(tài)經(jīng)椎弓根穩(wěn)定系統(tǒng)可獲得滿意臨床效果，有代替融合手術(shù)治療DLS 趨勢[16]。

3 開放還是微創(chuàng)

微創(chuàng)是現(xiàn)代手術(shù)的一種趨勢。研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（TLIF）利用管狀撐開器經(jīng)肌肉插入擴張暴露手術(shù)部位，單側(cè)切除Facet聯(lián)合角，術(shù)后可顯著降低VAS疼痛和ODI失能評分，影像學(xué)融合率為89%，并發(fā)癥率、失血量、手術(shù)時間、臨床效果等與開放手術(shù)PLIF和ALIF相當(dāng)，且避開減少了前、后路入徑對腰椎管的損傷及典型并發(fā)癥[17]，手術(shù)方法切實可行，較傳統(tǒng)開放手術(shù)有潛在優(yōu)點。最佳指征包括脊椎滑脫、退行性椎間盤病變伴疼痛、不穩(wěn)定性腰椎管狹窄及腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病等。一項meta分析認為，開放TLIF與微創(chuàng)TLIF平均融合率都較高，分別為90.9%和94.8%，并發(fā)癥率分別12.6%和7.5%，統(tǒng)計學(xué)差異并不顯著[18]。RCT研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)椎弓根螺釘固定和一個cage TLIF在平均手術(shù)時間和預(yù)計失血量方面顯著低于雙側(cè)椎弓根螺釘和兩個cage TLIF，間歇性跛行改善及腰背痛JOA評分無顯著組間統(tǒng)計學(xué)差異，并沒有顯著改善術(shù)后腰背痛、下肢疼痛和麻木的VAS評分，融合率分別為87.5%和95.7%，因此單側(cè)臨床療效有限[19]。

一項關(guān)于經(jīng)顯微內(nèi)窺鏡椎板切除減壓術(shù)（MEDL）的 RCT認為，MEDL可改善低度LDS引起的腰椎管狹窄的ODI和JOA評分，安全有效創(chuàng)傷小[20]。但由于研究缺少對照，隨訪時間短，納入指征窄等問題，MEDL的長期癥狀緩解、術(shù)后不穩(wěn)定性及再狹窄再手術(shù)率等臨床效果還有待進一步研究。

4 小結(jié)

綜上所述，目前DLS的治療選擇靈活多樣，各種方法均有各自的優(yōu)缺點和適應(yīng)證，也存在著一些尚待解決的問題，需要更嚴謹更完善的臨床證據(jù)來支持。目前，多種康復(fù)理療手段、非融合固定系統(tǒng)及微創(chuàng)術(shù)式已經(jīng)應(yīng)用于臨床，大部分獲得了與開放融合術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，但由于缺乏中長期的對照研究，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，尚不能完全確定它們與開放融合術(shù)比較的結(jié)果如何，而且非融合固定系統(tǒng)需要終身提供固定作用，它們是否會隨著時間的推移而出現(xiàn)固定強度減弱、螺釘松動甚至疲勞折斷等情況還不清楚，需要進一步的循證醫(yī)學(xué)研究。隨著DLS循證醫(yī)學(xué)RCT證據(jù)的研究進展及新固定裝置、微創(chuàng)技術(shù)設(shè)備的研發(fā)，相信在不久的將來，DLS的治療將會達到一個嶄新的階段。

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